早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的療效觀察

關(guān)美云，施 堯，李景倩，陳 梅，侯韋蓮

1 解放軍聯(lián)勤保障部隊第901 醫(yī)院 營養(yǎng)科，安徽合肥 230031；2 解放軍聯(lián)勤保障部隊第901 醫(yī)院 衛(wèi)勤處，安徽合肥 230031 ；3 解放軍聯(lián)勤保障部隊第901 醫(yī)院 外科，安徽合肥 230031 ；4 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 營養(yǎng)科，安徽合肥 230001

胃癌是消化系統(tǒng)常見疾病，位居全球癌癥病死率第2 位[1]。由于胃癌患者容易出現(xiàn)消化功能障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，且術(shù)后處于高分解高代謝狀態(tài)，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高[2]。營養(yǎng)不良如不及時糾正，可導(dǎo)致免疫力下降，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的康復(fù)。有研究顯示，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者的康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥有積極作用[3-5]。本研究通過觀察腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者康復(fù)的效果，為臨床胃癌術(shù)后患者選擇合理、有效的營養(yǎng)支持途徑提供依據(jù)。

對象和方法

1 研究對象 選取2018 年10 月- 2019 年10 月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第901 醫(yī)院腫瘤內(nèi)科確診住院的180 例胃癌患者作為研究對象，患者均為胃大部切除或全胃切除。其中男101 例，女79 例，年齡38 ～ 70(59±10.5) 歲。納入標準：1) 首次確診為胃惡性腫瘤；2) 無其他內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)疾病史；3) 無明顯代謝性疾病及肝腎功能障礙。

2 研究方法 采用隨機抽樣方法將180 例胃癌患者分為腸外營養(yǎng)組(PN 組)90 例和腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)90 例。腸外營養(yǎng)組術(shù)后第1 天通過中心靜脈輸注三大營養(yǎng)素和微量元素，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等，治療7 d。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)中插入鼻胃管或鼻腸管，術(shù)后第1 天給予腸外營養(yǎng)；術(shù)后6 ～ 8 h通過鼻胃管或鼻腸管給予溫生理鹽水200 ml，滴速25 ～ 30 ml/h，觀察患者胃腸道耐受情況及管道有無堵塞情況。術(shù)后24 h 開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液5 00 ml，開始滴速控制在30 ～ 60 ml/h，第2 天逐漸增加至1 000 ml，第3 天給予1 500 ml，營養(yǎng)液滴速、溫度和濃度根據(jù)患者耐受情況逐漸調(diào)整，治療7 d，腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組能量保持相同。

3 觀察指標 1) 營養(yǎng)狀況指標：術(shù)前第1 天體質(zhì)量，總蛋白和白蛋白的數(shù)值；術(shù)后第7 天體質(zhì)量，總蛋白和白蛋白數(shù)值。2) 免疫功能指標：術(shù)前1 d和術(shù)后7 d 免疫球蛋白A(IgA) 值，免疫球蛋白G(IgG) 值，免疫球蛋白M(IgM) 值。3) 術(shù)后恢復(fù)指標：首次肛門排氣時間，首次肛門排便時間，住院時間。4) 并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后密切觀察患者發(fā)生感染、腹脹、腹瀉、嘔吐情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，以-x±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗( 統(tǒng)計量為t)。同組內(nèi)前后比較為配對t檢驗( 統(tǒng)計量為t)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗( 統(tǒng)計量為χ2)。統(tǒng)計推斷的檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組基線資料比較 180 例患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)組90 例，腸外營養(yǎng)組90 例，兩組年齡、性別、胃癌分期等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2 兩組營養(yǎng)指標比較 兩組術(shù)后7 d 體質(zhì)量、總蛋白、白蛋白水平與術(shù)前1 d 相比均有所下降。兩組術(shù)前1 d 體質(zhì)量、總蛋白、白蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后7 d 體質(zhì)量、總蛋白、白蛋白水平均高于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標比較Tab. 2 Comparison of nutritional indexes between the two groups

3 兩組免疫功能指標 兩組術(shù)后7 d IgA、IgG、IgM 水平與術(shù)前1 d 相比均有所下降。兩組術(shù)前1 d IgA、IgG、IgM 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后7 d IgA高于腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；IgG、IgM 與腸外營養(yǎng)組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具體的組間組內(nèi)比較結(jié)果見表3。

4 兩組患者胃腸道功能恢復(fù)及出院時間比較 腸內(nèi)營養(yǎng)組首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、住院時間均早/ 短于腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組免疫功能指標比較Tab.3 Comparison of immune function between the two groups

表4 兩組胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間比較Tab. 4 Comparison of recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time between the two groups

5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后發(fā)生1 例切口感染，2 例出現(xiàn)腹瀉，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%；腸外營養(yǎng)組發(fā)生1 例吻合口瘺，2 例切口感染，1 例腹脹，并發(fā)癥發(fā)生率4.4% ；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義( 校正χ2=0.000，P=1.000)。

討 論

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)是其首選的治療方式，但容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，不利于預(yù)后[6]。有大量研究顯示胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率普遍較高[7-9]，另外，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，加上術(shù)后長時間禁食，加重了患者的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，住院時間延長，影響患者生理功能的恢復(fù)[10]。有研究顯示，術(shù)后早期進行合理的營養(yǎng)支持能夠明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]，因此術(shù)后正確合理的營養(yǎng)支持是胃腫瘤患者治療中的重要一環(huán)，對患者生理功能的恢復(fù)具有十分積極的意義。

目前患者營養(yǎng)支持的途徑主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)指無法經(jīng)過胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者，通過腸道外通路輸注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，提供能量，糾正或預(yù)防營養(yǎng)營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息的營養(yǎng)治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)是指不能正常進食或進食量不足的病人，經(jīng)過胃腸道供給只需化學(xué)性消化或不需消化的、由中小分子營養(yǎng)素組成的流質(zhì)營養(yǎng)制劑的治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)支持治療的重要手段之一，早期的研究認為胃腸道手術(shù)患者不宜過早進行腸內(nèi)營養(yǎng)[12]。但近些年來的大量研究認為胃腸道手術(shù)患者早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸道通透性，保護腸道黏膜屏障，防止細菌移位[13-15]。有研究顯示，術(shù)后腸麻痹主要局限在胃、結(jié)腸，小腸恢復(fù)速度最快，通常在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，完全可以耐受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入[16-17]。另外，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合加速康復(fù)外科理念中的術(shù)后營養(yǎng)支持策略，術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，且對術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[18]。

腸內(nèi)營養(yǎng)雖然有很多優(yōu)越性，但在實施的過程中如果護理不當也會出現(xiàn)很多問題。有研究顯示，部分患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中會出現(xiàn)腹瀉、誤吸、堵管、再喂養(yǎng)綜合征等并發(fā)癥[19]，這可能是由于腸內(nèi)營養(yǎng)過程中營養(yǎng)制劑選擇不當、護理質(zhì)量差等。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防和處理還需醫(yī)護工作者關(guān)注。

本研究顯示腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后7 d 營養(yǎng)指標和IgA 指標明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)，這與很多研究一致[20]。這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，改善患者的預(yù)后。本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)組首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間和住院時間早/ 短于腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)，提示術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于腸道的蠕動，促進胃腸功能的恢復(fù)[21]。總之，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)治療的重要手段之一，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅方便、快捷，而且符合人體的生理需求，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)能縮短住院時間，大大降低患者的醫(yī)療費用，促進患者康復(fù)，提高生存質(zhì)量。