新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作探析

劉思維

【摘要】當(dāng)前，醫(yī)保作為我國人民廣泛關(guān)注的話題，在我國醫(yī)療體制不斷改革的背景下，我國政府已經(jīng)將工作重點轉(zhuǎn)向為醫(yī)療保障體系的建立，所以醫(yī)保逐漸成為了群眾就醫(yī)的保障。但是在我國醫(yī)保政策實際的宣傳、推行和應(yīng)用中仍然存在著一些問題。為了有效解決這些問題，醫(yī)院應(yīng)該在此過程中充分發(fā)揮自己的職能，建立健全的醫(yī)保管理體系，明確當(dāng)前的形勢，積極地轉(zhuǎn)變工作態(tài)度，加強與醫(yī)保管理部門的溝通，加強對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，從而提升工作人員的綜合素質(zhì)，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有效進行。

【關(guān)鍵詞】新形勢下;醫(yī)保管理;群眾就醫(yī);管理體系

【中圖分類號】R197.322 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.143

1 醫(yī)院醫(yī)保管理工作的定位

現(xiàn)階段，在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)最重要組成部分的就是醫(yī)保管理部門。它不僅是我國政府在全國范圍內(nèi)對全民進行健康管理的負責(zé)人，而且也是我國醫(yī)療機構(gòu)為民眾進行相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的委托人，同時還能夠代替患者直接購買相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)保管理部門應(yīng)該在日常的運營服務(wù)過程中，正確地定位、認識自己在新形勢下所具有的功能，從而更好地配合醫(yī)院的發(fā)展[1]。

1.1守護人民群眾健康的機構(gòu)

由于人們的醫(yī)保是由醫(yī)院直接管理的，所以醫(yī)院不僅僅承擔(dān)著保障患者身體心理健康的作用，而且還具有維護患者合理醫(yī)療權(quán)益的作用。為了規(guī)范醫(yī)院對醫(yī)保的管理工作，我國制定的相應(yīng)的醫(yī)保政策，該政策制定的目的就是為了保障患者健康權(quán)益不受侵害，為患者提供更加舒適、廉價的醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)院內(nèi)部其他規(guī)章制度的建立也應(yīng)該以此為依據(jù)，從而保證醫(yī)院醫(yī)保能夠成為患者接受服務(wù)的主要陣地，醫(yī)院相關(guān)工作人員能夠積極地展開相應(yīng)的服務(wù)工作[2]。

1.2醫(yī)保政策的宣傳部門

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深化改革，目前大多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)患問題、醫(yī)療矛盾等等也逐漸凸顯出來。為了能夠在新形勢下高效地解決這樣問題，相關(guān)工作人員在進行基層衛(wèi)生政策的推行時，應(yīng)該注重關(guān)注政策的執(zhí)行與成果展現(xiàn)之間的差距，然后采取相應(yīng)的措施盡量減少兩者之間的差距。醫(yī)院醫(yī)保作為管理患者醫(yī)保信息的主要力量，具有較大的責(zé)任和職責(zé)，不僅需要為患者提供良好的治療環(huán)境，而且還需要充分地發(fā)揮政府的宣傳職能[3]。

1.3醫(yī)院利益的維護者

當(dāng)前，大多數(shù)醫(yī)院采用的醫(yī)療政策是頂層設(shè)計方式，這種醫(yī)療政策是將醫(yī)院的管理權(quán)力其中在一起，讓醫(yī)院在日常的醫(yī)保管理過程中能夠受到醫(yī)保政策的制約，，完成醫(yī)院的全方位管理以及管理的層層遞進，從而有效地降低醫(yī)療服務(wù)疏漏的情況出現(xiàn)。同時醫(yī)院還應(yīng)該在充分掌握當(dāng)前運營現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，找出醫(yī)保政策中存在的缺陷，從而更加科學(xué)地進行患者醫(yī)保的管理。另外，醫(yī)院還應(yīng)該保證群眾與醫(yī)院的利益能夠同時滿足，從而減低患者與醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生相應(yīng)的矛盾沖突[4]。

1.4各方利益的協(xié)調(diào)機構(gòu)

