脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱功能評估及分類研究進展

脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱功能評估及分類研究進展

樊帆，湯愛玲，葉文琴

摘要：對脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱功能評估及分類方法研究現(xiàn)狀進行綜述，護理人員根據(jù)檢查結果對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能進行分類，才能對脊髓損傷病人膀胱功能進行針對性個性化的康復護理。

關鍵詞：脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱；膀胱功能；評估；分類

中圖分類號：R473.6

作者簡介：樊帆，護師，碩士研究生在讀，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院；湯愛玲、葉文琴(通訊作者)單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院。

收稿日期：(2014-06-29；修回日期：2014-12-13)

Research progress on classification and functional evaluation of neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

Fan Fan，Tang Ailing，Ye Wenqin(Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433 China)

AbstractIt summarized the research status quo of functional evaluation and classification method of neurogenic bladder of spinal cord injury patients.According to the inspection results，only the neurogenic bladder function of spinal cord injury patients was classified by nursing personnel，targeted individualized rehabilitation care was carried out for bladder function of spinal cord injury patients.

Key wordsspinal cord injury；neurogenic bladder；bladder function；evaluation；classification

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種致殘率高的嚴重的致殘性疾病，不但在生活上給病人和其家庭帶來巨大改變，給社會帶來的經(jīng)濟損失也遠遠超過我們的想象[1]。神經(jīng)源性膀胱是指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，是脊髓損傷病人常見的并發(fā)癥之一[2]。脊髓損傷病人常伴有膀胱平滑肌和排尿反射消失，導致尿潴留、溢出性尿失禁，早期正確評估并對神經(jīng)源性膀胱進行分類，可以采用正確的方法進行膀胱功能康復訓練，積極改善膀胱功能，最大限度地避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生，提高脊髓損傷病人的生活質量。

1脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱功能評估

國外在功能鍛煉前要評估病人脊髓損傷平面及損傷程度，進行體格檢查、膀胱壓力容積測定、尿動力學檢查、B超檢查、尿常規(guī)分析等，詳細了解膀胱、尿道功能特征、膀胱容量、殘余尿量、尿路感染情況以及是否有膀胱—輸尿管反流，以便確定膀胱功能分類[3]。

1.1神經(jīng)學檢查體格檢查能夠評估脊髓損傷平面及損傷程度，檢查的項目將用于確定感覺、運動神經(jīng)平面，并產(chǎn)生反映感覺、運動功能特點的評分，確定損傷的完全程度。

感覺檢查的必查部分是檢查身體左右側各28個皮節(jié)的關鍵點(C2～S4-5)，每個關鍵點要檢查輕觸覺和針刺覺，包括關節(jié)運動覺和位置覺以及深部壓覺或深部痛覺的感知，感覺平面為針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)。運動檢查的必查部分通過檢查10對肌節(jié)(C5～T1及L2～S1)對應的肌肉功能來完成，每塊肌肉的檢查應按照從上到下的順序，使用標準的仰臥位及標準的肌肉固定方法。運動平面通過身體一側10個關鍵肌的檢查確定，肌力為3級及以上的最低關鍵肌即代表運動平面。神經(jīng)損傷平面是指具有正常感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，要求該平面以上的感覺和運動功能正常。根據(jù)對關鍵點和關鍵肌的檢查結果，感覺和運動平面應左右側分別確定[4]。

1.2超聲檢查通過超聲對泌尿系統(tǒng)檢查時可探查到膀胱壁的厚薄、表面是否光滑、內部透聲情況，以及相關臟器如腎臟、輸尿管是否有結石或擴張積水[5]，同時還可直接觀測到膀胱的殘余尿量以及膀胱充盈程度[6]，可以作為進行脊髓損傷病人膀胱功能分類的依據(jù)。國外在進行脊髓損傷病人膀胱功能康復訓練時常常結合殘余尿。排尿后膀胱內殘余的尿液稱為殘余尿，正常女性殘余尿量不超過50 mL，正常男性不超過20 mL[7]，測定殘余尿最常用的方法為B超。Krebs等[8]使用超聲檢查測量男性間歇導尿后的殘余尿量，同時收集了研究者的排尿日記，結果顯示間歇導尿是排空膀胱的一種有效方法，能產(chǎn)生較小殘余尿，尿路感染率降低。Cardenas等[9]采用便攜式超聲測量儀能夠準確測量脊髓損傷病人的殘余尿量，二維超聲能夠觀察脊髓損傷病人泌尿系包括雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺聲像圖改變[10]。

