三種不同左房室瓣修復(fù)策略治療肥厚型梗阻性心肌病合并左房室瓣關(guān)閉不全的遠(yuǎn)期療效對比研究

龐帥 ，Muradyan Musheg，Muradyan Regina，陳宗皓 ，桑鵬超 ，谷騰飛 ，李佳慧 ，袁金達(dá)

肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）是一種常染色體顯性遺傳疾病，可發(fā)生在所有年齡段［1-2］，由于左房室瓣、室間隔和左心室腔形態(tài)和功能的變化，加上收縮期左房室瓣前葉前向運(yùn)動（SAM征），患者更容易發(fā)生左心室流出道梗阻［3］。為了糾正SAM征和左心室流出道梗阻，在進(jìn)行Morrow手術(shù)的同時(shí)常對左房室瓣進(jìn)行干預(yù)。左房室瓣置換存在抗凝相關(guān)并發(fā)癥以及生物瓣遠(yuǎn)期毀損等問題，因此左房室瓣修復(fù)顯得更有優(yōu)勢［4-5］。HOCM患者常用的左房室瓣修復(fù)技術(shù)包括“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)和“Sliding”左房室瓣成形術(shù)聯(lián)合左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)［6-7］，其中后者操作相對復(fù)雜，但療效確切；前者操作簡單，但有造成左房室瓣狹窄的風(fēng)險(xiǎn)?！癊dge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)能否達(dá)到“Sliding”左房室瓣成形術(shù)聯(lián)合左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)的效果，目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過對比單純Morrow手術(shù)、Morrow手術(shù)聯(lián)合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)、Morrow手術(shù)聯(lián)合“Sliding”左房室瓣成形術(shù)及左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)治療HOCM合并左房室瓣關(guān)閉不全（MI）患者的遠(yuǎn)期療效，探討操作簡單的“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)能否成為Morrow手術(shù)有效的輔助手術(shù)方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2005—2012年在俄羅斯巴庫列夫心血管外科研究中心進(jìn)行心臟手術(shù)的HOCM合并MI患者58例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑治療后，靜息狀態(tài)左心室流出道最大壓差≥50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［3］；（2）重度MI；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有冠狀動脈嚴(yán)重狹窄、主動脈瓣疾病、主動脈瓣瓣上狹窄和左房室瓣退行性變化者。根據(jù)患者手術(shù)方式，將其分為Morrow組（行單純Morrow手術(shù)，24例）、Morrow-E組（行Morrow手術(shù)聯(lián)合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)，18例）、Morrow-S組（行Morrow手術(shù)聯(lián)合“Sliding”左房室瓣成形術(shù)及左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)，16例）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式的選擇取決于術(shù)者的偏好。Morrow組行單純Morrow手術(shù)，方法如下：正中開胸，經(jīng)升主動脈、上下腔靜脈插管常規(guī)建立體外循環(huán)，降溫后阻斷升主動脈，通過右冠狀動脈開口上方1.0～1.5 cm處橫向切開主動脈根部，經(jīng)主動脈探查左心室流出道，確定導(dǎo)致其梗阻的肥厚室間隔。肥厚心肌的切除起于主動脈瓣環(huán)以下2～3 mm，切除深度要保證剩余室間隔的厚度＜10 mm。切除的心肌帶的長度取決于肥大的嚴(yán)重程度，但通常為4～7 cm。

Morrow-E組行Morrow手術(shù)聯(lián)合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)。Morrow手術(shù)方法同Morrow組。為了預(yù)防SAM征，采用經(jīng)主動脈途徑“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)進(jìn)行矯正。具體方法如下：經(jīng)主動脈根部切口切除室間隔肥厚心肌后，采用5-0 prolene縫線，將左房室瓣A2～P2區(qū)游離緣縫合在一起，完成“Edge-to-Edge”操作［8］。

