改良電抽搐治療的麻醉研究進(jìn)展

賈玉萍，蔣江靈，肖文斌，李春波

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，全球精神障礙的終身患病率約為25%[1]。我國(guó)該患病率為17.5%，約1%為重性精神障礙患者，總患病率還呈逐年增加的趨勢(shì)[2]。因此，精神障礙將是21 世紀(jì)影響人類健康的重要疾病之一，而精神障礙患者的治療也愈加重要。

電抽搐治療（electroconvulsive therapy，ECT）是用短暫而適量的電脈沖誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)電活動(dòng)的同步化（類似癲癇大發(fā)作特點(diǎn)），以達(dá)到快速控制精神障礙癥狀的一種治療方法。傳統(tǒng)的ECT 易導(dǎo)致缺氧、骨折、心血管意外等并發(fā)癥，并給患者帶來恐懼、緊張、焦慮等痛苦體驗(yàn)。為解決這些問題，在傳統(tǒng)ECT 基礎(chǔ)上，將麻醉技術(shù)應(yīng)用于ECT，以大幅緩解患者抽搐以及相應(yīng)的不良反應(yīng)和痛苦體驗(yàn)，即改良電抽搐治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）。MECT 是目前廣泛應(yīng)用于精神科臨床的一種物理治療方法，對(duì)多種重性精神障礙都具有顯著的治療效果[3]。MECT 在為精神障礙患者提供舒適、安全治療的同時(shí)，要求麻醉在不影響治療效果的基礎(chǔ)上，使患者快速入睡和蘇醒，并保持其血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。

1 MECT 前的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

MECT 的并發(fā)癥不容忽視，因而MECT 前的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就尤為重要。較為常見并發(fā)癥是輕度口腔損傷[4]。另有一些中老年患者，兼患多種軀體疾病，并長(zhǎng)期口服多種抗精神病藥物，所以更易并發(fā)術(shù)后躁動(dòng)、心血管并發(fā)癥和癲癇持續(xù)狀態(tài)等[5]。因此，在治療前麻醉訪視時(shí)，需仔細(xì)回顧患者的既往病史記錄，詳細(xì)地問診和查體，并認(rèn)真查閱輔助檢查結(jié)果來評(píng)估患者是否可以安全進(jìn)行MECT，以及治療時(shí)是否要采取特殊的保護(hù)措施。

由于MECT 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的影響較為明顯，因此在問診和查體時(shí)應(yīng)對(duì)這3 個(gè)系統(tǒng)的情況給予重點(diǎn)關(guān)注，如是否有不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心力衰竭以及顱內(nèi)血管病變或顱內(nèi)壓增高的先兆[6]。由于電解質(zhì)異?？稍黾覯ECT 后心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，且高鈣血癥可增加琥珀酰膽堿相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此治療前應(yīng)常規(guī)檢查血電解質(zhì)；對(duì)于60 歲以上老人和既往有心臟疾病的患者，除了進(jìn)行常規(guī)心電圖外還應(yīng)檢查24 h 動(dòng)態(tài)心電圖或心臟彩超以幫助確診心臟疾病，從而做好相應(yīng)的術(shù)中應(yīng)對(duì)措施[7]。

2 肌肉松弛藥在MECT 中的應(yīng)用

2.1 去極化肌肉松弛藥的應(yīng)用

意大利醫(yī)生Cerletti 和Bini 于1937 首次實(shí)施了ECT；1941 年美國(guó)醫(yī)生Bennett 引入了肌肉松弛劑南美箭毒；直到1951 年瑞典醫(yī)生Holmberg 開始使用氯化琥珀膽堿，肌肉松弛劑才開始廣泛應(yīng)用于ECT[8]。傳統(tǒng)ECT 因治療過程中出現(xiàn)的強(qiáng)直性肌肉痙攣易出現(xiàn)骨折、肌痛等并發(fā)癥，肌肉松弛劑的引入避免了骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，ECT的電刺激時(shí)間僅為4 ～8 s，而腦電發(fā)作時(shí)間大于25 s 即為一次有效的治療，因此ECT 所需的肌肉松弛劑必須具有起效和代謝均十分快速的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。氯化琥珀膽堿正由于具備該特點(diǎn)，直到目前仍被廣泛應(yīng)用于MECT。氯化琥珀膽堿應(yīng)用于MECT 的常規(guī)劑量為0.50 ～0.75 mg/kg， 但對(duì)于患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且存在骨折高風(fēng)險(xiǎn)及骨折后已實(shí)施內(nèi)固定術(shù)的患者，選擇1.0 ～1.2 mg/kg 的劑量更為安全。氯化琥珀膽堿劑量過大時(shí)，不僅易引起胃內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高，心律失常，高血鉀，惡性高熱等不良反應(yīng)，還會(huì)通過抑制神經(jīng)放電而影響MECT 的效果[9]。

