醫(yī)學生康養(yǎng)服務見習課程整合改革實踐研究

攀枝花學院醫(yī)學院 徐萬宇 辜小琴

當前我國面臨人口老齡化的嚴峻形勢，推進醫(yī)養(yǎng)結合是我國衛(wèi)生系統(tǒng)的重要任務。醫(yī)養(yǎng)結合對于醫(yī)學專業(yè)人才的需求是真正的剛需。目前我國各醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的主體是五年制臨床醫(yī)學本科，學生在校學習的課程以基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學為主，由于學分學時的限制，醫(yī)養(yǎng)結合相關課程的理論和實踐課時數(shù)都較少?；谏鲜銮闆r，充分利用學生課余時間開展第二課堂醫(yī)學實踐活動，將課堂延伸到社會實踐中，對于培養(yǎng)學生醫(yī)養(yǎng)結合的理論知識和技能具有重要的現(xiàn)實意義。我校臨床醫(yī)學專業(yè)學生在教師的指導下，利用業(yè)余時間，前往各養(yǎng)老機構、社區(qū)醫(yī)院、康復醫(yī)院開展志愿者服務活動，在活動中學習康養(yǎng)服務的知識與技能，將活動轉化為臨床醫(yī)學課程見習。在活動過程中，教師和學生互相配合，將課程整合的理念和學習方法應用到見習中，取得了一定效果，總結如下。

一、醫(yī)學生康養(yǎng)服務見習的必要性

我國養(yǎng)老健康服務與國外相比仍存在較大差距，尚處于初級階段，還有許多問題亟待解決。如國內養(yǎng)老機構大多數(shù)僅能給予老人吃飽睡好的“保姆式”照料，社區(qū)養(yǎng)老服務內容較為單一，從業(yè)人員缺乏醫(yī)學專業(yè)知識與技能，以生活照料為主，對老年人的心理、護理、康復問題難以全面解決等。但同時社會的養(yǎng)老需求卻在不斷增加，供需矛盾突出。醫(yī)學高校培養(yǎng)人才的目的在于滿足社會需要，醫(yī)學生利用課余時間參與養(yǎng)老健康服務，一方面，滿足部分養(yǎng)老服務對于醫(yī)學專業(yè)知識與技能的客觀需要；另一方面，在養(yǎng)老健康服務中開展臨床見習，也可以彌補現(xiàn)在臨床見習學時數(shù)不足，學生不能接觸到足夠多的老年疾患這一教學問題。我校臨床醫(yī)學專業(yè)學生從2017 年在各社區(qū)養(yǎng)老機構和康復醫(yī)院開展養(yǎng)老健康服務，同時學習臨床課程的理論知識，開展技能訓練。實踐表明，確實對于臨床教學起到了很好的補充作用。

二、康養(yǎng)服務見習中的課程整合

（一）課程整合的意義

康養(yǎng)服務見習對于臨床醫(yī)學專業(yè)學生，也就是臨床見習的一個重要組成部分，是基礎向臨床、理論向實踐過渡并進行有效結合的橋梁，承擔著培養(yǎng)學生臨床思維能力和工作實踐能力，檢驗教學質量的重要功能。如何利用新的教學手段和資源，提高康養(yǎng)服務見習的教學效果和質量，也是康復醫(yī)學與老年醫(yī)學臨床教學的研究重點。實行以器官系統(tǒng)整合代替以學科為中心的課程見習模式，即把傳統(tǒng)教學模式中公共基礎類、專業(yè)基礎類和專業(yè)課三類課程整合為一個大的系統(tǒng)，能顯著增強學生的臨床技能操作能力和臨床思維能力，尤其是課程整合的見習教學模式特別注重基礎與臨床的交叉滲透于銜接，也有利于啟發(fā)臨床醫(yī)學生自我學習。

醫(yī)學生康養(yǎng)服務中開展見習活動，不是單純學習一門課程，學生要面對的是一個個老年疾患，碰到的問題包括了內科學、外科學、老年醫(yī)學、康復醫(yī)學、社區(qū)衛(wèi)生管理以及心理學等多學科交叉問題。在這種情況下，傳統(tǒng)的分科學習非常不適用，必須將這些課程的知識體系加以整合，在實踐前和實踐中傳授給學生，才能滿足需要，也才能取得教學效果。

（二）見習整合改革的準備

帶教老師要在學生見習前，前往養(yǎng)老機構或者社區(qū)醫(yī)院、康復醫(yī)院，選取合適的病人，病人的情況應該具有代表性，患有多種慢性病或老年病，存在心理學或者倫理學的一些問題，并且病人愿意配合學生的學習活動。合適的病人是康養(yǎng)服務見習成功的必備條件，帶教老師可以帶領見習小組的組長和自己一同前往醫(yī)療機構，尋找病人，要耐心細致地做好病人的思想工作，解除病人的后顧之憂。為了讓病人配合教學，可以讓學生組成幫扶小組，承諾照料病人一段時間。根據(jù)我們的經驗，絕大多數(shù)老年病人因為生活孤獨，渴望與學生交流，選取合適的病人是可以完成的。

