麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)施CTU形式的教學(xué)查房的效果觀察

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣西·南寧 530007）

隨著醫(yī)療理念及麻醉技術(shù)的發(fā)展，麻醉學(xué)逐漸向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，對(duì)傳統(tǒng)的麻醉學(xué)臨床及教學(xué)理念及形式提出了新的挑戰(zhàn)。教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)中提升臨床思維和診治水平的重要途徑，是理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，教學(xué)查房的質(zhì)量高低直接影響學(xué)員的培訓(xùn)效果。而麻醉科臨床工作形式與其他臨床手術(shù)科室存在較大區(qū)別，如何選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)查房形式是在麻醉科帶教老師中普遍存在的疑惑。廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉學(xué)教研室近年來實(shí)施 CTU形式教學(xué)查房，為評(píng)價(jià)其教學(xué)效果，探討基于CTU形式的教學(xué)查房對(duì)麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值，我們納入規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行隨機(jī)化分組進(jìn)行對(duì)比研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為廣西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2019年8月至12月期間我院臨床麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。

1.2 研究方法

分組：隨機(jī)抽取20人作為實(shí)驗(yàn)組，20人作為對(duì)照組。所有學(xué)員均完成輪轉(zhuǎn)手冊上得培訓(xùn)方案和并且輪轉(zhuǎn)時(shí)間相同。

教學(xué)查房的組織安排：按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，實(shí)施臨床麻醉教學(xué)查房制度，頻次為每兩周一次，基地定期組織全體帶教老師備課，明確階段內(nèi)教學(xué)查房的教學(xué)目標(biāo)、對(duì)象、內(nèi)容、方法和教師、CTU小組成員安排等。教學(xué)查房由一名聘任主治醫(yī)師3年以上醫(yī)師主持。教學(xué)查房的參與程度和表現(xiàn)作為住院醫(yī)師完成培訓(xùn)和出科考核的重要指標(biāo)之一。

（1）CTU教學(xué)查房。①指導(dǎo)老師準(zhǔn)備。指導(dǎo)老師選擇麻醉學(xué)亞專業(yè)中的典型病例，明確教學(xué)目標(biāo)，書寫查房教案，依據(jù)教學(xué)大綱，從病因、病理生理特點(diǎn)、癥狀、診斷、麻醉處理方案、麻醉管理要點(diǎn)等環(huán)節(jié)準(zhǔn)備具有典型教學(xué)意義的問題，結(jié)合病例的疑點(diǎn)、難點(diǎn)查找相關(guān)醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，準(zhǔn)備好相應(yīng)文獻(xiàn)或參考書籍。②患者準(zhǔn)備。提前與患者溝通教學(xué)查房的目的及時(shí)間，取得患者理解與配合。③學(xué)員準(zhǔn)備。查房前 2-3天指導(dǎo)老師向?qū)W生發(fā)布通知查房病例的科室、床號(hào)、疾病、查房時(shí)間及CTU小組名單，學(xué)員需提前了解患者病情及診療經(jīng)過。指定一位一年級(jí)住院醫(yī)師準(zhǔn)備病歷匯報(bào)的 PPT；二年級(jí)學(xué)員需準(zhǔn)備相應(yīng)的查體。三年級(jí)學(xué)員需掌握患者近期病情演變及診療全過程，并提前查閱相關(guān)的專業(yè)教材、最新的診治指南和專家共識(shí)等相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)患者病史和疾病特點(diǎn)提出自己的問題及見解。④護(hù)士準(zhǔn)備。麻醉護(hù)士需參與教學(xué)查房，明確所查患者有關(guān)護(hù)理和醫(yī)護(hù)配合的內(nèi)容。

（2）普通教學(xué)查房，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中麻醉專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則要求由帶教教師按標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施。基于CTU形式的教學(xué)查房的步驟分為：術(shù)前訪視、病史匯報(bào)、體格檢查、分析討論、總結(jié)等步驟。在CTU形式的教學(xué)查房中，教學(xué)主要由高學(xué)年學(xué)員組織教學(xué)小組進(jìn)行討論，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(ProblemBasedLearning，PBL)提出問題。此外，三年級(jí)學(xué)員對(duì)患者耐受麻醉、手術(shù)的安全性進(jìn)行評(píng)估，提出擬行麻醉方案，告知護(hù)士需要護(hù)理上注意的特殊要求，并向指導(dǎo)老師提出該病例還需要思考的內(nèi)容。主查教師對(duì)各年級(jí)住培醫(yī)師進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo)，鼓勵(lì)發(fā)言、提問、討論；結(jié)合病例適時(shí)引入最新的指南、專家共識(shí)及專業(yè)英語詞匯，幫助住培醫(yī)師掌握正確的臨床麻醉邏輯思維方法。

