55歲以上原發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者特征及趨勢分析

趙凱平 袁蕊 馬楠 劉云翾 郭潤雨 陸瑤 楊焱棠

北京積水潭醫(yī)院病案統(tǒng)計科，北京 100035

骨質(zhì)疏松癥已成為全球性的公共健康問題，其并發(fā)脆性骨折(好發(fā)于脊柱、股骨近端和橈骨遠端)可使患者致殘，并嚴重影響患者的生活質(zhì)量。老年人骨質(zhì)退化，骨骼強度下降，且肌肉神經(jīng)協(xié)調(diào)性也相對較差，容易摔倒，并不嚴重的創(chuàng)傷和暴力即可能引起骨折。骨折造成的長期臥床，容易引發(fā)其他并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后較差，甚至死亡，由此會大大增加家庭和社會的負擔(dān)。隨著我國人口老齡化進程的不斷加快和人口壽命的延長，老年骨折患者逐年增加，老年高發(fā)骨折的年齡和性別分布也會相應(yīng)產(chǎn)生變化。本研究對北京積水潭醫(yī)院55歲以上脊柱、股骨近端和橈骨遠端這三類常見原發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者的特征進行回顧性分析，了解這三類骨折的年齡和性別變化趨勢，為老年高發(fā)骨折的針對性防治提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院日期為2010年1月1日至2018年12月31日；(2)主要診斷：股骨近端骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折、股骨頭骨折)、脊柱骨折(頸椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折)、橈骨遠端骨折(橈骨遠端骨折、尺橈骨遠端骨折、腕骨骨折)；(3)年齡≥55歲；(4)多次住院患者僅保留第一次；(5)低能量損傷或無明確暴力損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡<55歲；(2)二次骨折；(3)明確暴力損傷；(4)其他原因造成的骨折(如繼發(fā)骨質(zhì)疏松、骨腫瘤)。

數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院同仁統(tǒng)計系統(tǒng)的電子病案首頁，真實可靠。其中原發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)的診斷參照《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(第三稿2014版)》[1]，患者來源依據(jù)病案首頁中的現(xiàn)住址來區(qū)分北京地區(qū)和非北京地區(qū)。

1.2 方法

以國際疾病分類ICD-10為檢索標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集55歲(含)以上股骨近端、脊柱和橈骨遠端三類骨折住院患者信息，主要對其年齡、性別及時間分布特征進行描述和分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對骨折患者進行年齡、性別、骨折發(fā)生部位、年份的分布描述與分析。對年齡的分析用中位數(shù)(P25,P75)表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，線性趨勢檢驗采用單因素方差分析；用頻數(shù)、構(gòu)成比表示性別、發(fā)生部位和年份分布，兩組間比較用χ2檢驗，趨勢檢驗采用趨勢卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本研究根據(jù)主要診斷ICD與出院日期聯(lián)合檢索，排除二次骨折患者，共21 109人，其中55歲(含)以上14 664人(69.5%)，排除明確暴力損傷、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者后為13 287人(90.6%)。符合研究條件骨折患者的中位年齡為73.0(64,80)歲，其中男性3 478例(26.2%)，女性9 809例(73.8%)，女男比例約為2.8∶1，男性中位年齡為74.0(63,81)歲，女性中位年齡為73.0(64,80)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.404，P=0.160)。按年齡段：75～79歲組占比最高，為17.4%(2 314/13 287)；80～84歲組和60～64歲組次之，分別為15.4%(2 042/13 287)和15.9%(2 039/13 287)；89歲以上組為459例，占3.5%。患者來源以北京地區(qū)為主，占比79.1%，且存在性別差異(χ2=17.424，P=2.99*10-5)；骨折患者性別與時間均為遞增線性趨勢但差異無顯著性(χ2=2.642，P=0.104)。見表1。

表1 研究對象的基本情況Table 1 The basic situation of the research object

2.2 三類骨折患者的總體年齡分布及趨勢

按骨折發(fā)生部位：股骨近端骨折7900例(59.5%)，脊柱骨折3 667例(27.6%)，橈骨遠端骨折1720例(12.9%)，股骨近端骨折的占比最高。三類骨折與時間整體呈線性趨勢(χ2=119.274，P<0.001)。見表2。

