以益腎活血平肝法擬方治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的方藥分析

何鴻運(yùn)

【中圖分類號(hào)】R255【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-30--01

良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種陣發(fā)性、由頭位變動(dòng)引起的，伴有特征性眼震的短暫的發(fā)作性眩暈，是最常見(jiàn)的前庭疾病，俗稱“耳石癥”。該病眩暈的發(fā)作特點(diǎn)是頭位相對(duì)重力垂直線夾角發(fā)生連續(xù)變化時(shí)出現(xiàn)。筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，耳石癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后整個(gè)過(guò)程，腎精虧虛是主要的病理趨勢(shì)，血虛血瘀是最終的病理趨勢(shì)，肝陽(yáng)上亢、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)是主要病理特點(diǎn)。因此根據(jù)耳石癥病機(jī)制定以益腎活血平肝法為治療原則，擬中藥湯劑由參芪地黃湯和桃花四物湯組成益腎活血為主方，加平肝止眩的天麻和鉤藤，以專病專方治療良性陣發(fā)性位置性眩暈患者，取得比較滿意的臨床效果?，F(xiàn)將組方分析如下，以供同道斧正。

1 良性陣發(fā)性位置性眩暈擬方依據(jù)

《靈樞·衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則?！?，《靈樞·海論》認(rèn)為“腦為髓?！?，而“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，明代張景岳在《景岳全書(shū)·眩暈》中說(shuō)：“頭眩雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也;下虛者，陰中之陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)其精。陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣如四君子湯、五君子煎、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯;陰中之陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)其精，如五福飲、七福飲、左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。”耳石、牙齒、骨骼同為人體內(nèi)堅(jiān)硬的骨性結(jié)構(gòu)，根據(jù)腎主骨，齒為骨之余，耳石也為腎所主，耳石癥的主要病理趨勢(shì)為腎精虧虛為本。因此選方上筆者主要選擇“參芪地黃湯”為主方。參芪地黃湯出于清沈金鰲《沈氏尊生書(shū)》卷三大腸方，本方以補(bǔ)益為主要功效，主藥為人參、黃芪、地黃、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉，實(shí)則為人參黃芪加六味地黃湯。人參、黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)針對(duì)陽(yáng)中之陽(yáng)虛者治其氣;六味地黃湯補(bǔ)腎陰，針對(duì)陰中之陽(yáng)虛者宜補(bǔ)其精。因此參芪地黃湯切中耳石癥的發(fā)病的最基本病機(jī)。桃紅四物湯始見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》，該方有四物湯加桃仁、紅花而成，功效為養(yǎng)血活血。此切中內(nèi)耳前庭血虛血瘀的最終病機(jī)。耳石癥經(jīng)復(fù)位治療后常常殘留頭暈癥狀，此為肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，因此加天麻、鉤藤，平肝息風(fēng)?；诙Y腎精虧虛為根本為主，血虛血瘀為末本為次，肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為標(biāo)為急，選用參芪地黃湯和桃紅四物湯加天麻、鉤藤為主方切中耳石癥的病機(jī)。

2 擬良性陣發(fā)性位置性眩暈的專方藥對(duì)分析

擬良性陣發(fā)性位置性眩暈專方為一個(gè)組合方，方中有多對(duì)起關(guān)鍵作用的藥對(duì)，如“天麻-鉤藤”、“熟地黃-山萸肉”、“川芎-赤芍”和“黃芪-川芎”，下面對(duì)這幾個(gè)藥對(duì)一一分析。

天麻和鉤藤為平肝熄風(fēng)組合，治其標(biāo)。天麻味甘，氣微辛，性暖，入足厥陰肝經(jīng)，平肝熄風(fēng)潛陽(yáng)，為治風(fēng)之神藥，善治“風(fēng)虛眩暈頭痛”風(fēng)痰上擾所諸癥;鉤藤味甘、微苦、性微寒、能制約天麻之心暖，亦入肝經(jīng)，能平肝風(fēng)、清瀉肝熱，又能熄風(fēng)定驚擅治肝熱風(fēng)動(dòng)之證。二者伍用，以增熄風(fēng)止痙，平肝潛陽(yáng)之效[1]。

熟地和山萸肉為補(bǔ)腎益精組合，切中其根本。熟地味甘，微溫，歸肝、腎經(jīng)，為滋腎填精益髓之要藥，又有養(yǎng)血滋陰之功，《本草綱目》亦云其“填骨髓，生精血，補(bǔ)五臟，內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目”;山萸肉味酸而澀，微溫，歸于肝、腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎，益精氣。二者伍用，相輔相成，滋腎益精之力尤著[2]。

