基于“發(fā)為精血之余”理論探討重癥斑禿的內(nèi)外合治法

趙攀枚，趙祖云，蒲雪連，梁靜妮，李天浩，黃 鶯*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

斑禿是臨床常見的一種非瘢痕性炎癥性脫發(fā)性疾病，根據(jù)其發(fā)病形式可分為普通型斑禿、多發(fā)性斑禿、匐行性斑禿、全禿、普禿和隔夜白，除普通型外，其余統(tǒng)稱為重癥斑禿[1]。目前斑禿發(fā)病機(jī)制、病因尚不完全清楚，可能與免疫、遺傳、激素、局部炎癥反應(yīng)、神經(jīng)和環(huán)境等有關(guān)。西醫(yī)常用治療方式包括糖皮質(zhì)激素口服、外用、皮損內(nèi)注射，局部免疫療法，光療，口服免疫抑制劑，冷凍療法等[2]。這些方法對(duì)于普通型斑禿療效尚可，但對(duì)于重癥斑禿效果尚不滿意。雖然重癥斑禿發(fā)病率低，且目前出現(xiàn)了酪氨酸激酶抑制劑、腫瘤壞死因子抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑、前列腺素類似物、他汀藥等新的治療藥物[2]，但存在療效不確切、副作用大、復(fù)發(fā)率高、患者接受度不高等問題。中醫(yī)中藥對(duì)于本病的治療歷史悠久，相對(duì)于西醫(yī)免疫抑制劑等治療副作用少、復(fù)發(fā)率低。中醫(yī)中藥對(duì)斑禿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)比較全面，目前斑禿臨床用藥以養(yǎng)血祛風(fēng)、滋補(bǔ)肝腎、通竅活血、益氣活血藥為主，療效雖穩(wěn)固但皮損恢復(fù)周期長，在辨證施治的同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)特色外治法可以縮短病程、修復(fù)皮損、穩(wěn)固療效?！额惤?jīng)》云：“發(fā)為精血之余。”血為陰易虧，筆者在對(duì)重癥斑禿的病機(jī)重新思考后認(rèn)為血不養(yǎng)發(fā)是斑禿的核心病機(jī)，基于“發(fā)為精血之余”理論采用內(nèi)外合治法治療重癥斑禿取得了較為滿意的效果，現(xiàn)探討于下。

1 發(fā)與精血的關(guān)系

《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨”，首先提出了腎精與毛發(fā)的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，張景岳在《類經(jīng)》中提出：“腎者屬水，腎藏精，骨藏髓，精髓同類，故腎合骨，發(fā)為精血之余，精髓充滿，其發(fā)必榮”，更明確地闡釋了頭發(fā)的生機(jī)根源于腎，頭發(fā)的潤養(yǎng)來源于精血。毛發(fā)的榮枯潤澤與精血的充盈虧損息息相關(guān)。正如《諸病源候論》云：“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美，若血?dú)馑ト酰?jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)脫落。”[3]頭發(fā)的榮潤與精血的滋養(yǎng)與否關(guān)系密切，若血?dú)獬渥銊t頭發(fā)茂密色黑而有光澤；若精血不足則頭發(fā)稀疏色黃易于脫落。西醫(yī)方面，近年研究較熱的富血小板血漿中含有參與毛發(fā)生成的生長因子，如血小板源生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等，可促進(jìn)毛乳頭細(xì)胞的分化、增殖、促進(jìn)血管生成，促進(jìn)毛發(fā)生長終期向毛發(fā)生長初期的轉(zhuǎn)化，以維持毛發(fā)的生長期[4]。有研究者[5]將自體富血小板血漿注射于患者頭皮，可促進(jìn)斑禿或脫發(fā)患者毛發(fā)生長，且療效明顯優(yōu)于曲安奈德、米諾地爾。故而無論從中醫(yī)還是西醫(yī)都說明了精血是毛發(fā)生長穩(wěn)固的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 斑禿的病機(jī)探討