Morrow-S組行Morrow手術(shù)聯(lián)合“Sliding”左房室瓣成形術(shù)及左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)。Morrow手術(shù)方法同Morrow組。為了預(yù)防SAM征，采用經(jīng)房間溝/房間隔途徑“Sliding”左房室瓣成形術(shù)聯(lián)合左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)進(jìn)行矯正。具體方法如下：常規(guī)經(jīng)主動脈切口切除室間隔肥厚心肌后，經(jīng)房間溝或右心房-房間隔途徑打開左心房，對左房室瓣后葉進(jìn)行“Sliding”操作，楔形切除后葉冗余瓣葉，沿瓣根部將瓣葉從瓣環(huán)切下，瓣葉斷端吻合，瓣環(huán)折疊，同時(shí)植入左房室瓣3D成形環(huán)［9］。

所有患者術(shù)后入住ICU，進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。

1.3 隨訪 術(shù)后3、6、12個月對患者進(jìn)行隨訪，復(fù)查超聲心動圖、胸部X線片、心電圖，此后每年隨訪1次，復(fù)查超聲心動圖和心電圖。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌酐、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級及術(shù)前左心室流出道最大壓差、左房室瓣反流程度、室間隔厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.4.2 圍術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中永久性起搏器植入情況、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間，術(shù)后早期（術(shù)后住院期間）左心室流出道最大壓差、左房室瓣反流程度、室間隔厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)；術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院天數(shù)，圍術(shù)期死亡情況。

1.4.3 隨訪指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者隨訪指標(biāo)，包括隨訪時(shí)間、主要療效指標(biāo)（術(shù)后1、2、3年左心室流出道最大壓差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣壓差）、安全性指標(biāo)〔術(shù)后早期與術(shù)后遠(yuǎn)期（術(shù)后3年）的死亡情況〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，重復(fù)測量指標(biāo)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組性別、年齡、BMI、肌酐、NYHA心功能分級及術(shù)前左心室流出道最大壓差、左房室瓣反流程度、室間隔厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較 三組術(shù)中植入永久性起搏器率、術(shù)后早期室間隔厚度、術(shù)后早期左心室舒張末期內(nèi)徑、術(shù)后早期左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間、術(shù)后入住ICU時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中主動脈阻斷時(shí)間、術(shù)后早期左心室流出道最大壓差、術(shù)后早期左房室瓣反流程度、術(shù)后早期左心房直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Morrow-E組、Morrow-S組術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中主動脈阻斷時(shí)間長于Morrow組，術(shù)后早期左心室流出道最大壓差、術(shù)后早期左房室瓣反流程度低于Morrow組，術(shù)后早期左心房直徑小于Morrow組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Morrow-S組術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中主動脈阻斷時(shí)間長于Morrow-E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。三組圍術(shù)期均無死亡患者。

2.3 隨訪指標(biāo)比較 Morrow組、Morrow-E組、Morrow-S組隨訪時(shí)間分別為（38.0±2.1）、（33.3±0.4）、（34.2±0.4）個月；三組隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.383，P=0.080）。

表1 三組一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三組圍術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative indexes among the three groups

Morrow組、Morrow-E組、Morrow-S組完成1年隨訪的患者分別有24、18、16例，完成2年隨訪的患者分別有24、18、16例，完成3年隨訪的患者分別有21、12、12例。手術(shù)方法與時(shí)間在左心室流出道最大壓差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣壓差上不存在交互作用（P＞0.05）；手術(shù)方法在左心室流出道最大壓差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣壓差上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；時(shí)間在左心室流出道最大壓差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣壓差上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。Morrow-E組、Morrow-S組 術(shù) 后 1、2、3年左心室流出道最大壓差均低于Morrow組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Morrow-E組、Morrow-S組術(shù)后1、3年左房室瓣反流程度低于Morrow組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Morrow-S組術(shù)后1、3年左房室瓣跨瓣壓差低于Morrow組、Morrow-E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Morrow-S組術(shù)后3年左心室流出道最大壓差高于本組術(shù)后1、2年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