為了提升醫(yī)院醫(yī)保管理的工作效率，醫(yī)院應(yīng)該加強與保險公司和政府機構(gòu)之間的聯(lián)系，在多方機構(gòu)共同參與醫(yī)保的管理過程中，醫(yī)院占據(jù)主要的責(zé)任，所以醫(yī)院在實際運營過程中應(yīng)該保證群眾的利益不受侵犯，建立良好的上下級組織關(guān)系，承擔(dān)醫(yī)保各項問題的協(xié)調(diào)者，醫(yī)療糾紛地調(diào)節(jié)者以及醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的記錄核對者[5]。

2 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，我國大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)針對醫(yī)保管理工作的展開制定了相應(yīng)的計劃，但是在計劃實際的實施過程中卻沒有取得預(yù)期的成效。其一，由于醫(yī)院醫(yī)保管理工作需要大量的人力資源，但是當(dāng)前醫(yī)院中專門進行醫(yī)保管理工作的人員較少，無法滿足日常管理的工作。而且隨著社會結(jié)構(gòu)和社會形態(tài)的進一步發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作也需要進行及時地創(chuàng)新優(yōu)化，所以相關(guān)工作人員在進行醫(yī)院各項政策的宣傳工作、醫(yī)保費用的審核和結(jié)算工作時難以達到預(yù)期的目標。其二，醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療保險制度也在不斷地優(yōu)化，這在一定程度上阻礙了醫(yī)保管理工作的實施。而且當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員的專業(yè)素質(zhì)參差不齊，不僅對醫(yī)院各項政策的了解不到位，而且專業(yè)技能還有待提升[6]。其三，大多數(shù)醫(yī)院并不注重對醫(yī)保政策的宣傳工作。有的醫(yī)院工作人員在沒有全面了解政府頒布的醫(yī)保政策時就將其宣傳給參保人，更有甚者還會將已經(jīng)不再投入使用的醫(yī)保政策宣傳給參保人。其四，與醫(yī)院相關(guān)的工作人員并不具備專業(yè)的知識，也沒有接受相應(yīng)的醫(yī)保政策教育訓(xùn)練，最終導(dǎo)致不能給參保人提供完善的政策信息。其五，醫(yī)保政策具有相應(yīng)的龐雜性，所以在實際的宣傳過程中難以進行準確地落實，最終使參保人只能根據(jù)醫(yī)生的話來進行醫(yī)療保險的選擇。其六，在新形勢背景下，雖然我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平在不斷地提升，但是實際的生活中一些醫(yī)院為了提升自身的經(jīng)濟效益，開始規(guī)范醫(yī)院各個科室的收入標準，并將醫(yī)生的收入情況與患者的醫(yī)療收費情況相結(jié)合，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源不合理利用的情況[7]。

3 構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保的新型管理體系

3.1組建保險部門

由于醫(yī)院醫(yī)保管理工作會涉及需要內(nèi)容，具有一定的聯(lián)系性，所以醫(yī)院在實際的醫(yī)保管理過程中應(yīng)該建立一個相對獨立的保險部門，而被調(diào)入醫(yī)院保險部門的工作人員則需要具有較強的專業(yè)能力和綜合素養(yǎng)，所以醫(yī)院可以安排住院部門和藥劑科室的工作人員進入醫(yī)院保險部門完成相應(yīng)的醫(yī)保管理工作。為了保證醫(yī)院保險部門的工作效率，該部門的工作人員需要獨立完成以下四項工作。第一，需要相關(guān)工作人員準確核對患者的報銷金額。第二，按季度對醫(yī)保費用進行清算，包括上交的和未上交的，然后與參保人交流是否進行第二年的交費。第三，不能徇私舞弊，必須嚴格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度來進行患者的報銷。第四，為了方便相關(guān)工作人員在后期進行醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的核對，保險部門的工作人員應(yīng)該按月將醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)院管理系統(tǒng)中[8]。

