兒童接種乙肝疫苗HBsAg高陽性率和疫苗接種的相關(guān)性臨床研究

安和兵， 陳 珊， 馬媛媛， 張俊婷， 王書旺， 楊建寶, 楊敬芳*

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科， 河北 張家口 0751002.河北省張家口市宣鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科， 河北 張家口 075100)

目前，慢性乙型肝炎病毒感染所導(dǎo)致的相關(guān)性疾病仍然是我國所面臨的主要健康問題之一，乙肝表面抗原攜帶者在我國人群中的占有率達(dá)9.45%[1]，預(yù)防和控制慢性HBV感染并阻斷其流行最有效的措施和手段是對新生兒進(jìn)行及時(shí)和全程乙肝疫苗接種和對學(xué)齡前兒童進(jìn)行乙肝五項(xiàng)的篩查，我國是乙肝高地方性流行地區(qū),1992年將乙肝疫苗納入兒童預(yù)防接種管理,2002年納入國家免疫規(guī)劃預(yù)防接種程序,新生兒乙肝疫苗接種率接近100%，通過國家研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)分析，乙肝病毒感染率呈逐年下降趨勢[2,3]，隨著乙肝疫苗的普遍接種，以及乙肝檢測儀器靈敏度的提高，在臨床上出現(xiàn)了一些乙肝表面抗原低滴度陽性的患者，給大夫?qū)颊咭腋渭膊〉脑\斷產(chǎn)生了誤區(qū)，是按乙型肝炎進(jìn)行治療還是進(jìn)一步觀察，猶豫不決，如果治療怕產(chǎn)生誤診造成不必要的用藥，如果進(jìn)一步觀察又怕延誤了患者的最佳治療時(shí)間。本課題通過對這些注射了乙肝疫苗后產(chǎn)生乙肝表面抗原低滴度陽性患者的臨床研究，通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)得出科學(xué)的結(jié)論，為大夫?qū)σ腋渭膊〉脑缙谠\斷提供理論依據(jù)。具體如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2016年至2019年兒科病房和免疫門診0～1歲嬰幼兒接種乙肝疫苗2周內(nèi)化學(xué)發(fā)光微粒子法檢測HBsAg，選取193例HBsAg低滴度高陽性率的血清標(biāo)本作為研究對象進(jìn)行研究，同時(shí)再對這193例陽性0～1歲嬰幼兒半年以后用同樣的檢測方法進(jìn)行HBsAg的復(fù)檢，統(tǒng)計(jì)陽性率，并通過對疫苗濃度的檢測，分析其和HBsAg高陽性率的相關(guān)性是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并分析這種HBsAg高陽性率是否和接種疫苗后產(chǎn)生的免疫效應(yīng)有直接關(guān)系，通過研究能夠?qū)εR床上出現(xiàn)的這種HBsAg高陽性率給出科學(xué)的解釋。

1.2儀器與試劑:HBsAg檢測采用的儀器是雅培i2000SR，檢測方法為化學(xué)發(fā)光微粒子法，試劑是儀器配套進(jìn)口試劑。疫苗是重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)，北京天壇生物制品股份有限公司生產(chǎn)，相關(guān)試劑和疫苗均在有效期內(nèi)使用。

1.3方法:所有研究對象均是早晨空腹抽取靜脈血，離心分離血清進(jìn)行檢測的。選取本院2016年至2019年兒科病房及免疫門診0～1歲接種乙肝疫苗的嬰幼兒，接種后2周內(nèi)用化學(xué)發(fā)光微粒子法檢測HBsAg，檢出HBsAg低滴度陽性的193例血清標(biāo)本進(jìn)行研究，并對這193例0～1歲嬰幼兒半年后同樣檢測方法再復(fù)檢HBsAg，統(tǒng)計(jì)陽性率，并對醫(yī)院常用的不同批次的3支疫苗進(jìn)行不同濃度稀釋后用同樣檢測方法檢測HBsAg，統(tǒng)計(jì)陽性結(jié)果的稀釋倍數(shù)，再通過肌注疫苗后理論推算疫苗在不同階段的嬰幼兒體內(nèi)的濃度，對不同類別檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中HBsAg的檢測標(biāo)準(zhǔn)為定量分析以>0.05IU/mL判定為陽性。所有實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)SOP進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1193例接種乙肝疫苗的嬰幼兒半年以后復(fù)檢結(jié)果:0～1歲193例接種乙肝疫苗的嬰幼兒半年以后同樣方法復(fù)檢HBsAg結(jié)果189例轉(zhuǎn)陰，4例陽性，陽性率2.1%，其中有3例結(jié)果偏高，分別為11.30IU/mL、4.5IU/mL和9.20IU/mL，其中2例母親是HBsAg攜帶者，可能是新生兒分娩的過程中感染了母親的HBV，成為了HBsAg攜帶者，另一例可能為后天感染所致，還有一名復(fù)檢結(jié)果為弱陽性，結(jié)果為0.80IU/mL，可能原因?yàn)閯偢腥净蚋腥净謴?fù)期。通過這些數(shù)據(jù)表明0～1歲嬰幼兒在接種了乙肝疫苗2周內(nèi)有一部分兒童會出現(xiàn)定量低滴度HBsAg陽性的現(xiàn)象，隨著疫苗在體內(nèi)免疫過程的變化，只要不是真正的感染了HBV，HBsAg最終都會轉(zhuǎn)陰的。

