夏惠明教授臨證思維探析

胡鸞 邵長(zhǎng)麗 夏惠明

摘要：夏惠明教授從事推拿教學(xué)臨床科研工作40余年，醫(yī)德高尚，內(nèi)功深厚，手法精湛。臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)辨病辨證施法，因人施治，認(rèn)為精確診斷是治療的前提和關(guān)鍵，只有辨病辨證清楚，手法治療才能做到有的放矢，取得滿意療效。注重手法，手法操作時(shí)要突出柔和，深透，尤其要注意手法操作的方向。施術(shù)時(shí)要善于抓住重點(diǎn)，做到直達(dá)病所。治療過(guò)程中體現(xiàn)了筋骨并重，松筋為主的原則，準(zhǔn)確定位筋結(jié)點(diǎn)，才能達(dá)到解結(jié)、祛邪、復(fù)正的目的。濕瘀同治，臨床善用溫膽湯加減治療頸椎病及腰突癥。

關(guān)鍵詞：夏惠明;臨證思維;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R244.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2020）09-0007-03

夏惠明教授為云南省國(guó)醫(yī)名師，云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，全國(guó)第四批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事推拿教學(xué)臨床科研工作40余年，醫(yī)德高尚，內(nèi)功深厚，手法精湛，集內(nèi)功推拿流派、法推拿流派、一指禪推拿流派所長(zhǎng)治療脊柱相關(guān)疾病，療效顯著。余有幸?guī)煆挠谙南幕菝鹘淌?，現(xiàn)將導(dǎo)師推拿脊椎疾病的臨證思維學(xué)習(xí)體會(huì)探析如下。

1 辨病辨證施法，因人施治

中醫(yī)臨床思維體現(xiàn)在整個(gè)辨證施治過(guò)程中，包括對(duì)通過(guò)四診合參得來(lái)的臨床資料進(jìn)行思考分析，確立疾病的病因、病位、病性、病勢(shì)、正邪雙方的對(duì)比情況，正確地診斷、辨證、立法、處方下藥。中醫(yī)臨床思維建立的好壞直接影響了對(duì)疾病的診療水平[1]。夏惠明教授在臨證過(guò)程中強(qiáng)調(diào)精確診斷是治療的前提和關(guān)鍵，只有辨病辨證清楚，手法治療才能做到有的放矢，取得滿意療效。臨床的診斷與鑒別診斷的熟練與否，反映出我們臨床醫(yī)生的專業(yè)水平，必須親自臨床，親自實(shí)踐，才能不斷積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能提高療效，避免判斷失誤。他認(rèn)為，臨床診斷應(yīng)從癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查的資料加以綜合分析，才能得出診斷意見(jiàn)，并進(jìn)行辨證施法。而臨床上很多醫(yī)生往往忽略了患者的癥狀和體格檢查，僅憑影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，所以很多腰腿痛患者常常被誤診為腰椎間盤突出癥。對(duì)每一位患者進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診及體格檢查，不僅有利于做出明確的診斷，抓住治療的重點(diǎn)，還可以此為依據(jù)判斷患者的治療效果及預(yù)后。中醫(yī)與西醫(yī)是兩大體系的醫(yī)學(xué)，中醫(yī)的精髓在于辨證論治，如肩周炎這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，而中醫(yī)的病名為漏肩風(fēng)，那么就得找中醫(yī)的病因病機(jī)來(lái)分析辨證，然后得出它的證型、治療法則，才能進(jìn)行中藥、推拿、針灸的治療。夏惠明教授認(rèn)為在臨證治療過(guò)程中，要因人施治，選擇適合患者的最佳治療方式。凡是肌肉的原因引起的病癥采用推拿治療，療效確切。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者不建議推拿治療，可采用中藥外敷治療，往往收效甚好。年青且病情較輕患者，多建議功能鍛煉。年齡較大的腰椎間盤突出癥患者及腰椎滑脫癥患者不建議手術(shù)治療，如有手術(shù)治療指征，需要考慮手術(shù)之后的后續(xù)問(wèn)題，如手術(shù)后是否會(huì)對(duì)患者的生活產(chǎn)生影響，而這些影響相對(duì)于目前狀況來(lái)說(shuō)是否會(huì)更嚴(yán)重，只有考慮好了這些情況，再?zèng)Q定是否手術(shù)治療。

