肌炎并發(fā)肺部病變誤診為隱源性機化性肺炎的病例分析及反思

胡建平，吳美娟

本文創(chuàng)新點/不足：

（1）肌炎屬于常見病，但由于臨床癥狀缺乏特異性而嚴重影響診斷效果，故在診斷期間需完善肌電圖、血清肌酶、肌活檢等檢查，且需與多形性紅斑、血管神經性水腫、全身性紅斑狼瘡、丹毒及硬皮病等疾病相鑒別；隱源性機化性肺炎（COP）屬于罕見病，容易被誤診為肺炎、肺結核。但關于肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP的病例極為罕見，故本文對肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP的病例分析具有一定的創(chuàng)新性。（2）在肌炎并發(fā)肺部病變與COP的鑒別診斷期間需綜合考慮臨床癥狀及實驗室檢查、病理檢查、影像學檢查結果以明確疾病的診斷，必要時可達到精準診斷，以避免延誤最佳治療時機。但由于隨訪時間較長，不可排除隨訪期間藥物對病情變化所產生的影響。同時，由于肌炎缺乏診斷標準，故肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP的結論尚有待進一步臨床實踐證實。

肌炎屬于系統(tǒng)性結締組織病變，其病因不明，可能與自身免疫反應異常有一定關系，相關研究證實，其可并發(fā)肺部病變［1］。對于無任何確切病因或合并癥所引起的以肉芽結節(jié)組織在細支氣管管腔、肺泡腔內填充及延伸所導致的病理改變稱為隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），經證實，其患病率極低，為臨床罕見?。?］。故肌炎并發(fā)肺部病變與COP容易被混淆。病理學檢查是診斷COP或肌炎并發(fā)肺部病變的“金標準”，但由于肺組織標本難以采集，其在臨床中的應用受限［3］。理論上，臨床癥狀和影像學檢查對肺部病變的診斷具有重要的提示作用，但上述征象在肌炎并發(fā)肺部病變與COP的鑒別診斷中缺乏特異性，故肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP的概率相對較高［4］。本研究報道1例肌炎并發(fā)肺部病變誤診為COP患者并進行反思，以期為臨床醫(yī)生準確鑒別診斷肌炎和COP提供參考。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者，女，52歲，既往體健，無糖尿病、高血壓、骨質疏松癥、冠心病、慢性支氣管炎、冠心病等既往史，無吸煙史，無粉塵接觸史及特殊化學物質接觸史。在確診前，主要誤診為COP、細菌性肺炎。

1.2 臨床癥狀 2017-05-03由于“咳嗽、咳痰4周”收治于重慶市萬盛經濟技術開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科。4周前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶、發(fā)熱、呼吸困難、乏力、咯血等癥狀。

1.3 體格檢查 體溫36.5 ℃，脈搏98次/min，呼吸頻率20次/min，收縮壓94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓63 mm Hg，神清語利，查體合作。全身淺表淋巴結無腫大?？诖郊t潤，咽部無充血，扁桃體無腫大，氣管居中。雙側胸廓正常，呼吸運動正常，語音震顫正常，叩診呈清音，聽診呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，無干、濕啰音。

1.4 實驗室檢查 入院時完善相關檢查示：血常規(guī)、C反應蛋白、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）處于參考范圍，結核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗、痰抗酸染色、結核抗體、自身抗體、抗中性粒細胞胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、可提取性核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）多肽等檢測均為陰性。

1.5 影像學檢查 （1）2017-06-09行胸部CT示：雙下肺肺炎（見圖1）。（2）2017-06-26復查胸部CT示：左下肺病灶較前增大，右肺病灶無明顯變化，考慮COP（見圖2）。再次復查胸部CT示病灶無明顯變化，遂轉重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，完善高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）檢查示：雙肺下葉右肺中葉實變影及雙肺上葉胸膜下散在小片狀模糊影，考慮炎癥；肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）示：左肺上葉舌段動脈遠端可疑肺栓塞。（3）2017-08-07復查胸部CT示：雙下肺病灶明顯吸收（見圖3）。（4）2017-09-06復查胸部CT示：雙側肺炎病灶較前明顯增多（見圖4）。（5）2018-04-08胸部CT平掃示：雙肺仍可見多發(fā)散在斑點、斑片狀模糊影及纖維索條影（見圖5）。（6）2018-06-04胸部CT示：雙肺散在間質性纖維化伴周圍感染性病變、臨近支氣管牽拉性擴張，以雙肺野邊緣、近膈底區(qū)域為甚（見圖6）。（7）2019-07-23胸部CT示：雙肺散在間質性纖維化伴周圍感染性病變、臨近支氣管牽拉性擴張，以雙肺野邊緣、近膈底區(qū)域為甚；縱隔、頸根部氣腫；雙側胸膜增厚；右側第11肋后段陳舊性骨折（見圖7）。