3.2健全規(guī)章制度

為了能夠保證患者、醫(yī)院和各個機構(gòu)之間的合法權(quán)益不被侵犯，醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度能夠落到實處，醫(yī)護人員不特殊對待患者，醫(yī)院就應(yīng)該建立健全相應(yīng)的規(guī)章制度，尤其是與醫(yī)保相關(guān)的規(guī)章制度。而健全與醫(yī)保相關(guān)的規(guī)章制度有以下幾個方面，首先醫(yī)院應(yīng)該明確醫(yī)保的辦理流程和報銷的范圍，確保參保人是自愿購買保險的。其次，醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范醫(yī)保的報銷流程，無論是大病小病都需要按照相應(yīng)的章程辦事，任何人都不能搞特殊化。最后，醫(yī)院相應(yīng)的監(jiān)管部門需要加強對醫(yī)保流程的監(jiān)管，相關(guān)工作人員需要定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行核對，各個科室之間應(yīng)該相互監(jiān)督，從而確保醫(yī)院頒布的各項制度都能夠落到實處，所有的工作人員都不會徇私舞弊、以權(quán)謀私[9]。

3.3內(nèi)部協(xié)調(diào)管理

由于醫(yī)院的醫(yī)保管理工作需要各個科室之間協(xié)同進行，因此，各科室之間需要定期召開相應(yīng)的會議，傳達我國政府頒布的最新醫(yī)保政策，增強工作人員對我國醫(yī)保政策的理解，強化各個科室之間工作人員的醫(yī)保管理意識，從而使工作人員能夠在日常的工作中也能夠自覺地遵守相應(yīng)的規(guī)章制度。同時，醫(yī)院還應(yīng)該配備相應(yīng)的信息化管理系統(tǒng)，增強各科室之間的交流溝通，使各個科室患者的醫(yī)保管理數(shù)據(jù)都能夠?qū)崿F(xiàn)同步記錄，從而降低醫(yī)保信息錯漏的情況，給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[10]。

3.4積極宣傳與溝通

醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)該明確自己主要的工作職責(zé)就是宣傳相應(yīng)的醫(yī)保政策。如果我國的醫(yī)保政策發(fā)生了變更，那么就應(yīng)該及時更新醫(yī)院內(nèi)的信息管理系統(tǒng)，然后對外張貼相應(yīng)的告示，對患者展開相應(yīng)的解釋，從而有效地提升醫(yī)院醫(yī)保管理部門的工作效率。醫(yī)患之間良好的溝通是醫(yī)院長期發(fā)展的第一步，但是由于醫(yī)院需要溝通的患者非常多，所以在與患者溝通時相關(guān)的工作人員可以將溝通的重點放在為其爭取最大利益上。在于政府機構(gòu)進行交流時，可以對當(dāng)前的醫(yī)保政策提出相應(yīng)的意見，而與保險機構(gòu)溝通時，將溝通的重點放在增加患者的醫(yī)療報銷力度上。而這種通過宣傳和溝通相結(jié)合的工作方式，最終的受益者就會是醫(yī)院患者，如果醫(yī)院能夠在此過程中，按照相應(yīng)的規(guī)章制度進行醫(yī)保政策的宣傳和管理，那么也能夠在一定程度上提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

4 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展措施

4.1明確當(dāng)前形勢，積極轉(zhuǎn)變工作理念

隨著我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的全面建成，使每個參保人都不再害怕沒錢治病。在新形勢下，醫(yī)院為了能夠提升自己在市場內(nèi)的競爭力，需要在技術(shù)創(chuàng)新、設(shè)備應(yīng)用和業(yè)務(wù)成果等方面進行宣傳，從而擴大自己在社會上的影響力。同時還要堅持以病人為本的工作理念，加強工作人員的創(chuàng)新意識和抗風(fēng)險能力，從而為醫(yī)院患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。另外，醫(yī)院在此過程中為了能夠充分地利用現(xiàn)有的技術(shù)和設(shè)備吸引更多的患者，就必須利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)來規(guī)范患者的就醫(yī)流程，降低患者的掛號時間，提升工作人員的工作效率和質(zhì)量。而醫(yī)院醫(yī)保管理人員需要在此過程中增強對醫(yī)保政策的宣傳，加強與醫(yī)院衛(wèi)生行政部門，醫(yī)療機構(gòu)以及企業(yè)的聯(lián)系，從而形成穩(wěn)定的良好關(guān)系。除此之外，醫(yī)保管理人員還應(yīng)該加強與各個縣級醫(yī)院之間的聯(lián)系，為其提供技術(shù)上的支持，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而促進醫(yī)院的發(fā)展。

