比熊犬髕骨脫位的診斷及滑車溝置換手術(shù)

王小兵， 嵇辛勤 ， 肖 芳， 廖 政

(貴州大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025)

髕骨又稱膝蓋骨，是大腿股四頭肌下方的1塊骨頭，位于膝關(guān)節(jié)頭側(cè)，股骨遠(yuǎn)端前側(cè)，呈倒三角扁平形。髕骨的外側(cè)粗糙，內(nèi)側(cè)光滑，與股骨遠(yuǎn)端滑車溝相結(jié)合，是膝關(guān)節(jié)的組成部分。犬髕骨脫位是先天或后天因素造成滑車溝變淺，或者在外力作用下導(dǎo)致髕骨脫離滑車溝以外，導(dǎo)致犬出現(xiàn)懸肢、跛行、三條腿走路等臨床癥狀。此病多發(fā)于犬(特別是小型犬)，偶見于大型犬，貓少見。根據(jù)髕骨脫位方向分為內(nèi)方脫位、外方脫位、上方脫位、下方脫位，其中以內(nèi)外方脫位常見。輕度脫位髕骨可復(fù)位到滑車溝內(nèi)；嚴(yán)重脫位不易復(fù)位，造成后肢滑車溝軟骨磨損，引起疼痛、癱瘓等。通常先天性遺傳導(dǎo)致的髕骨脫位只占7.2%，絕大多數(shù)原因是后天性飼養(yǎng)管理不當(dāng)所致。對(duì)于髕骨脫位的治療主要通過臨床檢查確診脫位的等級(jí)，再根據(jù)等級(jí)的不同選擇治療方案。臨床上髕骨脫位主要分為4個(gè)等級(jí)，對(duì)于小型犬1、2級(jí)脫位可通過保守治療，3級(jí)以上脫位則需要手術(shù)治療；對(duì)于大型犬因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)量和身體負(fù)重等原因，在2級(jí)以上脫位就需要手術(shù)治療。選擇治療和手術(shù)方案時(shí)需根據(jù)實(shí)際的病例情況優(yōu)化治療方案，從而提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥?，F(xiàn)將1例比熊犬髕骨內(nèi)方脫位的診斷和治療方法介紹如下，供臨床參考。

1 病例情況

比熊犬，1歲，體重3.5 kg，雄性，2020年3月3日就診。主訴：近2個(gè)月發(fā)現(xiàn)該犬走路異常，總是跳躍或抬起右后肢行走，抱起時(shí)發(fā)出疼痛叫聲，一段時(shí)間后又恢復(fù)正常，反復(fù)發(fā)生，購(gòu)買鈣片和關(guān)節(jié)炎片口服1個(gè)月未見好轉(zhuǎn)，精神、食欲良好。

2 臨床檢查

2.1 臨床癥狀體溫38 ℃，脈搏156次/min，呼吸頻率28次/min；觸診犬右邊后肢有疼痛感，向內(nèi)側(cè)推動(dòng)髕骨時(shí)能迅速脫出滑車溝，且觸診滑車溝略淺；視診犬行走姿勢(shì)有抬高右后肢情況。

2.2 一般檢查

2.2.1 視診根據(jù)視診患犬跛行程度、步態(tài)、畸形程度進(jìn)行評(píng)分，視診評(píng)分值越高表示病情越嚴(yán)重。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 視診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 觸診觸診髕骨異常狀況，屈伸雙肢關(guān)節(jié)觀察各關(guān)節(jié)有無(wú)異常和髕骨移位情況，是否可復(fù)位，分別觀察在伸展和屈曲狀態(tài)下各關(guān)節(jié)的狀況和觸診膝關(guān)節(jié)髕骨在這2種狀態(tài)下的解剖位置是否發(fā)生改變。根據(jù)這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，若十字韌帶檢查結(jié)果為陽(yáng)性則觸診評(píng)分值再加1分，觸診評(píng)分值越高表示病情越嚴(yán)重。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 觸診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)檢查：病犬視診評(píng)分為3分，觸診評(píng)分為3分，十字韌帶檢查為陰性，提示髕骨2級(jí)脫位。