Morrow組術(shù)后早期死亡2例患者，其中1例死于心肌梗死，1例死于呼吸衰竭；Morrow-E組和Morrow-S組術(shù)后早期無死亡患者。Morrow組術(shù)后遠(yuǎn)期有1例患者死于膽汁性腹膜炎；Morrow-E組術(shù)后遠(yuǎn)期有1例患者死于吸食麻藥過量；Morrow-S組術(shù)后遠(yuǎn)期無死亡患者。

3 討論

SAM征是HOCM患者左心室流出道梗阻的最主要原因［6，7，10］，因此重建左房室瓣已成為解除SAM征的重要治療策略［11-13］。切除左心室流出道肥厚心肌能夠有效緩解左心室流出道梗阻，但有些患者可能會留有殘余左心室流出道壓差和MI，因此外科醫(yī)生常在進(jìn)行Morrow手術(shù)的同時(shí)對左房室瓣進(jìn)行干預(yù)［14-15］。“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)是相對簡單易行的左房室瓣成形技術(shù)，適用于多種左房室瓣病變情況，且其體外循環(huán)時(shí)間短，有助于減少心肌缺血損傷，同時(shí)也避免了心腔內(nèi)過多植入物［16］。KOTKAR等［15］對接受“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)的患者進(jìn)行了遠(yuǎn)期隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)后17年患者生存率為（72.4±7.89）%，（89.6±2.74）%的患者免于再次手術(shù)。但對于HOCM合并MI患者使用該技術(shù)預(yù)防SAM征的報(bào)道較少，僅有少量個案報(bào)道報(bào)道了“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)用于HOCM合并MI患者的近期療效［8，17］。目前“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚不明確，故本研究旨在比較單純Morrow手術(shù)、Morrow手術(shù)聯(lián)合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)和Morrow手術(shù)聯(lián)合“Sliding”左房室瓣成形術(shù)及左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)對HOCM合并MI患者的遠(yuǎn)期療效。

HOCM患者左心室流出道壓差增大的主要原因是室間隔肥厚導(dǎo)致左心室流出道梗阻，此外，左房室瓣前葉前向運(yùn)動也會增加左心室流出道梗阻，增大流出道壓差，故除了切除室間隔肥厚心肌，對左房室瓣進(jìn)行處理也有助于降低左心室流出道壓差。后瓣葉過多及前葉高度過高是導(dǎo)致SAM征的重要原因［18］，而通過“Sliding”左房室瓣成形術(shù)減少后瓣葉高度與植入合適尺寸的人工左房室瓣環(huán)能解決SAM征和左房室瓣反流問題［9］?！癊dge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)將前葉和后葉邊緣縫合在一起，限制了前葉在收縮期向左心室流出道運(yùn)動，從而消除SAM征。本研究結(jié)果顯示，Morrow-E組、Morrow-S組術(shù)后早期左心室流出道最大壓差、術(shù)后早期左房室瓣反流程度低于Morrow組，提示Morrow手術(shù)聯(lián)合“Edgeto-Edge”左房室瓣成形術(shù)和Morrow手術(shù)聯(lián)合“Sliding”左房室瓣成形術(shù)及左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)均可以有效消除HOCM合并MI患者的SAM征。

“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)將左房室瓣口形成雙孔，在一定程度上增加了左房室瓣前向血流的阻力，增加了左房室瓣跨瓣壓差。本研究結(jié)果顯示，Morrow-S組術(shù)后1、3年左房室瓣跨瓣壓差低于Morrow組、Morrow-E組。