股骨近端骨折中位年齡最大，為76(68,83)歲，脊柱骨折次之，中位年齡為71(63,78)歲，橈骨遠端骨折中位年齡為62(59,68)歲，三者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2 012.997，P<0.001)且兩兩比較差異亦均有顯著性(Z=23.465, 41.373, 27.296，P<0.001)。股骨近端骨折的發(fā)生占比隨年齡遞增(P<0.001)，橈骨遠端骨折脊柱骨折的發(fā)生均與之相反，隨年齡占比遞減(P<0.001，P=1.29*10-35)，見圖1。75～79歲、80～84歲組在股骨近端骨折中占比最高，分別為19.0%(1 502/7 900)，20.1%(1 589/7 900)；脊柱骨折中60～64歲、75～79歲組占比最高，為18.2%(667/3 667)和19.0%(697/3 667)；橈骨遠端骨折中占比最高是60～64歲組(31.5%，541/1 720)和55～59歲(30.6%，526/1 720)，見表2。

圖1 不同部位骨折隨年齡的發(fā)生所占百分比Fig.1 Percentage of fractures at different sites with age

表2 不同骨折部位的人口學(xué)特征分布Table 2 Demographic characteristics in different fractures

三類骨折年齡密度圖顯示，股骨近端骨折高峰值年齡在75～85歲間移動，橈骨遠端骨折年齡在55～65歲間移動，且與時間線性趨勢均顯著(F=158.822，P=4.55*10-36;F=11.395，P=0.001<0.01)，而脊柱骨折兩個峰值年齡隨時間發(fā)生互換，高峰值由75歲降低到65歲，但其與時間的線性趨勢不顯著(F=0.720，P=0.396)，見圖2。三類骨折中位年齡亦存在性別差異，股骨近端(Z=4.515，P=6.34*10-6)和橈骨遠端骨折(Z=6.939，P=3.94*10-12)為女性高于男性，脊柱骨折則為男性高于女性(Z=4.812，P=1.49*10-6)。

2.3 三類骨折男性患者的年齡分布及趨勢

男性患者股骨近端骨折中位年齡最大，為76(66,83)歲，脊柱骨折次之，中位年齡為73(64,80)歲，橈骨遠端骨折中位年齡為60(57,64)歲，三者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=407.531，P=3.20*10-89)且兩兩比較差異亦均有顯著性(Z=19.729, 5.347, 15.962，P<0.001)。

三類骨折男性患者年齡密度圖顯示，僅股骨近端骨折年齡有所升高且與時間的線性趨勢(F=44.828，P=2.68*10-11)，其余兩種骨折中，橈骨遠段骨折峰值年齡較平穩(wěn)，脊柱骨折年齡峰值發(fā)生偏移，由75～79歲偏向60～64歲，但其與時間的線性趨勢均不顯著(F=2.530，P=0.112；F=0.049，P=0.824)，見圖2。

圖2 不同骨折部位患者年齡密度圖Fig.2 Age density of patients with different fracture sites

2.4 三類骨折女性患者的年齡分布及趨勢

女性亦為股骨近端骨折中位年齡最大，為77(68,83)歲，脊柱骨折次之，中位年齡為70(63,77)歲，橈骨遠端骨折中位年齡為63(59,68)歲，三者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 681.530，P<0.001)，且兩兩比較差異均有顯著性(Z=37.036, 24.237, 22.258，P<0.001)。三類骨折年齡密度圖顯示，股骨近端骨折與橈骨遠端骨折年齡峰值均有所升高且與時間的線性趨勢均顯著(F=111.991，P=6.35*10-26;F=12.699，P=3.78*10-4)，雖然脊柱骨折年齡峰值由70～75歲偏向65～70歲，但其與時間的線性趨勢不顯著(F=0.010，P=0.920)。見圖3。

2.5 三類骨折患者的性別分布及趨勢

三類骨折中女性占比均高于65%，女性與男性的總體比例分別為2.32∶1(股骨近端骨折)、3.67∶1(脊柱骨折)、4.44∶1(橈骨遠端骨折)，其中橈骨遠端骨折女性占比最高，見表2。

