同伴教育聯(lián)合激勵護理對服用華法林的老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者的影響及與新型口服抗凝藥安全性的對比研究

封曉榮，張歲龍，葉莎，楊艷，馬憶楠

急性心肌梗死是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血小板活化，使血小板大量黏附聚集，激活機體凝血系統(tǒng)形成血栓，進而使管腔急性閉塞阻斷冠狀動脈內(nèi)血液循環(huán)，導(dǎo)致冠狀動脈血供大幅度減少，最終使心肌發(fā)生急性缺血、壞死，具有病情變化快、病死率高、預(yù)后差的特點［1-2］。心肌梗死患者常出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，其中以心房顫動最為常見，且危險性更高［3］?？鼓委熓侵委熜姆款潉拥年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前臨床上常用的抗凝藥物主要包括傳統(tǒng)藥物——華法林及新型口服抗凝藥（NOAC）——利伐沙班及達比加群酯［4］。華法林價格相對便宜，但用藥期間需要頻繁監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以調(diào)整用藥劑量，且患者依從性較差，因此抗凝效果不佳［5］。而利伐沙班及達比加群酯不需要頻繁監(jiān)測INR，且抗凝效果較佳，但價格較高［6］。有研究表明，給予患者適當(dāng)、有效的護理方法，可以提高患者使用抗凝藥物的依從性，既能提高華法林的抗凝效果，又能體現(xiàn)華法林經(jīng)濟實惠的特點，并減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4，7］。因此本研究分析同伴教育聯(lián)合激勵護理對老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者服用華法林的依從性及INR達標(biāo)率，并與單獨使用華法林、利伐沙班、達比加群酯的出血、栓塞事件發(fā)生風(fēng)險比較，以探討提高老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者服用華法林療效的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有明確的心肌梗死病史［8］；（2）首次確診為非瓣膜性心房顫動［9］；（3）既往未服用抗凝藥；（4）年齡≥60周歲；（5）CHA2DS2-VASc評分≥1分且服藥前HAS-BLED評分≤3分；（6）對本研究所涉及藥物無過敏史；（7）無意識障礙，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）有血小板計數(shù)減少、凝血功能障礙或出血傾向者，或使用其他可影響凝血功能藥物者；（3）有肺栓塞、深靜脈血栓等其他需要抗凝治療的疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心包積液及心包炎等疾病者。所有患者和/或家屬被詳細(xì)告知抗凝治療的必要性及服用華法林、利伐沙班或達比加群酯的效果、不良反應(yīng)、花費及不同藥物的區(qū)別后，40例患者選擇服用利伐沙班（R組），56例患者選擇服用達比加群酯（D組），86例患者選擇服用華法林；隨后采用Excel生成隨機數(shù)字表將服用華法林的患者分為華法林干預(yù)組（W-I組，n=43）及華法林對照組（W-C組，n=43例）。四組患者性別、年齡、文化程度、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 W-C組 W-C組患者接受常規(guī)護理并應(yīng)用低分子肝素鈣（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030428）5 000 U皮下注射，2次/d，3 d后重疊服用華法林鈉片（ORION Marevan，國藥準(zhǔn)字H20110108），初始劑量3 mg/d，3～5 d后停用低分子肝素鈣，期間及后續(xù)每2～3 d復(fù)查INR，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量；當(dāng)INR為2～3時，將此時的劑量作為維持劑量，出院并長期服用；出院后囑患者1周復(fù)查1次，并隨時根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，當(dāng)INR連續(xù)3次為2～3時，改為每月復(fù)查1次。