2.2 非去極化肌肉松弛藥的應(yīng)用

去極化肌肉松弛藥氯化琥珀膽堿可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)。近年來有研究將非去極化肌肉松弛藥羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨應(yīng)用于MECT 中，但需在MECT 腦電發(fā)作結(jié)束后繼以肌肉松弛拮抗劑配合使用。

2.2.1 羅庫(kù)溴銨 靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，1 min 后幾乎所有的患者均可獲得合適的氣管插管條件，2 min 后產(chǎn)生的全身肌肉松弛適合各類手術(shù)，但肌肉松弛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20 ～50 min，故在MECT 中不宜單獨(dú)使用，可以聯(lián)合新斯的明或舒更葡糖鈉注射液等肌肉松弛拮抗劑。Hoshi 等[10]的MECT 研究中，一組給予0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨復(fù)合16 mg/kg 舒更葡糖鈉注射液（腦電發(fā)作時(shí)間結(jié)束時(shí)給予舒更葡糖鈉注射液進(jìn)行肌肉松弛拮抗），另一組給予1 mg/kg 氯化琥珀膽堿，發(fā)現(xiàn)0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨組蘇醒時(shí)間明顯較1 mg/kg 氯化琥珀膽堿組更長(zhǎng)，2 組的肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間無差異，提示0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨繼以新型拮抗劑舒更葡糖鈉注射液可以替代氯化琥珀膽堿在MECT 中的應(yīng)用。但該組研究對(duì)象只有5 例，因而結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外Mirzakhani 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，0.36 ～0.60 mg/kg 羅庫(kù)溴銨聯(lián)合新斯的明進(jìn)行MECT 麻醉時(shí)與0.77 ～1.27 mg/kg 氯化琥珀膽堿的治療時(shí)間相近，平均時(shí)間為12 min，使用0.36 ～0.60 mg/kg 羅庫(kù)溴銨同樣需在腦電發(fā)作結(jié)束時(shí)給予0.5 mg/kg 阿托品和1 mg/kg 新斯的明復(fù)合液進(jìn)行肌肉松弛拮抗，因此0.36 ～0.60 mg/kg羅庫(kù)溴銨聯(lián)合新斯的明在MECT 中也是一種安全的選擇。

2.2.2 順式阿曲庫(kù)銨 順式阿曲庫(kù)銨是中效肌肉松弛劑，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小，不良反應(yīng)少，但其起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，用于MECT 的臨床報(bào)道較少。如用于MECT，則需先靜脈推注0.075 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨再注射丙泊酚，才不會(huì)引起意識(shí)消失前的肌肉松弛作用，造成患者恐懼心理，從而導(dǎo)致血壓、心率升高，引起血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。腦電發(fā)作結(jié)束后也需要肌肉松弛拮抗，以免引起自主呼吸恢復(fù)延遲[11]。

總之，中效非去極化肌肉松弛藥應(yīng)用于MECT 時(shí)，腦電發(fā)作結(jié)束時(shí)需配合使用肌肉松弛拮抗劑。使用羅庫(kù)溴銨時(shí)需繼以配合新斯的明或舒更葡糖鈉注射液，關(guān)鍵還要掌握拮抗的時(shí)機(jī)和劑量。而順式阿曲庫(kù)銨肌肉松弛作用消除方式特殊，即通過霍夫曼消除自行降鈉，且目前尚無適合順式阿曲庫(kù)銨的拮抗藥。因此無論使用何種肌肉松弛藥均需保持機(jī)械通氣至肌肉松弛藥作用全部消退，使患者完全恢復(fù)骨骼肌的收縮功能和反射活動(dòng)，在復(fù)蘇期間注意觀察患者生命體征。

3 靜脈麻醉藥在MECT 中的應(yīng)用

3.1 巴比妥類

為了避免術(shù)中知曉和單純使用肌肉松弛藥引起患者焦慮及血壓、心率等循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的波動(dòng)，可將靜脈麻醉藥物應(yīng)用于MECT。最早用于MECT 中的靜脈麻醉藥物為巴比妥類的硫噴妥鈉和美索比妥。

3.1.1 硫噴妥鈉 1955 年Saltgman 使用硫噴妥鈉聯(lián)合琥珀膽堿用于MECT[8]。硫噴妥鈉鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)，易發(fā)生呼吸抑制和喉痙攣，且有較強(qiáng)的抗癲癇作用，因而在臨床麻醉中的應(yīng)用逐漸減少。