斑禿的中醫(yī)病名為“油風(fēng)”“鬼剃頭”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證毛發(fā)干焦，成片脫落，皮紅光亮，癢如蟲行，俗名，鬼剃頭。”[6]指出了該病以頭發(fā)突然發(fā)生斑塊狀脫落為臨床特征。《素問·上古天真論》云：“腎氣盛，齒更發(fā)長……腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，強(qiáng)調(diào)了腎精氣在毛發(fā)生長中的重要性?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落，無病脫發(fā)，亦是血瘀”，提出血瘀是脫發(fā)原因。《外科正宗》云：“油風(fēng)乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行，此皆風(fēng)熱乘虛攻注而然?！盵7]由此可見本病主要是由精血虧虛不能榮養(yǎng)毛孔，風(fēng)熱邪氣趁虛而入，致發(fā)失所養(yǎng)而成，故本虛標(biāo)實(shí)是本病發(fā)病關(guān)鍵。綜合近代醫(yī)家對(duì)斑禿的認(rèn)識(shí)，斑禿的病因?yàn)楦文I不足、氣血兩虛、血虛風(fēng)燥和血瘀[8]。

朱丹溪云：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故陽常有余，陰常不足，氣常有余，血常不足?！本鳛樯顒?dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，不斷被消耗，易損難復(fù)。結(jié)合現(xiàn)代人作息不規(guī)律，恣情縱欲，更是容易損耗陰血，故精血虧虛在本病發(fā)病占主導(dǎo)地位。發(fā)為精血之余，精血同源，腎藏先天之精，肝藏血，精血互化共養(yǎng)毛發(fā)，精血充足則毛發(fā)潤澤。尚需注意腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)水谷精微以化血，滋腎、肝之精血。若脾胃虛則氣血生化乏源，腎精無以繼，肝無血可藏，腎精虧損，則子盜母氣，血不養(yǎng)發(fā)，毛根空虛，毛發(fā)失其養(yǎng)滋之源，故枯槁易脫。而久之不愈的難治性、重癥油風(fēng)，其發(fā)病或有先天肝腎不足，或攝生不慎，夜精不寐，思慮過度等致使精血暗耗之因，同時(shí)在治療用到的活血通絡(luò)、祛風(fēng)散邪的辛燥之品亦會(huì)竭爍陰血，更應(yīng)當(dāng)注重培補(bǔ)精血虧虛。

3 以血養(yǎng)發(fā)的內(nèi)外治法

3.1 內(nèi)治法

針對(duì)此精血虧虛之本治當(dāng)養(yǎng)血填精、補(bǔ)益肝腎、培補(bǔ)根本，本固則發(fā)生，還需注意有形之血不能速生，單一的補(bǔ)血填精之藥只能暫補(bǔ)一時(shí)之虧，不能調(diào)動(dòng)自身生化之源，故在辨證用藥時(shí)應(yīng)勿忘脾胃為后天之本，治當(dāng)生血養(yǎng)精，益氣健脾，選藥之時(shí)注意生血養(yǎng)精之品勿過滋膩。針對(duì)此病機(jī)可選用鐘以澤主任自擬的三黃固本湯[9]為主方加減，藥物組成為黃芪、地黃、黃精、何首烏、當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子、茯苓、女貞子、墨旱蓮。全方以清補(bǔ)肝、脾、腎為主，精血同補(bǔ)，陰陽同調(diào)，補(bǔ)而不壅滯。其中黃芪、地黃、黃精為君藥，其中以黃芪健脾補(bǔ)氣為主，以氣生血，地黃、黃精滋肝腎精血；枸杞子、菟絲子、女貞子、何首烏、墨旱蓮助黃精、生地平補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；茯苓助黃芪健脾益氣，以助脾復(fù)化生之源；當(dāng)歸助女貞子、墨旱蓮以補(bǔ)陰血之虧，辛潤而行使補(bǔ)而不滯。全方既能益氣健脾，補(bǔ)氣以生血，又補(bǔ)益肝腎精血，養(yǎng)血以生發(fā)，切中重癥油風(fēng)精血虧虛之病機(jī)，若辨證為精血虧虛之證，均可化裁使用。伴見頭暈耳鳴、腰膝酸軟等腎精虧損之象者重用熟地、白芍、龜膠等，伴見雙目干澀、失眠多夢等肝血不足之象者加用酸棗仁、五味子、阿膠等，伴見倦怠乏力、便溏等脾虛之象者加入南沙參、茯苓、白術(shù)等，兼有頭皮發(fā)癢、頭屑多等風(fēng)熱外襲之象可加入川芎、矮地茶、薄荷等。