1.3尿流動力學檢查尿流動力學檢查主要包括：各種壓力測定，如膀胱壓、逼尿肌壓、腹壓及尿道壓等；尿流率測度；壓力-尿流率-肌電圖同步測定；同步影像-尿動力學檢查等。尿流動力學檢查對脊髓損傷病人有以下作用：尋找最佳期的膀胱排空方式；評價膀胱頸的功能；評價逼尿肌和尿道外括約肌的功能及相互間的協(xié)調機能；選擇治療方法及療效評價等[11]。Agrawal等[12]研究發(fā)現(xiàn)尿動力學檢查和神經(jīng)學檢查與超聲檢查之間的相關性不明顯。因此，膀胱管理不應完全只依賴于膀胱的臨床評估或單獨的神經(jīng)學檢查，但應始終包括尿流動力學檢查。同樣Chen等[13]研究發(fā)現(xiàn)，損傷程度和排尿異常的類型之間顯著關聯(lián)，脊髓損傷的解剖部位不能預測膀胱和尿道功能的實時狀態(tài)，脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的管理必須立足于尿流動力學的研究結果，而不是從神經(jīng)學評估推論。Liu等[14]使用尿流動力學結合膀胱鏡檢查進行脊髓損傷病人膀胱功能的評估，這種方法不僅能顯示殘余尿量還能直觀地顯示膀胱功能，但膀胱鏡檢查昂貴、操作繁瑣而不被臨床常用。

2脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱功能分類

2.1美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)殘損分級損傷一般根據(jù)鞍區(qū)功能保留程度分為神經(jīng)學“完全損傷”或“不完全損傷”。A級為完全損傷：鞍區(qū)S4~S5無任何感覺或運動功能保留；B級為不完全感覺損傷：神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4~S5無運動功能但有感覺功能保留，且身體任何一側運動平面以下無3個節(jié)段以上的運動功能保留；C級為不完全運動損傷：神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關鍵肌肌力小于3級(0級~2級)；D級為不完全運動損傷：神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上(一半或更多)的關鍵肌肌力≥3級；E級為正常：使用脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準檢查所有節(jié)段的感覺和運動功能均正常，且病人既往有神經(jīng)功能障礙，則分級為E級。既往無脊髓損傷者不能評為E級[4]。A級脊髓損傷病人因肌力完全性損害，病人長期需定時導尿；B級脊髓損傷病人為不完全性損害，病人尿意差，能自行排尿；C級、D級脊髓損傷病人一般有尿意，能自行排尿[10]。

2.2Turner-Warick分類法脊髓損傷后，對膀胱功能失調的分類較為復雜，臨床常用的是Turner-Warick分類法，即將脊髓損傷病人的膀胱功能失調分為痙攣性膀胱和弛緩性膀胱兩類。不過這種分類方法過于簡單，不能對脊髓損傷病人進行個性化康復護理。故有學者在Turner-Warick分類法的基礎上結合尿流動力學檢查，將脊髓損傷病人膀胱功能分為：逼尿肌反射亢進；括約肌協(xié)調性膀胱、逼尿肌反射亢進；括約肌失調性膀胱、逼尿肌無反射性膀胱[15]。張新等[16]護理人員在Turner-Warick分類的基礎上，根據(jù)尿流動力學檢測結果，參考膀胱逼尿肌與尿道括約肌間的協(xié)調關系和尿道壓力，將脊髓損傷所致膀胱功能失調病人重新分類，分為協(xié)調性痙攣性膀胱、失協(xié)調痙攣性膀胱、協(xié)調性弛緩性膀胱、失協(xié)調性弛緩性膀胱、近似生理性膀胱。針對不同類型的病人施以不同的護理，分類護理可明顯提高膀胱功能失調的護理質量，降低脊髓損傷后各種泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3Lapides分類法根據(jù)神經(jīng)損傷后感覺和運動功能改變的特點，將脊髓損傷病人的膀胱功能分為5類：感覺障礙神經(jīng)膀胱、運動癱瘓膀胱、無抑制性神經(jīng)膀胱、反射性神經(jīng)膀胱、自主性神經(jīng)膀胱[17]。這種分類方法較為粗略且沒有疾病針對性，在脊髓損傷病人的膀胱分類中較少采用。

2.4Krane-Siroky分類法根據(jù)尿流動力學檢查所示的異常將神經(jīng)源性膀胱功能分為兩類。①逼尿肌反射亢進：逼尿肌在儲尿期出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)的收縮，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，診斷標準為在儲尿期出現(xiàn)幅度超過1.47 kPa(15 cmH2O)的逼尿肌不自主收縮。具體可分為括約肌協(xié)調正常、外括約肌協(xié)同失調、內括約肌協(xié)同失調3類；②逼尿肌無反射：在排尿期逼尿肌不能收縮或收縮無力，可分為括約肌協(xié)調正常、外括約肌痙攣或失弛緩、內括約肌痙攣或失弛緩、外括約肌去神經(jīng)4類[17]。此類分類法在逼尿肌功能基礎上分類，并沒有考慮逼尿肌和括約肌的協(xié)調關系，且分類較繁瑣，故較少使用在脊髓損傷病人膀胱功能分類中。