2.3 影像學(xué)檢查用舒泰50鎮(zhèn)靜后進(jìn)行X射線檢查。步驟：(1)一位助手將患犬抱起，使其仰臥坐立于拍攝臺(tái)上，另一位助手雙手向后拉直患犬雙后肢并雙手輕微內(nèi)旋，拍攝犬股骨的正位X光片(見圖1)。(2)將患犬側(cè)臥保定，患肢側(cè)朝下，屈曲患肢關(guān)節(jié)，使患肢踝關(guān)節(jié)處脛骨與根骨盡量呈90°角， 拍攝側(cè)臥位X光片(見圖2)。(3)助手將患犬仰臥保定，一手屈曲后肢，使患犬呈跪姿，拍攝雙后肢膝關(guān)節(jié)X光片(見圖3)，可判斷髕骨的內(nèi)、外脫位情況和雙側(cè)滑車溝的深淺、病變情況以及滑車嵴的形狀。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果提示患犬右后肢髕骨內(nèi)方脫位。

圖1 正位X光片及正面模板尺寸 圖2 側(cè)臥位X光片及側(cè)位面模板尺寸 圖3 跪姿X光片

3 診斷

通過對(duì)患犬的臨床癥狀、臨床檢查結(jié)果，確診為犬髕骨內(nèi)方2級(jí)脫位。

4 治療

根據(jù)該犬的病情及與犬主溝通，決定采取滑車溝置換手術(shù)。

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，對(duì)患犬右后肢剃毛、備皮、消毒。依次用生理鹽水、新潔爾滅、碘伏、75%酒精清洗消毒術(shù)部。常規(guī)手術(shù)器械和骨科專用器械高壓滅菌后備用。對(duì)患肢用置換體模板在正位和側(cè)臥位的X光片上進(jìn)行尺寸測(cè)量。術(shù)者外科手術(shù)常規(guī)洗手并消毒，依次穿戴手術(shù)衣、手術(shù)帽、口罩等。首先進(jìn)行麻醉前給藥，靜脈注射頭孢唑林鈉50 mg/kg；皮下注射美洛昔康0.1 mg/kg，止血敏60 mg/kg，阿托品0.05 mg/kg。15 min后再次靜脈注射丙泊酚4 mg/kg鎮(zhèn)靜，插入氣管插管連接氧氣混合異氟烷麻醉機(jī)。術(shù)中常規(guī)輸液，心電監(jiān)護(hù)。

4.2 手術(shù)過程手術(shù)選擇膝關(guān)節(jié)外側(cè)通路進(jìn)入，手術(shù)切口起于股骨滑車溝近端靠上1～2 cm距離滑車嵴外側(cè)1 cm依次切開皮膚，分離皮下筋膜，找到鵝足腱并切斷，再切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊及髕骨外側(cè)橫向韌帶，完全暴露滑車溝，此時(shí)很方便就能找到附著在股骨外側(cè)的趾長(zhǎng)伸肌腱(見圖4)。用手術(shù)刀片在趾長(zhǎng)伸肌腱上方刻線確定切除位置形成額面，在膝關(guān)節(jié)腔室內(nèi)找到前十字韌帶，選擇合適鋸片從前十字韌帶上方股骨遠(yuǎn)端向近端開始沿著刻線緩慢切除，切除時(shí)用0.9%生理鹽水物理降溫(見圖5)。完全切除滑車溝后用骨銼磨平切除后形成的額面，磨平額面后用測(cè)量假體放在額面合適位置并用刀片刻線做好標(biāo)記 ，同時(shí)檢測(cè)此合適位置的上下位置和左右位置，暫時(shí)閉合膝關(guān)節(jié)腔做屈伸運(yùn)動(dòng)，找到最佳放置位置，在最佳位置上放置基板，將基板安放到平整的滑車溝切除面上，用準(zhǔn)備好的無(wú)菌注射器針頭在3角暫時(shí)固定基板 (見圖6)。固定好基板后用準(zhǔn)備好的轉(zhuǎn)頭配合電轉(zhuǎn)，再配合加壓導(dǎo)轉(zhuǎn)打孔，打孔完成后再用測(cè)深尺測(cè)量轉(zhuǎn)孔長(zhǎng)度，選擇合適皮質(zhì)螺釘，再用配套螺絲刀擰入螺釘(見圖7)。同法依次開孔其他螺釘孔并擰入相應(yīng)長(zhǎng)度的皮質(zhì)螺釘，基板固定好后安裝配套滑車溝假體，再?gòu)?fù)位髕骨并屈曲膝關(guān)節(jié)檢查髕骨是否完全嵌入假體滑車溝內(nèi)并屈曲和伸展膝關(guān)節(jié)，測(cè)試有無(wú)摩擦或卡頓，待髕骨復(fù)位測(cè)試檢查完成無(wú)任何異常后，再次固定滑車溝假體，用紗布?jí)K包裹螺絲刀柄，橫向放在假體上，由上往下或由下往上用氟龍錘輕輕敲擊，使假體植入物穩(wěn)固牢靠。最后確認(rèn)植入完成后用甲硝唑氯化鈉注射液清洗手術(shù)創(chuàng)，依次由內(nèi)向外縫合關(guān)節(jié)囊、肌肉、連接鵝足腱、皮下組織、外部皮膚，直到最后關(guān)閉整個(gè)手術(shù)通路。在縫合的時(shí)候均使用PVD可吸收縫合線，第1層縫合關(guān)節(jié)囊采用連續(xù)縫合(注意力度不能過大)，第2層連續(xù)縫合筋膜，第3層連續(xù)縫合皮下組織，最外層皮膚外做間斷結(jié)節(jié)縫合。手術(shù)全部完成后拍攝患肢正位和側(cè)位X光片(見圖8、圖9)，確認(rèn)手術(shù)完成情況。