1.2.2 W-I組 W-I組患者在W-C組患者治療基礎(chǔ)上給予同伴教育聯(lián)合激勵護理。在充分尊重患者自身意愿的前提下，挑選堅持服用華法林、定期監(jiān)測INR且INR控制良好及病情穩(wěn)定者作為同伴教育者。指導(dǎo)同伴教育者學(xué)習(xí)疾病知識及抗凝知識，并進行考核，糾正同伴教育者對疾病及治療錯誤的認(rèn)知。同伴教育具體方法為：（1）每周進行1次面對面交流，由同伴教育者分享治療及服藥經(jīng)驗，并強調(diào)堅持服藥及定期監(jiān)測INR的重要性，以自身為例講解按時服藥及定期監(jiān)測INR的效果，并進行患者間的交流，每例患者可提出在治療過程中遇到的問題，由同伴教育者進行解答，并對患者的錯誤認(rèn)知進行糾正；（2）建立微信群及QQ群，鼓勵所有患者在群內(nèi)積極交流，并隨時提出疑問，由同伴教育者進行解答，定期在群內(nèi)發(fā)布疾病相關(guān)知識及抗凝相關(guān)知識的科普帖子；（3）對不使用微信及QQ或無法面對面交流的患者，采用電話交流方式進行同伴教育。激勵護理具體方法為：（1）邀請同伴教育者共同作為激勵護理實施者，與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，以同理心為基礎(chǔ)，給予患者充分的尊重、理解及關(guān)懷；（2）滿足患者合理的需求，并以進一步的物質(zhì)需求及情感需求為激勵目標(biāo)，督促患者按時服藥及定期監(jiān)測INR；（3）將同伴教育者作為榜樣激勵患者，促使患者遵醫(yī)囑，提高依從性，以達到良好的治療效果；（4）向患者講解華法林抗凝的有效性，并從經(jīng)濟性及治療效果方面講解華法林的優(yōu)點，以提高患者依從性。

1.2.3 R組 R組患者接受常規(guī)護理并服用利伐沙班治療，口服利伐沙班片（Bayer Schering Pharma AG，國藥準(zhǔn)字H20140132），1次/d，20 mg/次。

1.2.4 D組 D組患者接受常規(guī)護理并服用達比加群酯治療，口服達比加群酯膠囊（Boehringer Ingelheim International GmbH，國藥準(zhǔn)字J20171036），2次/d，150 mg/次。

1.3 隨訪 R組及D組患者出院后每月隨訪1次。服用華法林的患者出院后每周隨訪1次，根據(jù)患者INR調(diào)整隨訪頻率，如患者連續(xù)3次INR為2～3，隨后每月隨訪1次。隨訪方式為電話隨訪，如未聯(lián)系到患者，次日再聯(lián)系，如連續(xù)3 d未聯(lián)系到患者，記為無效隨訪并于下次隨訪周期隨訪；如3次隨訪周期均未聯(lián)系到患者，記為失訪，退出研究。如患者死亡或發(fā)生嚴(yán)重栓塞或嚴(yán)重出血事件等需停藥或更改治療方案為隨訪終點事件。隨訪截止時間為患者出院后第6個月末，或發(fā)生終點事件。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察四組患者隨訪情況；（2）比較W-I組與W-C組患者平均隨訪次數(shù)、累計遵醫(yī)囑率及依從性。遵醫(yī)囑包括是否嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)律復(fù)查凝血六項、是否按照出院指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量、是否自行停藥、INR達標(biāo)情況；若隨訪時患者已復(fù)查凝血六項，且按照出院指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量，記為遵醫(yī)囑1次；若隨訪時患者未復(fù)查凝血六項，建議患者復(fù)查，并于下次隨訪時追訪復(fù)查情況，若追訪時患者已復(fù)查且按照出院指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量，記為遵醫(yī)囑1次；若未復(fù)查，或未按照出院指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量，記不遵醫(yī)囑1次。累計遵醫(yī)囑率=累計遵醫(yī)囑次數(shù)/累計有效隨訪次數(shù)×100%。依從性為完全遵醫(yī)囑復(fù)查并調(diào)整藥物劑量、未自行停藥為完全遵醫(yī)囑；累計不遵醫(yī)囑≤3次，為部分遵醫(yī)囑；累計不遵醫(yī)囑＞3次為不遵醫(yī)囑。依從率=完全遵醫(yī)囑例數(shù)+部分遵醫(yī)囑例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）比較W-I組與W-C組患者治療前及隨訪后INR、隨訪后INR達標(biāo)率及INR累計達標(biāo)率。采用Sysmex CA-1500全自動血液凝固分析儀及配套試劑盒檢測治療前及隨訪后INR。隨訪后INR達標(biāo)率=隨訪后INR達標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。INR累計達標(biāo)率=INR累計達標(biāo)次數(shù)/遵醫(yī)囑次數(shù)×100%。（4）比較四組患者出血事件（包括顱內(nèi)出血，消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)出血及皮膚出血等）、栓塞事件（包括缺血性腦卒中、肺栓塞、下肢動脈/深靜脈血栓、心肌梗死等）發(fā)生情況。