2 注重手法，施術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)直達(dá)病所

夏惠明教授臨證施術(shù)時(shí)指出推拿施治就是手法，這是治療的關(guān)鍵，手法不在于力大力小，而要直達(dá)病所。特別強(qiáng)調(diào)手法的柔和性，指出：柔和為基準(zhǔn)，深透為目的，柔和、深透是治療疾病的關(guān)鍵[2]。手法看似簡(jiǎn)單好學(xué)，但要做到得心應(yīng)手，卻非一日之功，推拿手法的功力技巧，是推拿療效差異的關(guān)鍵[3]。手法是手與法兩個(gè)部分組成，手是每個(gè)人都有而法是規(guī)范，要按規(guī)定的動(dòng)作要領(lǐng)操作才行，只有這樣才能練出功力。手法練習(xí)在推拿學(xué)科中占很重要的分量，它是治病的武器，沒(méi)有武器就不能消滅病魔。要練習(xí)好手法，第一，必須要練功，練習(xí)體能，練習(xí)腰、腿、臂的力量;第二，要練習(xí)各種手法，對(duì)每一種手法要熟練掌握，才能“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。手法操作時(shí)要突出柔和，深透，尤其要注意手法操作的方向。手發(fā)力的方向要與身體呈45°角，治療過(guò)程中可根據(jù)治療部位來(lái)調(diào)整身體的位置。比如脊柱部滾法操作時(shí)，方向應(yīng)向上向內(nèi)（脊柱），不能向下向外，避免因?yàn)椴僮鞣较虿粚?duì)導(dǎo)致力散而達(dá)不到治療效果。在做腰背部平推法時(shí)，患者多采用坐位，以使腰背部肌肉得到更好的放松。臀部肌肉緊張時(shí)，除在局部采用按揉法和滾法的同時(shí)還可配合下肢的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)以放松臀部的肌肉。夏惠明教授認(rèn)為臨證過(guò)程中，準(zhǔn)確掌握了手法操作的方向往往能事半功倍，施術(shù)時(shí)善于抓住重點(diǎn)，是對(duì)推拿醫(yī)生手法操作精準(zhǔn)性提出的挑戰(zhàn)。我們要在臨證過(guò)程中，不斷實(shí)踐與摸索，真正做到直達(dá)病所。

3 筋骨并重，松筋為主

夏惠明教授臨證治療過(guò)程中，運(yùn)用經(jīng)筋理論治療脊柱相關(guān)疾病，體現(xiàn)了筋骨并重，松筋為主的臨證思維。他認(rèn)為治療過(guò)程中，準(zhǔn)確定位筋結(jié)點(diǎn)，才能達(dá)到解結(jié)、祛邪、復(fù)正的目的。把握每處筋結(jié)點(diǎn)的特征，體現(xiàn)了臨床的診斷與鑒別診斷的能力，對(duì)推拿醫(yī)生的基本功即手下感知能力要求極高，觸診水平也體現(xiàn)了推拿醫(yī)生手法操作的精準(zhǔn)性及臨床療效，這恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查診斷、壓痛點(diǎn)、以及影像學(xué)檢查相吻合。在推拿治療過(guò)程中，推拿醫(yī)生宜重視診和治療協(xié)同進(jìn)行，有的放矢，節(jié)約時(shí)間與精力[4]。準(zhǔn)確定位筋結(jié)點(diǎn)對(duì)臨床療效頗深。手法操作的關(guān)鍵在于筋結(jié)點(diǎn)的松解。操作時(shí)主要沿經(jīng)筋循行路線順經(jīng)推拿，松解局部病灶點(diǎn)為主，同時(shí)注重整體肌張力的調(diào)整，從局部痛點(diǎn)到沿經(jīng)筋循行路線松解，再到整體肌張力調(diào)整，從根本上解決問(wèn)題。常采用的手法有揉法、按揉法、滾法、撥法、屈指夾脊推法、平推法，這些手法都能起到松解局部筋結(jié)，調(diào)整張力的作用，從而使疼痛緩解。我們的脊柱有外源性穩(wěn)定和內(nèi)源性穩(wěn)定，椎骨錯(cuò)縫時(shí)，我們可以松解痙攣的肌肉，使脊柱的外源性穩(wěn)定，從而達(dá)到內(nèi)源性穩(wěn)定的目的，如果進(jìn)行整復(fù)錯(cuò)位，勢(shì)必要打破現(xiàn)有的力學(xué)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生新的疼痛。因此遇到脊柱小關(guān)節(jié)紊亂或脊柱側(cè)彎的患者，可先用屈指夾脊推和推蕩法調(diào)整偏歪的椎體，再在局部施以平推法，達(dá)到骨正筋柔的目的。遇到腰椎椎體旋轉(zhuǎn)的患者可輕輕按壓旋轉(zhuǎn)椎體對(duì)側(cè)的橫突及同側(cè)棘突以做調(diào)整。治療當(dāng)筋骨并重，標(biāo)本兼治，給腰部施以放松手法的同時(shí)，做一些解釋工作，達(dá)到既放松了腰部肌肉，又讓患者消除緊張情緒，然后從容施術(shù)[5]。