3.1.2 美索比妥 1959 年Friedman[12]將美索比妥用于MECT，其推薦使用劑量為0.75 ～1.00 mg/kg。美索比妥抗驚厥作用小，且隨著劑量增加而增強(qiáng)，對(duì)MECT 效果沒有明顯影響，其起效快患者蘇醒時(shí)間短，對(duì)心肌抑制作用較輕，性價(jià)比較高。美索比妥和硫噴妥鈉的麻醉誘導(dǎo)起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間均無差異，但硫噴妥鈉麻醉誘導(dǎo)所致心律失常發(fā)生率高于美索比妥[13]。目前為止，美索比妥仍是西方國(guó)家常用的MECT 麻醉誘導(dǎo)藥物，卻一直未在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用。國(guó)內(nèi)目前只有美索比妥的原料加工生產(chǎn)，沒有成品藥物。隨著新型鎮(zhèn)靜藥物的研發(fā)，非巴比妥類靜脈麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯在臨床的應(yīng)用逐漸增多。

3.2 非巴比妥類

3.2.1 丙泊酚 在20 世紀(jì)80 年代非巴比妥類靜脈麻醉藥物丙泊酚完全替代了硫噴妥鈉，并開始逐漸被接受和推廣，是目前常用的全身靜脈麻醉藥物。該藥不僅起效迅速、作用時(shí)間短，而且患者蘇醒完全，還具有抗嘔吐作用。此外，丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，在一定程度上緩解了MECT 過程中電刺激瞬間引起的血壓、心率的急劇增高，使患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在治療期間保持穩(wěn)定，可避免引起心腦血管的意外。因此對(duì)于有高血壓的患者來說，丙泊酚可能是較優(yōu)的選擇[14]。相對(duì)于硫噴妥鈉，應(yīng)用丙泊酚的患者有更短的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間，且惡心、嘔吐等不良反應(yīng)更為輕微[15]。但值得注意的是，丙泊酚具有一定的抗驚厥作用，劑量越大，抗驚厥作用越強(qiáng)，腦電發(fā)作閾值越大，腦電發(fā)作時(shí)間越短。而MECT 常用的麻醉誘導(dǎo)劑量為1 ～2 mg/kg，因此MECT使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，需要較常規(guī)提高電量以維持有效的腦電發(fā)作時(shí)間。

3.2.2 依托咪酯 依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)的常規(guī)劑量為0.3 mg/kg，藥物起效時(shí)間和患者蘇醒時(shí)間與丙泊酚接近，但其對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較為輕微，并且因其對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用而容易引起肌陣攣及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。與丙泊酚相比較，應(yīng)用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)可以延長(zhǎng)癲癇發(fā)作時(shí)間并提高腦電發(fā)作的抑制指數(shù)，從而提高有效刺激的概率。另外，由于依托咪酯引起的肌陣攣和對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的干預(yù)較小，治療過程中電刺激的瞬間，會(huì)引起血壓、心率升高，因而可以將依托咪酯和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于MECT 麻醉誘導(dǎo)，使用劑量為依托咪酯0.15 mg/kg 加丙泊酚1.0 mg/kg。聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)可以使治療過程循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定，提高治療的安全性，還可以降低術(shù)后依托咪酯的不良反應(yīng)發(fā)生率，并且不抑制癲癇發(fā)作時(shí)間，保證治療效果。依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)可以安全有效地用于單純丙泊酚麻醉誘導(dǎo)腦癲癇波發(fā)作不全的難治性精神障礙患者的MECT。另外，老年精神障礙者的循環(huán)功能不穩(wěn)定，代償能力降低，應(yīng)激性下降，依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于MECT 麻醉誘導(dǎo)能有效地降低麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)，提高治療的安全性和效果[16-17]。

3.3 氯胺酮

氯胺酮是目前已知唯一有鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥，可抑制中樞痛覺，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響輕微。在麻醉期可導(dǎo)致分離麻醉狀態(tài)及興奮心血管系統(tǒng)，在蘇醒期可引起煩躁不安、幻覺、譫妄等不良反應(yīng)，因而臨床麻醉中已較少使用。氯胺酮本身就可提升單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等）和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）水平，以在實(shí)現(xiàn)抗抑郁作用的同時(shí)增強(qiáng)神經(jīng)元的存活質(zhì)量與正常功能，從而增強(qiáng)MECT 的效果并減輕其對(duì)認(rèn)知功能的損害。事實(shí)上，氯胺酮抗抑郁作用的起效時(shí)間比傳統(tǒng)抗抑郁藥更短，能降低自殺及其他危險(xiǎn)事故的發(fā)生率，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量[18-19]。因此，小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉可能是抑郁癥患者行MECT 比較合適的麻醉選擇。但值得注意的是，由于氯胺酮與MECT 對(duì)交感神經(jīng)的刺激有協(xié)同作用，可引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。而將氯胺酮與丙泊酚用于MECT 中的復(fù)合麻醉，可以降低這一風(fēng)險(xiǎn)，并能減輕蘇醒期的惡心、嘔吐以及意識(shí)障礙[20]。