股骨近端骨折各年度性別比最低為1.88∶1(2010年)，最高為2.59∶1(2016年)，整體呈線性遞增趨勢(χ2=4.068，P=0.044<0.05)；脊柱骨折性別比最高為4.20∶1(2018年)，最低為3.06∶1(2010年)，有反彈，但趨勢不顯著(χ2=1.735，P=0.188)；橈骨遠端骨折2014年性別比最高為6.25∶1, 2010年最低(3.05∶1)，2016年開始逐年下降，2018年為3.78∶1。見圖4。2010至2018年平均性別比分別為(女：男)股骨近端骨折2.13∶1～2.43∶1，脊柱骨折為3.37∶1～3.77∶1，橈骨遠端骨折為3.76∶1～4.96∶1，見圖5。

圖5 不同骨折部位患者分性別占比時間趨勢Fig.5 Time trends of gender-ratio distributions in different fractures

三類骨折男性患者數(shù)隨時間的趨勢圖顯示，三者與時間的整體線性趨勢顯著(χ2=27.985，P=1.22*10-7)，其中股骨近端骨折(χ2=19.663，P=9.24*10-6)和脊柱骨折(χ2=31.934，P=1.60*10-8)均存在時間趨勢，但方向相反，而橈骨遠端骨折時間趨勢不顯著(χ2=1.093，P=0.296)。女性三類骨折患者整體時間趨勢比男性更顯著(χ2=96.034，P=1.13*10-22)，其中脊柱骨折(χ2=108.219，P=2.41*10-25)隨時間遞減，股骨近端(χ2=63.114，P=1.95*10-15)和橈骨遠端骨折(χ2=5.188，P=0.023)隨時間遞增。

圖6 不同骨折部位男性/女性患者時間分布趨勢Fig.6 Time distribution trend of the male/female patients with different fracture sites

3 討論

3.1 骨折部位、年齡及時間趨勢

本研究與骨質(zhì)疏松有關(guān)的三類骨折(55歲以上約占69.5%：14 664/21 109)中原發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折約占90.6%(13 287/14 664)：其中股骨近端骨折最多，脊柱骨折次之，橈骨遠端骨折最少，與于沂陽等[2]的結(jié)果一致。

雖然有機構(gòu)[2-8]已針對其院內(nèi)2003年至2012年各種類型的骨折進行了流行病學(xué)特征分析，但沒有針對其隨時間的變化趨勢進行分析。隨著我國人口老齡化進程的不斷加快和人口壽命的延長，老年骨折患者數(shù)量逐年增加，且各類骨折的年齡特點等也隨之發(fā)生改變，股骨近端骨折的發(fā)生占比隨年齡遞增(P<0.001)，橈骨遠端骨折、脊柱骨折的發(fā)生均與之相反，隨年齡占比遞減(P<0.001，P=1.29*10-35)，提示應(yīng)重點關(guān)注高齡老人的股骨近端骨折。年齡密度圖中顯示股骨近端骨折峰值年齡增加，近三年峰值年齡位于80～85歲間，男女變化趨勢一致；橈骨遠端骨折峰值年齡亦增加，最新峰值位于60～65歲之間，女性趨勢與之一致，男性則不顯著；造成兩類骨折峰值年齡增加可能的原因主要是地區(qū)老齡化問題，北京市65歲以上人口占比由8.8%上升至2017年的12.5%(指標(biāo)來源于國家統(tǒng)計局人口抽樣調(diào)查樣本數(shù)據(jù))，而橈骨遠端骨折性別間趨勢不一致的原因可能是近幾年女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療的臨床有效實施所致。最新研究[9]顯示中國人群男性骨質(zhì)疏松率在75歲之前較平緩，之后顯著上升，因此呈現(xiàn)股骨近端骨折趨勢與女性變化相一致，而橈骨遠端骨折不一致。脊柱骨折年齡峰值隨時間發(fā)生偏移，但趨勢不顯著，整體由75歲降低到65歲，其中男性由75～79歲偏向60～64歲，女性由70～75歲偏向65～70歲，脊柱骨折年齡有降低趨勢，且性別間有差異，男性年齡降低幅度更大，絕經(jīng)后女性激素水平改變是女性骨質(zhì)疏松的主因，但中老年男性并無顯著性腺功能減退，其發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能原因一是年齡增長導(dǎo)致骨量逐步減少，二是激素水平的改變，有研究[10]顯示男性骨質(zhì)疏松過程中雌激素的作用要大于睪酮，但其機制仍需探究，三是遺傳原因[11]。

