急診剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇和應(yīng)用效果分析

張俊德

【摘 要】目的：探討基層醫(yī)院急診剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇和應(yīng)用效果分析。方法：回顧性分析選擇我院2018年6月至2019年6月540例急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行回顧性分析。結(jié)果：2018年6月至2019年6月在本院行急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦540例，占本院分娩產(chǎn)婦的比例為29.3%，急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，選擇硬膜外麻醉81（15.0%）例，選擇腰麻226（41.8%）例，選擇腰硬聯(lián)合麻醉206（38.1%）例，全麻27（5.0%）例。急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在麻醉過程中，發(fā)生新生兒窒息4例，均經(jīng)搶救復(fù)蘇成功。發(fā)生低血壓25例，發(fā)生阻滯平面過高15例，發(fā)生呼吸抑制13例，發(fā)生阻滯不完善18例，發(fā)生惡心嘔吐22例。發(fā)生產(chǎn)后大出血2例。所有急診剖宮產(chǎn)未發(fā)生一例麻醉意外，均安返病房。結(jié)論：急診剖宮產(chǎn)麻醉的選擇和處理對母嬰的安全至關(guān)重要，合理的正確的應(yīng)用麻醉方式能夠從總體上保證急診剖宮產(chǎn)麻醉的安全，從而改善愈后降低并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】：妊娠;剖宮產(chǎn)術(shù);麻醉

【中圖分類號】R614【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）10-30--01

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年6月至2019年6月在本院分娩產(chǎn)婦約1842例，其中急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦540例。急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中：年齡20～42歲，平均（26.8±3.6）歲;孕周28～40周，平均（37.9±0.4）周;體質(zhì)量52～82kg，平均（64.2～5.1）kg;初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦48例。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）術(shù)前情況評估標(biāo)準(zhǔn)II級492例，III級48例。按照《婦產(chǎn)科學(xué)（第七版）》急診剖宮產(chǎn)指征分級，排除社會因素進行擇期擇時的手術(shù)，結(jié)合本院實際，一級（81例）：臍帶脫垂7例，胎盤早剝13例，前置胎盤伴出血12例，先兆子宮破裂14例，橫位（忽略性肩先露）18例，急性胎兒窘迫17例。二級（351例）：活躍期停滯21例，潛伏期延長14例，第二產(chǎn)程停滯21例，瘢痕子宮186例，橫位18例，臍帶纏繞（繞頸兩周及以上）31例，子癇前期重度（短時間不能經(jīng)陰道分娩者）24例，慢性胎兒窘迫36例。三級（108例）：羊水過少36例，巨大胎兒18例，頭盆不稱15例，引產(chǎn)失敗39例。

1.2 方法 對540例急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦資料資料你進行回顧性總結(jié)，分別分析急診剖宮產(chǎn)患者所采用的麻醉方式及其臨床麻醉效果，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2018年6月至2019年6月在本院行急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦540例，占本院分娩產(chǎn)婦的比例為29.3%，急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，選擇硬膜外麻醉81（15.0%）例，選擇腰麻226（41.8%）例，選擇腰硬聯(lián)合麻醉206（38.1%）例，全麻27（5.0%）例。急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在麻醉過程中，發(fā)生新生兒窒息4例，均經(jīng)搶救復(fù)蘇成功。發(fā)生低血壓25例，發(fā)生阻滯平面過高15例，發(fā)生呼吸抑制13例，發(fā)生阻滯不完善18例，發(fā)生惡心嘔吐22例。發(fā)生產(chǎn)后大出血2例。。所有急診剖宮產(chǎn)未發(fā)生一例麻醉意外，均安返病房。

3 討論

1 急診剖宮產(chǎn)麻醉的特殊性

急診剖宮產(chǎn)麻醉有其特殊性[1]：（1）一部分產(chǎn)婦是準(zhǔn)備經(jīng)陰道分娩的，試產(chǎn)過程是可以進食以防止低血糖，但是很多產(chǎn)婦就是在剛進食后不久就發(fā)生病理產(chǎn)程。（2）還有一部分產(chǎn)婦是符合剖宮產(chǎn)指證但是還未到擇期時間突然產(chǎn)程發(fā)作的，這些飽胃患者的生理狀態(tài)已經(jīng)發(fā)生巨大改變。（3）很多農(nóng)婦醫(yī)療保健知識欠缺，圍產(chǎn)期沒有系統(tǒng)檢查，直到產(chǎn)程發(fā)作來醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)合并妊娠高血壓綜合征、心衰、肝臟等疾病。針對這些緊急情況，麻醉醫(yī)師必須迅速做出整體判斷，對產(chǎn)婦和胎兒制定合理的麻醉方案，保障手術(shù)安全。如果麻醉準(zhǔn)備不足，會給患者的生命安全帶來極大的危害。