表1 四組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among W-I and W-C subgroups，and rivaroxaban and dabigatran groups

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件并進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；患者的依從性與隨訪后INR達標(biāo)率的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 W-I組患者失訪1例，W-C組患者失訪3例，R組患者失訪3例，D組患者失訪4例。

2.2 W-I組與W-C組患者平均隨訪次數(shù)、累計遵醫(yī)囑率及依從性比較 W-C組與W-I組患者平均隨訪次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；W-I組患者依從性優(yōu)于W-C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。W-I組患者累計遵醫(yī)囑率為82.4%（369/448），高于W-C組的72.9%（293/402），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.055，P=0.001）。

表2 W-I組與W-C組患者平均隨訪次數(shù)、依從性比較Table 2 Comparison of the mean follow-up times and compliance prevalence between W-I and W-C groups

2.3 W-I組與W-C組患者治療前及隨訪后INR、隨訪后INR達標(biāo)率及INR累計達標(biāo)率比較 W-C組與W-I組患者治療前INR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；W-I組患者隨訪后INR、隨訪后INR達標(biāo)率高于W-C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。W-I組患者INR累計達標(biāo)率為80.0%（295/369），高于W-C組的73.0%（214/293），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.386，P=0.036）。

表3 W-I組與W-C組患者治療前及隨訪后INR、隨訪后INR達標(biāo)率比較Table 3 Comparison of average pre-treatment and follow-up measurements of INR and rate of attaining the target INR as of the last follow-up in W-I and W-C groups

2.4 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者依從性與隨訪后INR達標(biāo)率呈正相關(guān)（rs=0.674，P＜0.001）。

2.5 四組患者出血事件、栓塞事件發(fā)生率比較 四組患者出血事件、栓塞事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；W-C組患者出血事件發(fā)生率高于W-I組、D組，栓塞事件發(fā)生率高于W-I組、R組、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 四組患者出血事件、栓塞事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of bleeding and thromboembolic events in W-I ， W-C ，rivaroxaban and dabigatran groups

3 討論

心肌梗死后常導(dǎo)致各種心律失常，其中以心房顫動最為常見。有研究報道，心肌梗死后心房顫動發(fā)生率為6%～21%［10］。心肌梗死后患者發(fā)生局部室壁變薄、心室擴張及左心室功能不全，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，進而造成心房及心室重構(gòu)，是心肌梗死并發(fā)心房顫動的根本機制［11-13］。當(dāng)心房顫動發(fā)作時，可形成附壁血栓，又因心排血量不足，致使患者發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險增加［14］，因此，給予患者抗凝治療是心肌梗死并發(fā)心房顫動治療的重點。

華法林屬于香豆素類抗凝藥，通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶阻斷維生素K的利用，減少還原性維生素K水平，同時抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ前體，從而發(fā)揮抗凝效果［15］。華法林安全范圍小，易與食物及藥物發(fā)生相互作用，需要定期復(fù)查、頻繁監(jiān)測INR，根據(jù)INR調(diào)整服藥劑量，因此患者依從性較差，抗凝效果欠佳［16］。但華法林價格低廉，經(jīng)濟性強，使患者承受的負(fù)擔(dān)較小。有研究表明，服用華法林的心房顫動患者，因其依從性差，所以僅有25%的患者達到了有效抗凝的目的［17］。因此，對使用華法林治療的患者應(yīng)采取有效措施以提高其依從性，進而減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高華法林的抗凝效果，減少出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