1.6 診斷 （1）首次入院診斷：亞急性咳嗽原因待查，感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘。（2）首次出院診斷：COP。

1.7 治療

圖3 2017-08-07胸部CT檢查結果Figure 3 2017-08-07 chest CT results

圖1 2017-06-09胸部CT檢查結果Figure 1 2017-06-09 chest CT results

1.7.1 第1次入院治療 2017-05-03第1次入院時給予抗感染、止咳化痰治療7 d，效果欠佳，而后調整治療方案，加用潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司生產）15 mg，2次/d，持續(xù)治療7 d，患者咳嗽、咳痰癥狀稍緩解出院，院外繼續(xù)口服潑尼松治療10 d。

1.7.2 第2次入院治療 2017-06-09再次入院時給予哌拉西林舒巴坦鈉（瑞陽制藥有限公司生產）4.5 g，1次/8 h，持續(xù)治療3 d；甲潑尼龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司）80 mg，2次/d×3 d或1次/d×5 d；布地奈德（AstraZeneca Pty Ltd）2 ml+沙丁氨醇（GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd）2.5 ml，霧化吸入；病情緩解出院，院外繼續(xù)口服潑尼松治療，并減量至停藥。

圖2 2017-06-26胸部CT檢查結果Figure 2 2017-06-26 chest CT results

圖4 2017-09-06胸部CT檢查結果Figure 4 2017-09-06 chest CT results

圖5 2018-04-08胸部CT平掃結果Figure 5 2018-04-08 chest CT results

1.7.3 門診治療 2017-06-26，患者停藥后病情出現反彈，給予左氧氟沙星抗感染、乙酰半胱氨酸化痰及對癥支持治療，加用甲潑尼龍80 mg，2次/d或1次/d，持續(xù)治療3 d。2018-04-08，患者胸部CT示病灶較前吸收減少，病灶吸收不佳，改潑尼松45 mg，口服，其后逐漸減量。2019-07-23，患者出現全身多發(fā)性紅疹，考慮過敏可能，再次加以潑尼松5 mg，口服。

1.8 臨床轉歸 首次出院至末次隨訪時間為30個月，2019-07-23，患者胸部CT示雙肺散在間質性纖維化伴周圍感染性病變，臨近支氣管牽拉性擴張，縱隔、頸根部氣腫；雙側胸膜增厚；右側第11肋后段陳舊性骨折，故確診為肌炎并發(fā)肺部病變。

圖6 2018-06-04胸部CT檢查結果Figure 6 2018-06-04 chest CT results

圖7 2019-07-23胸部CT檢查結果Figure 7 2019-07-23 chest CT results

2 討論

2.1 肌炎并發(fā)肺部病變與COP的臨床及病理特征 相關文獻顯示，細胞介導的免疫反應在肌炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，且病毒、惡性腫瘤等亦可能參與致病過程［5］。流行病學研究顯示，肌炎的男女比例為1∶2，常累及40～60歲的中年人［6］。COP屬于特發(fā)性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP），其病因亦未被完全闡明，是指排除腫瘤、結締組織病或感染等因素所導致的機化性肺炎，約占IIP的4%～12%［7］。流行病學研究表明，COP的男女比例約為1∶1，并容易累及40～60歲的中年人［8］。