圖4 趾長(zhǎng)伸肌腱附著點(diǎn)

圖5 切除滑車溝

圖6 用滅菌注射器針頭固定基板

圖7 擰入基板螺釘

圖8 滑車溝置換后側(cè)臥位X光片

圖9 滑車溝置換后正位X光片

4.3 術(shù)后治療及護(hù)理手術(shù)完成后7 天內(nèi)每天對(duì)患犬做患肢的正位和側(cè)臥位X光檢查，從而獲得患肢在屈曲和伸展?fàn)顟B(tài)下置換假體和螺釘?shù)姆€(wěn)定性。在術(shù)后的48 h內(nèi)主要進(jìn)行疼痛管理，皮下注射美洛昔康0.1 mg/kg，每天1次；皮下注射氟尼辛葡甲胺0.2 mL/kg，每天2次；口服維他昔布2 mg/kg，每天1次，連用7 天。靜脈注射頭孢曲松鈉50 mg/kg，每天2次，連用7天，抗菌消炎。術(shù)后3～7天做恢復(fù)性訓(xùn)練，屈曲和伸展患肢，并用腰腹帶托舉腰部讓犬下地活動(dòng)。術(shù)后14天內(nèi)用紅外線理療儀進(jìn)行理療。術(shù)后30天內(nèi)限制運(yùn)動(dòng)，60天內(nèi)限制劇烈運(yùn)動(dòng)。90天后恢復(fù)良好，行走正常。

5 討論

5.1髕骨滑車溝置換假體是由基板(底座)和滑車假體兩部分組成(見圖10)。基板采用4級(jí)鈦并打孔。板孔可促進(jìn)骨間質(zhì)向孔內(nèi)生長(zhǎng)，使得基板更加牢固，基板表面涂以輝光放電陽(yáng)極氧化膜并摻入磷酸鈣?；嚰袤w則是5級(jí)鈦(Ti6Al4V)制成，其上表面形如滑車溝的解剖形狀，經(jīng)過高度拋光并用無(wú)定形的類金剛石鍍膜(DLC)處理，以降低滑車溝的摩擦系數(shù)和提高耐磨性能。在基板上帶有3個(gè)與滑車溝假體腹側(cè)上的圓柱形支腳相匹配的較大圓形孔和2～4個(gè)螺釘孔，并通過2顆直徑1.5 mm皮質(zhì)骨螺釘(最小尺寸的4種假體)或4個(gè)直徑2.4 mm皮質(zhì)骨螺釘固定。兩部分組合時(shí)，滑車假肢的3個(gè)圓柱形腳與基板的接收孔對(duì)齊，并通過輕敲錘子使其固定，以實(shí)現(xiàn)壓入配合鎖定，在滑車假體和基板之間留有大約 1 mm 的間隙，以確保圓錐形安裝支腳完全接合基板。