川芎和赤芍是活血化瘀藥對(duì)，川芎辛散溫通，既能活血化瘀，又能行血中氣滯，為血中之氣藥;赤芍苦寒，清熱涼血、散瘀止痛;二藥配伍，既增活血化瘀之功，又借氣行血行之力，使行氣破滯之功倍增[3]。

川芎和黃芪配合具有活血化瘀，益氣通陽(yáng)作用。川芎為血中之氣藥，其性辛香走竄，活血行氣，祛風(fēng)止痛;黃芪為補(bǔ)氣要藥，補(bǔ)氣通陽(yáng)，健脾益肺，配活血之品可益氣活血而化瘀，二者合用，補(bǔ)益腦之清陽(yáng)之氣兼清腦臟之瘀血，相輔相成。

病案舉隅

劉某某，男，65歲，廣西柳州人，2018年10月15日因眩暈發(fā)作就診于廣西腦科醫(yī)院康復(fù)門(mén)診。主訴：眩暈反復(fù)發(fā)作3年，再發(fā)眩暈伴行走不穩(wěn)3天?，F(xiàn)病史：眩暈病史三年，眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作4到5次不等，平均兩三個(gè)月發(fā)作一次，反復(fù)求診于各大醫(yī)院，行耳石復(fù)位手法?；颊咴V：三天前早上起床時(shí)，突然眩暈，感天旋地轉(zhuǎn)，伴隨者胸悶，惡心，嘔吐。眩暈出現(xiàn)時(shí)，雙手緊握床邊，大概20-30秒眩暈才停止，起床后感覺(jué)頭重腳輕，行走漂浮，如喝醉酒一樣?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者精神疲憊，面色灰白，訴頭昏昏沉沉，走路飄飄浮浮的，不想吃東西，胸悶、惡心，不敢在床上躺下和坐起，臥躺時(shí)感覺(jué)身體漂浮，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)沉。既往史：糖尿病史，查體：、精神疲憊，精神差，面色灰白。T36.80CP80次/分R16次/分BP140/85mmHg?？撇轶w：無(wú)凝視性自發(fā)性眼震，左Dix-Hallpike變位試驗(yàn)（-），右Dix-Hallpike變位試驗(yàn)（+），患者出現(xiàn)眩暈發(fā)作和上旋眼震。雙側(cè)supineroll試驗(yàn)（-）

影像學(xué)檢查：院外頭顱MRI示：無(wú)異常

初步診斷：西醫(yī)診斷：良性發(fā)作性位置性眩暈（耳石癥）

中醫(yī)診斷：眩暈癥（肝腎虧虛型）

治療原則：平肝活血益腎擬方藥天麻15g鉤藤15g黃芪20g黨參10g桃仁10g紅花10g當(dāng)歸10g赤芍15g川芎20g熟地黃10g山藥10g山萸肉10g茯苓10g丹皮10g澤瀉10g。3劑配方顆粒，日一劑，分兩次，每次150ml溫水沖服。

二診，患者訴眩暈和頭暈癥狀消失，右Dix-Hallpike變位試驗(yàn)（-）以原方不變繼續(xù)服用中藥顆粒9劑。三診，患者訴無(wú)任何不適，考慮到患者有反復(fù)發(fā)作的病史，因此繼續(xù)以原方中藥配方顆粒18劑鞏固治療。以2018年11月15號(hào)開(kāi)始做第次隨訪，每隔三個(gè)月電話隨訪一次，直至2019年11月20號(hào)結(jié)束?；颊咴谝荒陱奈窗l(fā)生過(guò)因?yàn)轶w位改變引起的眩暈和頭暈，發(fā)作的次數(shù)與之前對(duì)比大大的減少。

按根據(jù)患者的眩暈發(fā)作特點(diǎn)，因此診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈，此乃耳石脫落掉落后半規(guī)管引發(fā)的癥狀。在中醫(yī)看來(lái)，腎主骨，齒為骨之余，耳石同為骨之余，原發(fā)性耳石脫落的根本就是腎精氣虧虛。因此治療的最終目的就是讓耳石粘附更加牢固不容易掉落下來(lái)。因此通過(guò)補(bǔ)腎益精、行氣活血，平肝止眩法，擬中藥湯劑由參芪地黃湯和桃花四物湯組成益腎活血為主方，加平肝止眩的天麻和鉤藤，收到良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

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