本研究中股骨近端骨折的中位年齡為76歲，75～84歲累計占比最高為39.1%，年齡高于丁劍鋒[12]和殷兵等[13]的報道，介于劉松等[7]報道的東北地區(qū)中位年齡79歲和西北地區(qū)72歲之間；橈骨遠端骨折的中位年齡為62歲，低于劉勃等[6]報道的華北地區(qū)69歲。55～59歲和60～64歲組構(gòu)成比均較高，約占62%，與Owen等[14]的研究結(jié)果相一致；脊柱骨折中位年齡高于與李石倫[5]研究提示腰椎骨折的高發(fā)年齡段51-60歲；不同地區(qū)骨折患者年齡的差異可能與地區(qū)間人群年齡構(gòu)成不同有關(guān)。

3.2 骨折部位、性別及時間趨勢

女性骨折患者的數(shù)量高于男性，雖然不同地區(qū)男女比例差異較大，但總體趨勢均為女性多于男性[15]，且呈年度遞增，與既往研究相一致[16]。本研究老年股骨近端骨折2010年性別比為男女1∶1.88，均高于王燁明[17](1∶1.59)、曾波[18](1∶1.46)、殷兵[13](1∶1.61)和骨質(zhì)疏松診療指南(2017版)的(1∶1.78)，且2018年性別比增為1∶2.42。脊柱骨折的男女比最低為1∶3.06(2010年)，遠高于李石倫等[5]的報道(1∶1.05,1.15∶1)。多項研究均提示女性橈骨遠端骨折高于男性，分別為1∶4.24[3],1∶4.60和1∶4.09[6]，本研究時間趨勢分析亦顯示橈骨遠端骨折平均性別比由3.76∶1增至4.96∶1。導(dǎo)致上述結(jié)果的原因可能與地區(qū)老齡化程度不同且女性壽命較長有關(guān)，其次是絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平明顯下降，骨量降低，骨質(zhì)疏松率高于男性[19-20]。

老年高發(fā)骨折除了年齡分布有其獨特特征外，性別分布亦有其獨特時間趨勢，本文通過對三類高發(fā)骨折患者性別間的時間趨勢的分析，提示股骨近端骨折各年度男、女性均呈線性增長趨勢，脊柱骨折反之，橈骨遠端骨折僅在女性中呈現(xiàn)增長趨勢?？赡艿脑蛑饕€是老齡化相關(guān)的骨質(zhì)疏松率較高，股骨近端骨折的高峰年齡在80～85歲之間，中國人群80歲以上骨質(zhì)疏松標(biāo)化率，男性為29.13%，女性為61.17%[9]，因此股骨近端骨折發(fā)生占比逐年增高，脊柱骨折比例則相對逐年降低。橈骨遠端骨折增長趨勢的性別差異源于中國人群男性骨質(zhì)疏松率在75歲之前較平緩。

綜上，老年常見骨折隨地區(qū)老齡化嚴重程度逐年增多，特別是股骨近端骨折和橈骨遠端骨折，且年齡逐漸偏高，女性患者比例亦逐年增高，但脊柱骨折患者峰值年齡近年整體有大幅減低趨勢，尤其男性脊柱患者需重點關(guān)注。對于老年骨折應(yīng)以預(yù)防為主，積極預(yù)防跌倒摔傷，加強平衡訓(xùn)練等運動，對老年骨質(zhì)疏松，尤其是女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，要早期干預(yù)，強化診斷及積極治療，降低各類骨折的發(fā)生；此外，還需加強對中年男性骨質(zhì)疏松特異危險因素的識別，從而進行高危人群的早期篩查和干預(yù)，并針對其制定出診療方案，降低中年男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率。

3.4 本研究的局限性與展望

本研究的不足之處：(1)未涉及致傷原因、并發(fā)癥及治療方案；(2)未進行住院時間、費用及轉(zhuǎn)歸的分析；(3)未納入急診未住院的病例；(4)研究對象僅包含骨質(zhì)疏松性骨折患者，未包含骨質(zhì)疏松無骨折患者，結(jié)果有一定局限性，無法確定骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生增多年齡所起作用的大小。但通過本研究可以為進一步的病因研究或骨質(zhì)疏松診療指南的完善提供線索，亦可為臨床診療重點人群的確定提供數(shù)據(jù)支持。