圖10 PGR置換假體

5.2犬髕骨脫位的原因有先天性和后天性2種，后天性主要是外因所引起，如：摔傷、猛烈撞擊等機(jī)械性損傷。先天性髕骨脫位多發(fā)于小型犬，后天性多見于大型犬。常見脫位方向有內(nèi)方或外方脫位，內(nèi)方脫位多于外方脫位，小型犬發(fā)病高于大型犬，而上方和下方脫位少見。在犬髕骨脫位的診斷上常因?qū)櫸镝t(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足出現(xiàn)誤診，如：髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常內(nèi)翻、前傾角改變，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻和外翻，脛骨近端內(nèi)翻和外翻，脛骨粗隆異常等問題。另外激素使用過多也會(huì)使滑車溝變淺導(dǎo)致髕骨脫位[1]。

5.3臨床上對(duì)于該病的診斷主要以臨床癥狀結(jié)合觸診、影像學(xué)X射線檢查結(jié)果綜合后進(jìn)行診斷分級(jí)。對(duì)于1、2級(jí)脫位的診斷常因?yàn)獒t(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不同而出現(xiàn)混級(jí)現(xiàn)象。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采用數(shù)字采集影像技術(shù)DR可以拍出非常清晰的影像學(xué)圖片。拍攝正位X光片時(shí)犬身體擺正，后肢拉直與身體縱軸平行，兩后肢輕拉時(shí)略向內(nèi)翻，若脫位即可顯現(xiàn)；側(cè)位X光片(左或右側(cè)臥)后肢自然彎曲，可拍攝出髕骨是否在滑車溝中，也可同時(shí)檢查前后韌帶情況；膝蓋切面X光片采取跪姿拍攝，將頭和胸部避開，可看到髕骨位置和滑車溝。上述犬髕骨脫位的拍片診斷是建立在患犬后肢整個(gè)肢體排列整齊的情況下而得出的診斷結(jié)果，但是當(dāng)股骨和脛骨都排列不整齊的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)診斷上的偏差，所以在拍X光片時(shí)筆者認(rèn)為還需要增加拍攝股骨的正交位X光片、股骨前傾角X光片、脛骨前后位X光片，將所有擺位的X光片綜合起來(lái)判斷，從而得到股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻、外側(cè)扭轉(zhuǎn)，或者脛骨內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)、外側(cè)扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)髕骨內(nèi)方(側(cè))脫位，或者股骨遠(yuǎn)端外翻、內(nèi)側(cè)扭轉(zhuǎn)，或者脛骨外側(cè)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)側(cè)扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)髕骨外方(側(cè))脫位[2～5]。

5.4髕骨滑車溝置換手術(shù)在臨床中運(yùn)用廣泛且有巨大優(yōu)勢(shì)，當(dāng)臨床中遇到如下情況時(shí)可作為治療首先方案，如：滑車嵴外傷性骨折、滑車溝軟骨缺損、嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎、反復(fù)多次的髕骨滑車溝加深手術(shù)、嚴(yán)重滑車溝磨損或炎癥、重癥膝關(guān)節(jié)炎等[4]。另外，當(dāng)股骨或脛骨排列不整齊時(shí)通過在置換的過程中適當(dāng)調(diào)整假體的角度糾正力線可使股四頭肌與髕骨滑車及脛骨結(jié)節(jié)在同軸上，從而達(dá)到治療目的。在操作過程中必須注意：(1)檢查趾長(zhǎng)伸肌腱的位置，從而決定切割掉滑車溝的切割線和切割方向、切除角度，切忌過度切除股骨髁。(2)根據(jù)滑車溝的長(zhǎng)度確定切除距離，切除時(shí)隨時(shí)降溫處理，切忌切除時(shí)摩擦產(chǎn)生高溫使其組織壞死，切除后形狀基本和底座骨板形狀接近。(3)假體安裝時(shí)方向要正確，U形端朝下，使用螺釘固定時(shí)只能用皮質(zhì)螺釘。