教師在見習前還需要確定康養(yǎng)服務見習所要達成的目標，目標要符合臨床醫(yī)學培養(yǎng)方案的總體要求，也能體現(xiàn)康養(yǎng)醫(yī)療服務所需要的崗位勝任力。我們研究認為康養(yǎng)見習要求學生需要達成的目標，包括態(tài)度、知識和技能三個維度，具體內容詳見下表。

康養(yǎng)服務見習目標體系

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教師還要編寫見習教案，見習教案可以仿照PBL 教案編寫原則，以問題為導向，一個問題接著一個問題，由淺入深，層層推進。教案要分為教師教案和學生教案兩種，教師教案要有對各個問題的參考性答案，學生教案則簡明扼要，主要介紹患者情況，提出問題，列出學生解決問題所需要掌握的知識點與技能。這些知識和技能要能對于學生完成康養(yǎng)服務見習目標具有支撐作用。尤其要注意的是，問題不能僅僅局限于一門課程，要整合復雜的臨床問題，問題要涵蓋臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、老年病學、心理學、倫理學等多學科，要側重于訓練學生在見習活動中解決實際問題的能力，而不是機械地復習理論知識。

參加見習的學生也要做好準備，根據(jù)教師提出的要求，復習以往學過的臨床理論，對于需要在見習中使用的理論知識要有清楚的認識，要能綜合運用學過的各種醫(yī)學專業(yè)知識，集體討論，解決問題，這對學生的綜合素質要求較高，學生要在見習前做好預習準備?！耙詫W生為中心”和“以病人為中心”是當前醫(yī)學教育改革主要模式，在康養(yǎng)服務見習中，我們主要以病人為基礎，引導學生進行研究型學習，主要采用的也是案例教學法和任務驅動教學法。因此在見習課前大約一周左右，教師要將見習的學生教案發(fā)給學生，讓學生知曉見習病人的大體情況，留下問題，學生首先查找資料做好準備。

（三）見習整合改革的實施

見習開始時，帶教老師要介紹病人與學生互相認識，然后由病人陳述自己的情況，帶教老師要在合適的時候拋出問題，由學生互相討論，商討解決辦法。如果病人對于問題已經比較熟悉，最好由病人自己向學生提出問題，對于學生的回答，要由病人來評判是否滿意，教師可以做具有啟發(fā)性的總結性發(fā)言。見習過程中要有必要的實踐活動，健康檢查、心理疏導、康復訓練，甚至是簡單的陪伴，對于病人都是一種安慰，對于學生也是職業(yè)精神的鍛煉。

在見習中，學生面對真實病例，在特定的情境中體驗、分析、決策、操作，體驗理論課教學中所學過的臨床各門課程的病變，同時完成教師預設的問題。在見習過程中，教師也可以根據(jù)情況，提出新的問題，由學生解答，也要完成教師規(guī)定的技能操作。整個見習過程實際上是一個以問題為導向的學習過程，見習中教師不會過多干涉學生的行為，但會做好形成性評價的記錄，在見習結束前予以點評。

見習過程中，教師對學生學習成效的評價非常重要，要準確記錄見習過程中學生的表現(xiàn)，準確發(fā)現(xiàn)學生對于各學科的專業(yè)知識與技能的缺陷。為了達到這一目的，形成性評價的記錄表一定要精心設計，教師可以采用多種評價方案，科學設置形成性評價表，其中應該包括教師對學生的評價、學生互評與學生自評，評價之后要及時反饋。通過科學合理的評價與反饋，促進教學目標的達成。評價形成后教師要通過多種途徑及時反饋給學生，要學生明晰自己的不足，從而在下次見習中加以改進。

三、結果與討論

醫(yī)學模式的改變，促進了醫(yī)學教育的改革與創(chuàng)新。當前我國臨床醫(yī)學專業(yè)認證所倡導的醫(yī)學教育的改革，注重基礎與臨床的綜合性，強調學生早臨床、多臨床、反復臨床，以器官系統(tǒng)整合代替以學科為中心的課程模式，重點是增強學生的臨床技能操作能力和臨床思維能力，善于啟發(fā)醫(yī)學生自我學習。以器官系統(tǒng)整合為主線的教學模式改革是改革的趨勢也是改革的熱點，涉及教學方式變革的方方面面，從學生到教師，還有很多地方需要教學工作者去挖掘研究。目前的臨床見習階段，見習一般穿插在每一個教學周，每次2 學時左右，見習時間較少，能夠觀察到的臨床病例會相對減少，既不能滿足臨床教學需要，更不能滿足當前人口老齡化對于醫(yī)養(yǎng)結合的教育需要。

我們的教學改革，是利用第二課堂到康養(yǎng)醫(yī)療機構見習，采用課程整合的教育理念開展見習教學，對于補充見習教學時間，引導學生自我學習，提高學生臨床技能操作能力，可能更適應現(xiàn)代醫(yī)學模式改革的需要，是課堂教學的一種有益補充。