2.5ICS分類法國際尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)[18-20]將排尿功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述，并基于尿動力學結果針對病人儲尿期和排尿期的功能提出一個分類系統(tǒng)。Ⅰ級:反流至不擴張的輸尿管；Ⅱ級:反流至不擴張的腎盂腎盞；Ⅲ級:輸尿管、腎盂腎盞輕中度擴張，杯口變鈍；Ⅳ級:中度輸尿管迂曲和腎盂腎盞擴張；Ⅴ級:輸尿管、腎盂腎盞重度擴張，乳頭消失，輸尿管迂曲。Wein也根據(jù)排尿或儲尿功能障礙提出簡易的功能性分類：儲尿障礙及排尿障礙，二者均包括膀胱原因及出口原因。Herschorn更進一步以逼尿肌和括約肌是否存在梗阻提出改良分類方法：膀胱高壓(>5.9 kPa或60 cmH2O)和低壓(<5.9 kPa或60 cmH2O)；根據(jù)內外括約肌分為梗阻和無梗阻[11]。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，許多神經(jīng)源性膀胱病人并無膀胱輸尿管反流存在，但經(jīng)常出現(xiàn)腎盂腎盞積水擴張和輸尿管迂曲擴張。故廖利民[21]在脊髓損傷分類法基礎上重新分類：①下尿路功能：儲尿期、排尿期，根據(jù)膀胱功能、感覺、容量及尿道功能進行細分；②上尿路功能：根據(jù)膀胱-輸尿管反流情況、腎盂輸尿管擴張情況、膀胱壁段輸尿管梗阻情況及腎功能進行細分。此類分類法基于尿流動力學及病理特征進行分型，對護理人員來說過于復雜且不包含臨床特征，所以，在進行脊髓損傷病人膀胱功能管理時不適宜護理人員使用。

2.6根據(jù)臨床表現(xiàn)和尿流動力學特點的分類方法美國Cardenas和Mayo醫(yī)院根據(jù)神經(jīng)源性膀胱功能障礙臨床特點和尿流動力學將脊髓損傷病人膀胱功能分為尿失禁、尿潴留、潴留與失禁混合三大類[7]。根據(jù)膀胱原因所致、出口障礙所致又將膀胱功能進行細分，每個亞型的處理方法不同，但是大致還是按照三大類進行處理。儲尿障礙采用膀胱再訓練、集尿裝置、導尿、藥物及手術治療方式；排尿障礙采用膀胱再訓練、導尿、藥物及手術治療方式；儲尿和排尿均障礙采用導尿和手術治療方式。對于這種分類方法，必須是建立在尿流動力學、超聲檢查的基礎上才能進行分類，分型細致，但是護理人員需要結合脊髓損傷病人特點，根據(jù)分型進行合理的膀胱功能康復護理。

2.7Madersbacher分類法歐洲泌尿協(xié)會提出Madersbacher分類法，根據(jù)逼尿肌與括約肌的功能將神經(jīng)源性膀胱功能分為4類：逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍、逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足、逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍、逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足[22]。對于4類的處理原則為：逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍類型為排空膀胱；逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足類型為降低逼尿肌張力，排空膀胱，首選間歇導尿；逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍類型為降低逼尿肌張力，增加出口阻力，排空膀胱；逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足類型為充分排空膀胱，首選間歇導尿。這種分型方法簡單可行，臨床護理人員能夠結合尿流動力學等檢查將病人進行分類，根據(jù)不同類型的處理原則對脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱功能進行康復護理指導。

3小結

綜上所述，目前國內外對膀胱功能進行評估的方法較多，但是較常用的是神經(jīng)學檢查、尿流動力學檢查及超聲檢查，Luo等[23]通過研究汶川地震后脊髓損傷病人膀胱功能管理情況，顯示脊髓損傷病人無法通過尿流動力學檢測來評估膀胱功能狀態(tài)，導致病人膀胱管理不佳，可見尿流動力學在膀胱功能評估中的重要性。Chen等[13]使用神經(jīng)學和尿流動力學評估脊髓損傷病人的膀胱功能，發(fā)現(xiàn)損傷程度和排尿異常類型有關，但脊髓損傷的解剖部位不能預測膀胱和尿道功能的實時狀態(tài)，病人的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的管理必須結合尿流動力學的研究結果。護理人員根據(jù)檢查結果對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能進行分類，才能對脊髓損傷病人膀胱功能進行針對性個性化的康復護理，降低脊髓損傷病人泌尿系感染及保護腎功能，提高脊髓損傷病人的生活質量。

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(本文編輯李亞琴)

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