迄今為止，在不使用左房室瓣成形環(huán)的情況下單獨(dú)采用“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)進(jìn)行左房室瓣修復(fù)患者的預(yù)后仍不確定［6］。但MAISANO等［19］的研究提示，對于左房室瓣環(huán)沒有明顯擴(kuò)張的MI患者，“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)的療效是穩(wěn)定的。本研究結(jié)果顯示，時(shí)間在左心室流出道最大壓差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣壓差上主效應(yīng)不顯著；Morrow-E組術(shù)后1、2、3年左心室流出道最大壓差無差異；提示Morrow手術(shù)聯(lián)合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)的臨床療效的穩(wěn)定性較好。SHAH等［20］曾報(bào)道，肥厚性心肌病患者經(jīng)主動脈途徑行“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)能有效改善其左房室瓣反流程度和左心室流出道梗阻情況。本研究結(jié)果顯示，Morrow-E組術(shù)后1、2、3年左心室流出道最大壓差均低于Morrow組，Morrow-E組術(shù)后1、3年左房室瓣反流程度低于Morrow組，表明在不進(jìn)行左房室瓣瓣環(huán)成形的情況下，經(jīng)主動脈途徑行“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)矯正SAM征也是一種可選擇的手術(shù)策略，且療效穩(wěn)定。因此，“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)也增加了經(jīng)小切口（胸骨上段）治療HOCM合并MI的可能性。

綜上所述，單純Morrow手術(shù)、Morrow手術(shù)聯(lián)合“Edgeto-Edge”左房室瓣成形術(shù)、Morrow手術(shù)聯(lián)合“Sliding”左房室瓣成形術(shù)及左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)均可有效治療HOCM合并MI患者，且安全性好；Morrow手術(shù)聯(lián)合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形術(shù)、Morrow手術(shù)聯(lián)合“Sliding”左房室瓣成形術(shù)及左房室瓣成形環(huán)植入術(shù)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純Morrow手術(shù)。但本研究為回顧性研究，且納入的樣本量相對較小，這些可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，將來還需要更大樣本量的前瞻性研究去驗(yàn)證本研究結(jié)論。

表3 三組主要療效指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the main therapeutic indexes among the three groups

表3 三組主要療效指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the main therapeutic indexes among the three groups

注：與Morrow組比較，aP＜0.05；與Morrow-E組比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后1年比較，cP＜0.05；與本組術(shù)后2年比較，dP＜0.05；Morrow組、Morrow-E組、Morrow-S組完成1年隨訪的患者分別有24、18、16例，完成2年隨訪的患者分別有24、18、16例，完成3年隨訪的患者分別有21、12、12例

組別 例數(shù) 左心室流出道最大壓差（mm Hg） 左房室瓣反流程度（級） 左房室瓣跨瓣壓差（mm Hg）術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年Morrow 組 24 18.1±13.1 17.5±9.5 18.2±9.9 1.02±0.20 0.90±0.40 1.03±0.40 3.9±1.2 3.7±0.4 3.4±1.0 Morrow-E 組 18 11.4±9.0a 11.9±10.2a 12.2±12.0a 0.75±0.50a 0.83±0.75 0.80±0.70a 4.8±1.0 4.7±0.7 4.5±1.3 Morrow-S 組 16 10.4±1.3a 12.2±2.7a 14.2±1.8acd 0.62±0.30a 0.64±0.42 0.68±0.12a 2.4±0.1ab 2.4±0.6ab 2.6±0.1ab F值 F組間=15.808，F(xiàn)時(shí)間=0.846，F(xiàn)交互=0.966 F組間=9.210，F(xiàn)時(shí)間=0.678，F(xiàn)交互=0.872 F組間=11.806，F(xiàn)時(shí)間=0.426，F(xiàn)交互=0.630 P值 P組間=0.001，P時(shí)間=0.289，P交互=0.225 P組間=0.036，P時(shí)間=0.542，P交互=0.434 P組間=0.028，P時(shí)間=0.607，P交互=0.580

作者貢獻(xiàn)：龐帥、Muradyan Musheg進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；Muradyan Regina、陳宗皓進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；桑鵬超、谷騰飛、李佳慧、袁金達(dá)整理、分析數(shù)據(jù)及對結(jié)果進(jìn)行分析與解釋；龐帥撰寫論文，進(jìn)行質(zhì)量控制，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。