2.2乙肝疫苗和注射后HBsAg出現(xiàn)陽性的相關(guān)性分析：取三支不同批號的疫苗，其中2支是先稀釋5倍再進(jìn)行倍比稀釋，1支是先稀釋2倍再進(jìn)行倍比稀釋，用雅培i2000SR進(jìn)行化學(xué)發(fā)光微粒子法定量檢測，檢測結(jié)果見表1。

2.3通過表1分析疫苗稀釋到640倍后檢測到的結(jié)果為<0.05IU/mL，結(jié)果表現(xiàn)為陰性。根據(jù)嬰幼兒不同階段男女平均體重，理論上嬰幼兒的體液約占體重的60%～80%，其中細(xì)胞外液約占體重的20%左右，疫苗肌注到體內(nèi)按在細(xì)胞外液循環(huán)計(jì)算，一般新生兒都是注射劑量為0.5mL(10μg)的乙肝疫苗，按1克細(xì)胞外液約等于1mL計(jì)算，可以大致計(jì)算出0.5mL的疫苗注射到體內(nèi)在細(xì)胞外液中的稀釋倍數(shù)，詳細(xì)結(jié)果見表2。

2.4根據(jù)表1可以看出即使是低體重的新生兒注射了疫苗后，疫苗在體內(nèi)細(xì)胞外液中的稀釋倍數(shù)也在1200倍以上，所以根據(jù)表1和表2推斷出嬰幼兒(無論男、女)接種了標(biāo)準(zhǔn)乙肝疫苗后，HBsAg在體內(nèi)的濃度應(yīng)該低于0.05IU/mL，檢測應(yīng)該表現(xiàn)為陰性，而實(shí)際出現(xiàn)HBsAg低滴度高陽性率，可能原因?yàn)閶胗變鹤⑸淞瞬皇峭耆兓囊呙绾?，產(chǎn)生了免疫應(yīng)答效應(yīng)，導(dǎo)致HBsAg結(jié)果出現(xiàn)一過性低滴度陽性反應(yīng)。

表1 三支乙肝疫苗倍比稀釋定量結(jié)果

表2 嬰兒不同年齡階段平均體重細(xì)胞外液及疫苗體內(nèi)稀釋倍數(shù)