2.2 肌炎并發(fā)肺部病變與COP的診斷與鑒別診斷 （1）臨床癥狀：肌炎由于臨床癥狀較為隱匿而診治難度較大，可伴有發(fā)熱、吞咽困難、肺部不適、乏力、皮疹、關節(jié)疼痛和雷諾現象等。COP的臨床癥狀缺乏特異性，早期可出現咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力和氣促等。由于COP的臨床癥狀與亞急性流行性感冒相似，故本文患者住院診斷為COP期間排除了亞急性流行性感冒。而肌炎的臨床癥狀主要包括肌無力、皮疹、關節(jié)痛和眼底改變等，由于本文患者缺乏上述典型癥狀，故入院高度懷疑感染后咳嗽或咳嗽變異性哮喘。同時，根據咳嗽的治療原則采用抗感染、化痰、糖皮質激素等治療后仍未痊愈，且在隨訪期間病情遷延不愈。進一步統(tǒng)計發(fā)現，患者末次隨訪（2019-07-23）時首次出現全身多發(fā)性紅疹、周圍感染性病變及陳舊性骨折等癥狀，故考慮肌炎并發(fā)肺部病變的診斷可能性大。結合相關文獻，在肌炎并發(fā)肺部病變和COP的診斷和鑒別診斷期間應結合體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查等結果［9］。（2）體格檢查：體格檢查時，COP患者的肺部聽診可聞及雙下肺局限性或廣泛性濕啰音、Velcro啰音等，本文患者肺部叩診呈清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，無干、濕啰音。但經查閱相關文獻后發(fā)現，COP的體格征象缺乏特異性［10］，故本文患者不能排除COP的可能。肌炎可出現肌力降低所致的行動不便、皮疹、關節(jié)腫脹等，即使本文患者的體格檢查結果不滿足肌炎的診斷標準，但由于體格檢查結果缺乏特異性亦不可排除肌炎的可能［11］。（3）實驗室檢查：相關研究證實，實驗室檢查對肌炎的診斷具有重要的輔助作用［12］，患者ESR可增快，但其缺乏特異性［13］。COP患者的PPD試驗、ANCA、ENA多肽等結果呈陰性，考慮病理組織學檢查是診斷COP的“金標準”，但由于本文患者拒絕采集肺組織標本而未實施該項檢查，故結合實驗室檢查進行肌炎并發(fā)肺部病變和COP的鑒別診斷尚存在一定的難度。（4）影像學檢查：COP患者的胸部CT表現存在個體差異。魏淑珍等［14］總結COP患者的胸部CT主要表現為雙肺多發(fā)性或局灶性肺泡實變影，可伴有空氣支氣管征，其邊緣清晰，可呈梭形、星形或圓形等，并呈分段或分葉分布，可見鈣化、空洞等，易誤診為肺結核、肺癌等；少數患者可出現結節(jié)狀或不規(guī)則線狀間質浸潤影、不規(guī)則帶狀影或反暈輪等，此時應與結節(jié)病、Wegener肉芽腫、肺泡細胞癌、肺曲霉菌病等肺部疾病相鑒別［15］。大多數肌炎患者的胸部CT表現無異常，但不可排除肌炎并發(fā)肺部病變所引起的胸部CT病理性征象［16-17］。本文患者隨訪至2019-07-23時出現全身多發(fā)性紅疹，胸部CT示右側第11肋后段陳舊性骨折，不排除陳舊性骨折所致近端肌肉無力的可能，考慮肌無力、特征性皮疹是肌炎的典型癥狀，實驗室檢查結果無明顯異常，影像學檢查提示雙下肺肺炎、雙肺散在間質性纖維化伴周圍感染性病變、縱膈頸根部氣腫及雙側胸膜增厚，不排除病毒所致肌炎并發(fā)肺部病變的可能。因此，綜合考慮隨訪期間的臨床癥狀、實驗室檢查和影像學檢查特征，本文患者確診肌炎并發(fā)肺部病變的可能性較大。肌炎的治療原則主要包括嚴格限制活動、糖皮質激素和免疫抑制劑等治療，其中糖皮質激素是治療肌炎的特效藥物，但糖皮質激素的適宜劑量和療程尚缺乏明確的定論。應根據患者的病情狀況制定科學有效的藥物治療方案［18］。

2.3 肌炎的誤診原因分析 筆者總結本文患者誤診的原因包括：（1）不重視病理組織學檢查。本文患者由于拒絕進行肺活檢術，而導致病理組織學檢查失敗。在臨床實踐期間，對于充分抗感染、止咳、化痰及對癥支持治療無效后的患者，應及時進行病理組織學檢查，以排除COP的可能。（2）過分依靠胸部CT檢查。臨床醫(yī)師的思維狹窄，未考慮由于自身免疫反應異常所致肌炎并發(fā)肺部病變的可能。（3）肌炎并非罕見病，作為風濕免疫科疾病，其患病率僅低于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但由于本文患者臨床癥狀、實驗室檢查結果和影像學檢查結果缺乏特異性，故影響臨床醫(yī)師考慮診斷肌炎并發(fā)肺部病變的可能。（4）對于常規(guī)治療后病情仍遷延不愈的患者應嘗試考慮給予診斷性糖皮質激素治療。

綜上所述，肌炎的臨床癥狀缺乏特異性，進而導致其漏診率和誤診率較高；COP屬于臨床罕見病，容易出現誤診、漏診，尤其是無明顯誘因者。因此充分掌握肌炎并發(fā)肺部病變和COP的臨床特征，并結合實驗室檢查、影像學檢查結果，可幫助臨床醫(yī)師鑒別診斷二者，最大程度地降低誤診率及漏診率，并使患者得到及時有效的治療。

作者貢獻：胡建平進行文章的構思與設計、可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；胡建平、吳美娟進行論文、英文的修訂；吳美娟負責文章的質量控制和審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。