3.4 鹽酸右美托咪定

鹽酸右美托咪定半衰期僅為6 min，通過高度選擇性地激活腎上腺素α2 受體來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解焦慮和抑制交感神經(jīng)活性。段曉霞等[21]的研究顯示治療前20 min 給予1 μg/kg 的鹽酸右美托咪定，可有效地抑制治療過程中的應(yīng)激反應(yīng)，減少靜脈麻醉藥的用量，降低治療后患者煩躁不安的發(fā)生率，但蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)；而麻醉誘導(dǎo)前20 min 給予0.5 μg/kg 的鹽酸右美托咪定，可在不增加不良反應(yīng)或延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間的基礎(chǔ)上提高癲癇發(fā)作時(shí)間，因此能安全而有效地應(yīng)用于MECT。但值得注意的是，鹽酸右美托咪定因抑制交感神經(jīng)活性從而會(huì)引起術(shù)中及術(shù)后的心率減慢和血壓降低。

4 吸入麻醉藥在MECT 中的應(yīng)用

吸入性麻醉藥是通過吸入肺部來達(dá)到麻醉效果的藥物，通過調(diào)節(jié)氣體吸入的藥物濃度對(duì)吸入麻醉的深度加以控制，主要通過氣體交換以原形從肺泡排出而被消除。目前MECT 中使用的主要吸入性麻醉藥是七氟烷。七氟烷麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)快速，用8%七氟烷麻醉誘導(dǎo)MECT，起效和蘇醒時(shí)間均較美索比妥慢，腦電發(fā)作時(shí)間較使用美索比妥麻醉誘導(dǎo)縮短25%～30%[13]。而Rasmussen 等[22]發(fā)現(xiàn)用濃度為6%～8%的七氟烷麻醉誘導(dǎo)時(shí)腦癲癇波發(fā)作時(shí)間較使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)長(zhǎng)。因而七氟烷麻醉誘導(dǎo)MECT 可用于建立靜脈通道困難的患者，但要注意防止廢氣泄露污染環(huán)境。

5 鎮(zhèn)痛藥在MECT 中的應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地抑制和緩解各種疼痛，可減輕疼痛所致的恐懼、緊張情緒。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼聯(lián)合用于MECT的麻醉誘導(dǎo)，可以延長(zhǎng)癲癇發(fā)作時(shí)間并可以較好地抑制電刺激導(dǎo)致的循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)。隨著MECT 次數(shù)的增加，腦癲癇波的抽搐閾值會(huì)逐漸增高，癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短；為了延長(zhǎng)癲癇發(fā)作時(shí)間，提高治療效果，則需提高治療電量，增加刺激強(qiáng)度，或者減少鎮(zhèn)靜藥的劑量。因而有研究[23]將超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼或阿芬太尼聯(lián)合用于麻醉誘導(dǎo)，能將癲癇發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，但可能增加治療后惡心、嘔吐和意識(shí)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。將瑞芬太尼的劑量控制在0.3 μg/kg 可以較好地控制術(shù)后的呼吸抑制以及應(yīng)激反應(yīng)。但上述不良反應(yīng)還與年齡、全身情況等個(gè)體差異有關(guān)，因而到目前為止阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合用于MECT 的最佳劑量仍在探索中。

6 小結(jié)

MECT 是精神科療效顯著的一項(xiàng)物理治療方法，常用于抑郁癥及精神分裂癥治療。MECT 前使用的麻醉藥物涉及肌肉松弛藥、靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥物等，聯(lián)合配伍用藥可以達(dá)到治療所需，又可減少不良 反應(yīng)。

靜脈麻醉藥和肌肉松弛藥的引入和應(yīng)用，減輕了MECT 前患者的緊張焦慮、恐懼心理，又大大減少了治療后骨折的發(fā)生率，在保證治療安全的基礎(chǔ)上，可提高治療效果。復(fù)合麻醉雖可消除患者的緊張焦慮情緒，但均不夠理想。在麻醉誘導(dǎo)藥物的選擇上，丙泊酚和依托咪酯聯(lián)合用藥可抑制電刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，不影響治療效果和治療后的蘇醒時(shí)間，但是仍有一定比例的煩躁不安、惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生。氯胺酮和丙泊酚的復(fù)合麻醉誘導(dǎo)可引起血液動(dòng)力學(xué)改變；右美托咪定和吸入麻醉雖不影響治療效果，但起效和蘇醒時(shí)間均較長(zhǎng)。鎮(zhèn)痛藥物用于MECT麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量目前仍在探討中。因此到目前為止MECT 尚無理想麻醉用藥配伍方案，使得既可以不影響癲癇發(fā)作，保證治療效果，又可以抑制電刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，如何合理地選擇麻醉藥并進(jìn)行合理的配伍，尋求最佳的MECT 麻醉誘導(dǎo)配伍方案需進(jìn)一步探索研究。

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