4 濕瘀同治

夏惠明教授認(rèn)為昆明地區(qū)的氣候特點(diǎn)及生活習(xí)慣決定了患者產(chǎn)生疼痛的原因多為濕，為瘀，因此臨床上治療痹癥多應(yīng)用溫膽湯加減治療。如頸椎病因濕瘀阻絡(luò)而出現(xiàn)的頭昏、頭暈，腰突癥濕瘀阻絡(luò)而引起腰腿痛。藥用竹茹、石菖蒲祛濕化痰，丹參活血，枳殼行氣，麥芽健脾;推拿手法除常規(guī)操作外，還運(yùn)用一指禪推拿施于腹部，摩腹，并按揉脾俞、胃俞、足三里和豐隆，以達(dá)濕瘀同治之功。溫膽湯方由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，方中半夏燥濕化痰為君，臣以竹茹清熱除煩，君臣相伍，溫涼相并;佐以枳實(shí)化痰消痞，陳皮理氣和胃，茯苓健脾利濕，使氣順則痰消，氣順則火降;姜棗、草益氣和中，兼為佐使。全方溫涼并進(jìn)，不涼不燥，化痰與理氣合用，清膽與和胃兼行，目前臨床上主要用于治療素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂所致的膽郁痰擾證[6]。夏惠明教授將溫膽湯加減化裁為茵陳溫膽湯，用于治療濕熱痹阻型腰痛病，療效顯著。

5 典型病案

趙某，男，29歲?；颊咴V腰部疼痛1月，活動(dòng)不利，改變體位時(shí)痛甚，無(wú)雙下肢麻木。曾口服活血藥物治療。查：左側(cè)L3橫突壓痛，左側(cè)臀部壓痛，可觸及緊張條索狀物，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（±），挺腹試驗(yàn)（-），雙“4”字試驗(yàn)（-）。西醫(yī)診斷：①左側(cè)臀筋膜炎;②左側(cè)腰3橫突綜合征。中醫(yī)診斷：腰痛?。ㄑ鲎C）。處理：推拿治療以活血舒筋為主。治療采用揉法，滾法，屈指夾脊推法，并輔中藥熱敷。治療4次，疼痛除，活動(dòng)正常而臨床治愈。

按：該案例辨病清楚，就是按照十二經(jīng)筋的循行路線以及抓住“筋結(jié)”點(diǎn)，采用揉法，滾法，屈指夾脊推法直達(dá)病所，以疏通經(jīng)筋，整體調(diào)整，達(dá)到解結(jié)、祛邪、復(fù)正的目的，體現(xiàn)了筋骨并重，松筋為主的臨證思維。

參考文獻(xiàn)：

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[3]汪昂，楊麗秋.學(xué)習(xí)夏老師手法三形練習(xí)的體會(huì)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2013，34（9）：48-49.

[4]張吉，邵長(zhǎng)麗，夏惠明.夏惠明老師以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療腰腿痛的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（3）：1-3.

[5]邱智興.夏惠明教授推蕩法配合腰椎牽引治療腰椎后關(guān)節(jié)紊亂經(jīng)驗(yàn)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（上旬刊），2012，3（2）：34-35.

[6]孫豪嫻，孫貴香，鄧琳蓉，等.國(guó)醫(yī)大師熊繼柏辨證化裁運(yùn)用溫膽湯驗(yàn)案舉隅[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，40（5）：521-524.

（收稿日期：2020-07-22）