3.2 外治法

在內(nèi)治的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)特色外治療法，一則可使作用力直達(dá)病所，二則可開皮毛腠理引邪外出。中醫(yī)外治油風(fēng)的常用方法包括中藥外用，如中藥煎劑、中藥洗劑、中藥酊劑、中藥粉、中藥軟膏；針灸治療，如梅花針、毫針、七星針、火針、耳針、電針、灸法、穴位注射、穴位刺血等[10]。吳師機(jī)曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，所異者法而?！边x擇適宜病機(jī)的外治法才能和內(nèi)治法達(dá)到相得益彰的功效。中藥外用使藥力從皮膚滲透具有開腠理之效，適合用于兼有表邪的斑禿；梅花針、火針、七星陣、毫針具有開玄府、疏通經(jīng)絡(luò)之效，適用于瘀血阻滯等致使毛發(fā)失養(yǎng)；穴位刺血具有疏通經(jīng)絡(luò)和瀉熱的作用，適用于局部郁熱者。

精血虧虛的毛發(fā)失養(yǎng)者不僅需要玄府的通暢，更需要精血的滋養(yǎng)?？刹扇⒔?jīng)絡(luò)注血療法[11]與局部封閉相聯(lián)合形成的頭皮自血療法，本外治療法基于自體富血小板血漿[4]和經(jīng)絡(luò)注血療法的作用機(jī)制，具有開玄府透邪、滋養(yǎng)毛根、以血生發(fā)的作用。具體操作方法：頭皮嚴(yán)格用碘伏棉簽消毒2遍后，每次采用5 mL一次性空針，從患者自身肘正中靜脈血管抽取5 mL靜脈血，將抽取的靜脈血液充分震蕩以防血液凝固，更換針頭將其注射至患者病變頭皮。沿患者毛孔生長方向平刺進(jìn)針使針體置于皮下，回抽無回血后，一邊緩慢勻速推注血液，一邊緩慢勻速退針，使局部形成一個(gè)勻稱的小皮丘，退針后壓迫止血，每個(gè)皮損內(nèi)注射自體血約0.3 mL，進(jìn)針間距以0.5～1 cm為宜，血液注射完畢后頭皮嚴(yán)格消毒2遍。囑患者勿空腹，操作前后嚴(yán)格消毒。