2 麻醉方式的選擇

2.1 硬膜外麻醉

本次研究中540例急診剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇硬膜外麻醉81（15.0%）例。

硬膜外麻醉適用于絕大部分有指證的剖宮產(chǎn)患者。硬膜外麻醉常用的局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，在操作過程中一定要按照診療規(guī)范進行，必須先有實驗量確定麻醉間隙和平面后，才能推注負荷量。硬膜外麻醉效果與穿刺間隙和麻醉平面密切相關(guān)，通常會選擇L1-2作為第一穿刺點，穿刺失敗可以選擇L2-3或者T12-L1作為備選間隙。通常麻醉平面達到T6-L2。硬膜外麻醉起效時間較慢一些，并且在一些疤痕子宮患者身上時常會出現(xiàn)阻滯不全、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，通常會輔助一些阿片類藥品加強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯通常稱為腰麻，本次研究中540例急診剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇腰麻226（41.8%）例，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯同樣適用于大部分急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，是急診剖宮產(chǎn)常用麻醉方法之一，也是選擇比例最高的麻醉方式。對于某些緊急情況，已經(jīng)判斷出胎兒必須娩出進行搶救，患者又是飽胃狀態(tài)下，腰麻可以迅速建立麻醉平面，為手術(shù)提供完善的神經(jīng)阻滯和有效的肌松，為胎兒爭取最多的搶救時間。當(dāng)然腰麻最常見的術(shù)中并發(fā)癥是低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐，這些都與阻滯平面密切相關(guān)。阻滯平面的控制一方面與患者本身的體質(zhì)有關(guān)，另一方面，麻醉醫(yī)師的藥量使用和平面調(diào)節(jié)至關(guān)重要。這就需要麻醉醫(yī)師在麻醉前對患者的體重、身高等作出精確的評估。

2.3 脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉

脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉即腰硬聯(lián)合麻醉，這種麻醉方法目前在臨床應(yīng)用十分廣泛，在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇中，只要條件適合，大部分麻醉醫(yī)師會選擇這種復(fù)合麻醉方式。本次研究中540例急診剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇腰硬聯(lián)合麻醉206（38.1%）例，腰硬聯(lián)合麻醉發(fā)揮了腰麻起效快、阻滯完善的優(yōu)點，同時可以大大減少硬膜外的局麻藥使用量，減少了局麻藥中毒發(fā)生概率。另外聯(lián)合麻醉可以有效控制麻醉平面，可以為特殊情況下手術(shù)時間延長提供充分的麻醉保障。當(dāng)然，聯(lián)合麻醉可以保留硬膜外導(dǎo)管實施術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.4 全身麻醉

有文獻顯示[2]過去一些發(fā)達國家急診剖宮產(chǎn)手術(shù)采用全麻較多，近年來有逐年減少的趨勢，越來越多的選用局部麻醉。本次研究中540例急診剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇全麻27（5.0%）例。一般不作為急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選，因為大多數(shù)急診產(chǎn)婦都會面臨飽胃帶來的反流誤吸和困難氣道帶來的插管失敗這樣的問題，麻醉藥物的使用對于胎兒的影響一直有較大的爭議。有研究[3]表明全麻下胎兒娩出后的Apgar評分與椎管內(nèi)麻醉比較評分較低。當(dāng)然，全麻能夠以最快的時間完成麻醉至手術(shù)切皮的時間，能夠控制氣道，便于控制血流動力變化。全麻在一些嚴(yán)重危及胎兒和產(chǎn)婦的情況下、在不能有效實施椎管內(nèi)麻醉的情況下，應(yīng)當(dāng)在做好充分全麻準(zhǔn)備的情況下實施全麻。

3綜上所述，急診剖宮產(chǎn)麻醉的選擇和處理對母嬰的安全至關(guān)重要，合理的正確的應(yīng)用麻醉方式能夠從總體上保證急診剖宮產(chǎn)麻醉的安全，從而改善愈后降低并發(fā)癥。

參考文獻

李連海，周濤.剖宮產(chǎn)手術(shù)中硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉的臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（10）：1050-1051.

謝繼平，林曉冰，呂齊秀.不同麻醉方式對妊娠合并重度肺動脈高壓患者剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)局的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（04）：296-298.

吳麗娜，高翔，陳彪.2種不同麻醉方式在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（05）：784-785.