4.2醫(yī)院要加強與醫(yī)保管理部門的溝通

由于我國政府為參保人提供的醫(yī)療保險服務(wù)，需要在特定的醫(yī)院進行治療才能夠報銷，所以醫(yī)院在此過程中應(yīng)該加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的交流溝通，了解每個患者報銷情況的動態(tài)，然后在根據(jù)醫(yī)保信息管理的真實情況，采取相應(yīng)的措施進行調(diào)整。如果醫(yī)院在日常的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理過程中出現(xiàn)了一定的爭議性問題，那么需要在得到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的支持后，才能夠按照相應(yīng)的醫(yī)保政策進行執(zhí)行，從而維護雙方的合法利益。而醫(yī)院在協(xié)助患者簽訂相應(yīng)的醫(yī)保協(xié)議后，應(yīng)該向患者解釋協(xié)議的內(nèi)容，然后再根據(jù)醫(yī)院各科室收取的真實費用來制定醫(yī)院內(nèi)的業(yè)績考核。而醫(yī)保協(xié)議政策的推行，不僅能夠有效的落實相應(yīng)的政策，而且還能夠有效地降低醫(yī)院醫(yī)生濫用職權(quán)的問題。

4.3加強醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)

為了促進醫(yī)院的長期發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)該加強對醫(yī)護人員的教育培訓(xùn)。醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員不僅需要向醫(yī)院的院長匯報新出臺的醫(yī)保政策，而且還需要組織醫(yī)院全體領(lǐng)導(dǎo)層對醫(yī)保政策展開相應(yīng)的解讀，從而使醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層都能夠全面地了解我國頒布的醫(yī)保政策，使醫(yī)院的醫(yī)保政策能夠落到實處。另外，醫(yī)院還應(yīng)該讓專業(yè)的工作人員對新員工進行醫(yī)保政策的培訓(xùn)，從而使其能夠快速的理解醫(yī)保政策的內(nèi)容。

當(dāng)然，醫(yī)院還應(yīng)該定期組織醫(yī)院醫(yī)保部門的工作人員參與相應(yīng)的醫(yī)保政策的講座，并在講座結(jié)束后展開相應(yīng)的考核，將考核的成績與工作人員的績效相結(jié)合，從而促進醫(yī)護人員能夠更加積極主動地參與到醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)。

5 結(jié)束語

隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革，我們加強了對醫(yī)保的關(guān)注，醫(yī)保與人們的日常生活是緊密聯(lián)系的，而醫(yī)院作為醫(yī)保工作的前沿陣地，應(yīng)該在日常的工作中加強對醫(yī)保管理工作的重視。為了能夠提升醫(yī)保工作的管理質(zhì)量，應(yīng)該建立獨立的醫(yī)保管理部門，然后增強各個科室之間聯(lián)系，不斷提升醫(yī)院全體工作人員提供的工作效率和工作質(zhì)量，從而確保醫(yī)院的醫(yī)保管理體制能夠穩(wěn)步的運行，而國家頒布的醫(yī)保政策能夠真正落到實處。

參考文獻：

[1]史芳，符多多，樊尚尚.醫(yī)改新形勢下醫(yī)保管理人員職業(yè)化道路探索[J].管理觀察，2019：184-185.

[2]黃玉秀，梁宇鑫.新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作創(chuàng)新研究[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2017：138-139.

[3]朱寧.新形勢下創(chuàng)新醫(yī)保管理制度對醫(yī)院發(fā)展的作用[J].《科技經(jīng)濟導(dǎo)刊》，2018：184-184.

[4]楊晉梅，許軍 ，甘培艷 .新醫(yī)改形勢下?？漆t(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2018

[5]楊菲 ，于明霞 ，楊林楠 ，李濤 .新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的問題及對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2017

[6]楊晉梅;許軍;甘培艷;.新醫(yī)改形勢下?？漆t(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2018：69-72.

[7]王輝，張紅偉，徐桂梅.新形勢下醫(yī)療保險患者的護理管理[J].《中國組織工程研究》，2014：193-193.

[8]何媛媛，何玲玲.淺談新形勢下加強醫(yī)院醫(yī)保管理的實踐與體會[J].經(jīng)營管理者，2016：163.

[9]楊菲，于明霞，楊林楠，李濤.新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的問題及對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017：139+141.

[10]趙霞，尹東生.新形勢下醫(yī)保定點管理與付費方式改革探討[J].資治文摘，2015：89.