4 典型案例

患者張某，女，41歲，因頭發(fā)反復(fù)成彌漫性小片狀脫落6月余于2019年3月就診。6+月前患者因長期失眠，出現(xiàn)左顳側(cè)約3 cm×3 cm類圓形頭發(fā)片狀脫落，診斷為斑禿，先后多次予以糖皮質(zhì)激素外用、口服、局部封閉等治療5月余，脫發(fā)未減，頭皮可見多處彌漫性小片狀脫發(fā)，遂至我科求治。癥見：頭發(fā)稀疏，色黑，頭皮可見大量綠豆至硬幣大小圓形、橢圓形脫發(fā)，頭皮油脂不多，可見散在皮屑(見圖1)。耳鳴、納差、失眠、大便稀溏，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)無力。拉發(fā)實(shí)驗(yàn)(+)，頭發(fā)脫落面積約>30%，無眉睫毛、體毛、腋毛、陰毛的脫失，無日光過敏，無反復(fù)口腔潰瘍，無甲凹陷性損害。輔助檢查：甲狀腺激素全套：抗甲狀腺過氧化物酶抗體：120.1 IU/mL、促甲狀腺激素6.35 μIU/mL。甲狀腺彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻改變；橋本氏甲狀腺炎？其余輔助檢查無異常。西醫(yī)診斷：多發(fā)性斑禿，亞臨床甲狀腺功能減退。中醫(yī)診斷：油風(fēng)—精血虧虛，脾虛濕滯證，治法：健脾化濕、生血養(yǎng)精，方藥：四君子湯合三黃固本湯加減，組成為南沙參30 g、生白術(shù)15 g、茯苓20 g、知母10 g、生黃柏10 g、生地黃15 g、制何首烏15 g、紅芪30 g、黃精15 g、酒女貞子10 g、墨旱蓮10 g、浙貝母15 g、廣藿香10 g、佩蘭10 g、炒蒼術(shù)10 g、杏仁10 g、丹參20 g、雞血藤30 g、升麻10 g。5劑。外治法予以頭皮自血療法，每7～10天1次。二診大便溏好轉(zhuǎn)，去蒼術(shù)、藿香、佩蘭，加用黨參30 g、絲瓜絡(luò)10 g、路路通10 g，以加強(qiáng)益氣通絡(luò)之功。三診頭皮自血治療3次，可見脫發(fā)區(qū)域有均勻的細(xì)小毳毛生長，掉發(fā)情況減少，前方減知母、黃柏加入當(dāng)歸10 g、首烏藤15 g加強(qiáng)養(yǎng)血通絡(luò)。后期復(fù)診頭發(fā)生長良好，繼以前方加減加強(qiáng)健脾養(yǎng)血之功。中藥結(jié)合頭皮自血療法治療15次后患者頭發(fā)生長濃密，隨訪半年未見新發(fā)斑禿(見圖2、圖3)。

按：根據(jù)患者病史描述，發(fā)病前患者曾有長期失眠史，病后又久治不效，思慮過度，陰血暗耗，精血虧虛，致使發(fā)失所養(yǎng)，故見脫發(fā)斑禿，而患者久治未見功，憂思傷脾，致使脾失健運(yùn)，水濕不運(yùn)，且又久居蜀濕之地，內(nèi)外濕相合，故見納差、便溏等脾虛濕滯之象。李東垣曰：“夫胃病其脈緩，脾病其脈遲……此陽氣衰落，不能生發(fā)。”脾虛濕滯則無以化生氣血，進(jìn)而加重精血不足，故在生血養(yǎng)精之時(shí)還應(yīng)健脾除濕，恢復(fù)脾運(yùn)，以復(fù)氣血生成之源。二診后患者脾濕化，生血填精的基礎(chǔ)上佐以通絡(luò)，助氣血布散，以達(dá)空竅滋養(yǎng)毛根。有形之血不能速生，復(fù)精血之虧亦非一日之功。三診后患者長出細(xì)小毳毛，因效守方，繼續(xù)加強(qiáng)健脾養(yǎng)血通絡(luò)之力。中醫(yī)外治采用靜脈血局部注射頭皮的方式可以精血直達(dá)病所，滋養(yǎng)頭皮以助毛發(fā)生長。全程內(nèi)外同治，既能使精復(fù)脾健，恢復(fù)生發(fā)之機(jī)，又能使頭發(fā)在局部得到精血滋養(yǎng)，養(yǎng)發(fā)生發(fā)，縮短病程。

5 結(jié)語

重癥斑禿不僅是整體機(jī)能的病變，還有局部毛發(fā)的改變，精血虧虛是重癥斑禿的病理關(guān)鍵，在恢復(fù)精血的同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)動(dòng)脾胃生化氣血的功能，而非一味養(yǎng)血填精、滋補(bǔ)肝腎，同時(shí)慎勿忘了中醫(yī)特色的外治法。吳師機(jī)曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，所異者法爾。”在以血養(yǎng)發(fā)辨證內(nèi)服藥的同時(shí)采用頭皮自血法，可內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼顧，相輔相成，提高療效，縮短病程。

圖1 治療前(2019-02-15)

圖2 頭皮自血治療第10次(2019-05-28)

圖3 頭皮自血療法治療前后頭頂毛發(fā)對(duì)比