3 討 論

通過對本院2016年至2019年兒科病房及免疫門診0～1歲接種乙肝疫苗的193例HBsAg低滴度陽性的嬰幼兒的臨床研究，半年以后同樣方法復(fù)檢大部分轉(zhuǎn)陰，陽性率只有2.1%，根據(jù)表1和表2的數(shù)據(jù)分析，0～1歲的嬰幼兒，接種了乙肝疫苗檢測HBsAg都應(yīng)該是陰性，而實(shí)際情況接種乙肝疫苗后2周內(nèi)檢測HBsAg陽性率很高，本院統(tǒng)計(jì)接近10%，國內(nèi)有些文章的研究得出HBsAg低滴度陽性率可達(dá)15%[4]。國內(nèi)在近幾年就陸續(xù)發(fā)表文章報(bào)道新生兒接種了乙肝疫苗出現(xiàn)短暫HBsAg低滴度陽性的情況[5～7]。由于過去化學(xué)發(fā)光技術(shù)在臨床實(shí)驗(yàn)室沒有被普及應(yīng)用的時(shí)候，大部分實(shí)驗(yàn)室檢測HBsAg都是采用ELISA法，檢測結(jié)果為定性，檢測靈敏度不高，對一些臨界陽性結(jié)果容易漏檢，一些研究表明化學(xué)發(fā)光定量檢測能提高HBsAg的陽性率，能有效的減少HBsAg弱陽性的假陰性率[8]，為了提高檢測的靈敏度，本課題采用化學(xué)發(fā)光微粒子法定量檢測HBsAg，因?yàn)榛瘜W(xué)發(fā)光微粒子法使用的固相載體是直徑約2μm的順磁顆粒，具有表面積大、吸附效率高的特點(diǎn)，因此固相抗原或抗體的量增加，同時(shí)，增強(qiáng)的發(fā)光試劑可以使發(fā)光時(shí)間延長、強(qiáng)度增加，使檢測靈敏度顯著提高。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，一支0.5mL的疫苗注射到剛出生的男嬰體內(nèi)平均稀釋倍數(shù)為1340倍，女嬰體內(nèi)平均稀釋倍數(shù)為1260倍，隨著年齡增長體重增加，稀釋倍數(shù)相應(yīng)加大，而實(shí)驗(yàn)分別對三支疫苗進(jìn)行倍比稀釋到640倍后化學(xué)發(fā)光微粒子法檢測結(jié)果為陰性，根據(jù)對疫苗稀釋實(shí)驗(yàn)得出嬰幼兒注射乙肝疫苗后幾乎不會出現(xiàn)陽性，而實(shí)際檢測嬰幼兒注射乙肝疫苗2周內(nèi)的血清HBsAg陽性率還很高，達(dá)到了10%左右，這應(yīng)該和一定的免疫機(jī)理有關(guān)?，F(xiàn)在市場上乙肝疫苗多是采用現(xiàn)代生物技術(shù)將乙肝病毒表達(dá)表面抗原的基因進(jìn)行質(zhì)粒構(gòu)建，克隆進(jìn)入釀酒酵母菌或CHO細(xì)胞(中國倉鼠卵巢細(xì)胞)中，通過培養(yǎng)這種重組酵母菌或CHO細(xì)胞來表達(dá)乙肝表面抗原亞單位，形成乙肝表面抗原蛋白，這種蛋白是一種乙肝病毒外衣殼蛋白，并非完整病毒[9]。原則上這種含有完全表面抗原蛋白的乙肝疫苗，是不含有病毒基因組的，被注射到人體，是不具有傳染性的，而新生兒實(shí)際注射了乙肝疫苗后2周內(nèi)仍有接近10%的HBsAg陽性，可能原因?yàn)橐腋尾《颈砻婵乖|(zhì)粒構(gòu)建時(shí)未完全純化，可能存在極少量核心蛋白，因?yàn)榛蚪M是存在于核心蛋白中(HBcAg)，基因組在病毒的組裝和傳染過程中起著重要作用，核心抗原(HBcAg)同時(shí)也有很強(qiáng)的免疫原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生核心抗體(HBcAb)，有研究表明部分HBcAb陽性者，體內(nèi)會存在低滴度HBsAg，通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR法在部分人的血清中會檢測到一定量的乙肝病毒DNA[10]，和本課題研究的結(jié)果比較一致，所以注射了非純化的乙肝疫苗，即使疫苗是滅活的，但在短時(shí)間內(nèi)會存在低水平復(fù)制，導(dǎo)致新生兒注射了乙肝疫苗后2周內(nèi)會出現(xiàn)10%左右的低滴度陽性，同時(shí)HBsAg的免疫原性和免疫反應(yīng)性，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生相應(yīng)的保護(hù)性抗體，即HBsAb，中和掉了HBsAg，使陽性者轉(zhuǎn)陰，同時(shí)HbcAg的免疫原性也會產(chǎn)生相應(yīng)的HBcAb，產(chǎn)生的抗體會逐漸中和掉相應(yīng)的抗原，所以實(shí)際臨床中存在一部分打了疫苗幾個(gè)月以上出現(xiàn)HBsAb和HBcAb同時(shí)陽性者，即所謂的乙肝五項(xiàng)中的二、五陽性者，應(yīng)該就是這種情況引起的。

本課題193例研究對象中，半年后檢測HBsAg189例轉(zhuǎn)陰，有4例仍為陽性，其中3例定量結(jié)果都比較高，2例是由母嬰傳播所致，另2例的HBsAg陽性可能原因?yàn)楹筇旖佑|了乙肝病毒后感染所致，所以接種了乙肝疫苗的嬰幼兒HBsAg出現(xiàn)低滴度陽性和疫苗接種直接相關(guān)，而且接種了乙肝疫苗的嬰幼兒，疫苗在體內(nèi)產(chǎn)生了一定的免疫效應(yīng)，致使某些嬰幼兒體內(nèi)出現(xiàn)一過性HBsAg低滴度陽性。

綜上所述，通過本次研究為臨床對鑒別新生兒是否感染了乙肝病毒提供了一定的理論依據(jù)，提高了大夫的臨床鑒別水平，0～1歲的嬰幼兒在接種了乙肝疫苗2周內(nèi)檢測HBsAg陽性率比較高，陽性標(biāo)本大部分表現(xiàn)為低滴度，所以建議接種了乙肝疫苗以后的新生兒，進(jìn)行HBsAg檢測時(shí)最好在2周以后，這樣HBsAg的陽性率會大大降低。