同伴教育是將同樣疾病狀態(tài)的患者聚集在一起并互相分享信息、觀念、行為及技能的一種教育方式，不僅能夠提高使用華法林患者的依從性，而且可以提高INR達標(biāo)率并提高抗凝效果［7，18］。激勵護理能夠通過激發(fā)患者的主觀能動性而誘導(dǎo)患者行為，進而提高患者治療依從性［19-20］。因此，本研究將激勵護理及同伴教育聯(lián)合應(yīng)用到老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者的華法林抗凝治療中，結(jié)果顯示，W-I組患者依從性優(yōu)于W-C組，累計遵醫(yī)囑率高于W-C組，提示同伴教育聯(lián)合激勵護理可有效提高服用華法林的老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者的依從性。另外，W-I組患者隨訪后INR達標(biāo)率和INR累計達標(biāo)率均高于W-C組，提示同伴教育聯(lián)合激勵護理可有效提高服用華法林的老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者的療效，分析其原因可能是利用患者間的經(jīng)驗交流，提高患者對抗凝相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，使患者更容易接受并提高治療信心；另外，獲得良好治療效果的“同伴”也對其他患者起到了激勵作用，在此基礎(chǔ)上，將護士作為激勵護理實施者的同時，引入“同伴”共同作為實施者，能夠使“同伴”之間相互學(xué)習(xí)、相互監(jiān)督，從而提高依從性。進一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者依從性與隨訪后INR達標(biāo)率呈正相關(guān)，提示通過有效的干預(yù)方法可提高患者的依從性，進而提高老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者服用華法林時的INR達標(biāo)率，與史晴等［7］、王昭昭等［17］研究結(jié)果一致。

臨床上，因為華法林安全范圍小、需監(jiān)測INR，且INR過低可增加患者栓塞事件發(fā)生風(fēng)險，而INR過高可增加患者出血事件發(fā)生風(fēng)險，因此，NOAC被越來越多的使用。其中利伐沙班作為Ⅹa因子抑制劑，可以通過選擇性阻斷Ⅹa因子活性位點，從而發(fā)揮抗凝效果［5］。有研究表明，利伐沙班可改善老年心力衰竭合并心房顫動患者的預(yù)后，且出血事件發(fā)生率較低［21］，同時還具有更好的抗凝、抗栓作用，降低高凝患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險［22］。而達比加群酯作為直接凝血酶抑制劑，可以濃度依賴方式與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合并特異性阻斷凝血酶活性、阻止纖維蛋白原裂解，進而阻斷凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)的最后步驟［23］。有研究表明，達比加群酯預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞的效果與華法林相當(dāng)，而嚴(yán)重出血事件發(fā)生率更低［5，24-26］。由于以上兩種藥物無藥物、食物相互作用，不需頻繁監(jiān)測INR，同時不需調(diào)整藥物劑量及服藥間隔，因此使用較為方便［27-28］，但相對于華法林，NOAC價格昂貴，而國內(nèi)多數(shù)患有心房顫動的患者仍需另外服用多種其他藥物，導(dǎo)致患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大，使其應(yīng)用受到限制。故是否可通過某種干預(yù)方法提高華法林的治療效果，并且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險以保持華法林經(jīng)濟、實惠的特點，具有研究價值；而針對此方面，國內(nèi)外研究報道較少。本研究結(jié)果顯示，W-C組患者出血事件發(fā)生率高于W-I組、D組，栓塞事件發(fā)生率高于W-I組、R組、D組，提示華法林聯(lián)合同伴教育+激勵護理與利伐沙班或達比加群酯的抗凝效果相近，且并不增加出血、栓塞風(fēng)險。分析其原因可能是在華法林治療的基礎(chǔ)上給予同伴教育及激勵護理提高了患者的依從性，使患者能夠定期監(jiān)測INR，從而更加規(guī)范化地用藥，并最終提高了華法林的抗凝效果。

綜上所述，同伴教育聯(lián)合激勵護理可提高華法林治療老年心肌梗死并發(fā)心房顫動患者的INR達標(biāo)率及抗凝效果，且與使用利伐沙班或達比加群酯比較，其未增加出血事件、栓塞事件發(fā)生率，也充分發(fā)揮了華法林經(jīng)濟、實惠的特點，因此值得在臨床上推廣及應(yīng)用。然而本研究中分組的依據(jù)是患者的自主意愿，可能對患者的依從性存在影響；另外本研究中每組的樣本量小，因此下一步需擴大樣本量，設(shè)計完全隨機分組的隊列研究以消除混雜因素，以求進一步深入研究同伴教育聯(lián)合激勵護理對患者的影響。

作者貢獻：封曉榮進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；封曉榮、張歲龍進行研究的實施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；楊艷、馬憶楠進行數(shù)據(jù)收集、整理；葉莎進行統(tǒng)計學(xué)處理；張歲龍、葉莎進行論文的修訂；張歲龍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。