學(xué)員對(duì)本次教學(xué)查房的內(nèi)容予以簡要的小結(jié)，總結(jié)教學(xué)查房的收獲及知識(shí)點(diǎn)掌握情況。主查教師對(duì)該次教學(xué)查房的效果進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)學(xué)員表現(xiàn)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，根據(jù)教學(xué)查房的重點(diǎn)和難點(diǎn)布置課后思考題，提出相關(guān)的參考文獻(xiàn)與書籍、網(wǎng)站，便于住培醫(yī)師課后學(xué)習(xí)，并提出下一次教學(xué)查房內(nèi)容以便預(yù)習(xí)。

教學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)教學(xué)效果的量化評(píng)價(jià)由入科與出科理論考試組成。學(xué)員入科隨機(jī)分組后即進(jìn)行入科理論考試作為評(píng)估基線理論水平。兩組經(jīng)不同的教學(xué)查房模式訓(xùn)練后，在出科時(shí)同時(shí)進(jìn)行出科理論考試。理論考試試題總分為100分，考試時(shí)間60分鐘。其中單項(xiàng)最佳選擇題選擇題50題，每題1分共50分，簡答題5題每題5分，共25分，論述題四題，前三題每題5分，最后一題10分，共25分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 結(jié)果

（1）對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組基線理論成績對(duì)比。

如表1所示，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生基線時(shí)理論成績對(duì)比，兩組各項(xiàng)分值未見顯著差異（P＞0.05）。

表1：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生入科理論成績對(duì)比（x±s，分）

（2）實(shí)施不同形式的教學(xué)查房后，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論成績對(duì)比。

表2：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生出科理論成績對(duì)比（x±s，分）

2 討論

對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行分組帶教。實(shí)施普通教學(xué)查房與CTU教學(xué)查房的教師來組同一教研室，并實(shí)行流動(dòng)進(jìn)行輪換，可認(rèn)為兩組帶教老師的教學(xué)水平一致。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組入科各項(xiàng)答題成績均未見顯著差別，可認(rèn)為兩組基線理論水平相當(dāng)。經(jīng)不同教學(xué)方法教學(xué)后出科考試兩組成績出現(xiàn)顯著差異，實(shí)驗(yàn)組理論成績更優(yōu)，說明CTU形式教學(xué)查房教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房。

臨床教學(xué)單元（clinical teaching unit,CTU）最早由Evans提出，是指由不同層次的醫(yī)生組成教學(xué)小組，由組長引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)生，尤其是低年資醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，年輕醫(yī)生在臨床醫(yī)療及教學(xué)活動(dòng)中發(fā)揮核心/主導(dǎo)的作用，指導(dǎo)老師主要負(fù)責(zé)督查、引領(lǐng)。經(jīng)過多年發(fā)展，CTU教學(xué)形式逐漸優(yōu)化及細(xì)化，衍生出各種教學(xué)形式，其中CTU形式的教學(xué)查房在近年逐漸引起重視，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中開始應(yīng)用。其教學(xué)模式分四步：第一步是一年級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病史，二年級(jí)學(xué)員補(bǔ)充；第二步是二年級(jí)學(xué)員總結(jié)病史并核查重要體征；第三步是三年級(jí)學(xué)員組織教學(xué)小組進(jìn)行討論，制定診療方案；第四步是帶教教師點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)，糾正并審定診療方案。與傳統(tǒng)教學(xué)查房的最大不同是 CTU形式教學(xué)查房大大增加了學(xué)員的參與度與思辨過程。學(xué)員由傳統(tǒng)的被動(dòng)式的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)式的學(xué)習(xí)。結(jié)合PBL等教學(xué)手段，能大大提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，增加了學(xué)員的參與度，加深了學(xué)習(xí)的印象與記憶，取得良好的教學(xué)效果。

在傳統(tǒng)麻醉學(xué)向圍手術(shù)期的變革中，以患者為中心的理念深入人心。在此背景和形勢下，對(duì)麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也提出了更高的要求。教學(xué)查房是住培醫(yī)師對(duì)臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)向?qū)嵺`應(yīng)用轉(zhuǎn)化的學(xué)習(xí)過程，而CTU模式以學(xué)生為主導(dǎo)，能明顯提升學(xué)員的理論成績。綜上所述，CTU作為一種教學(xué)方法改革，對(duì)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力的培訓(xùn)有著積極意義，值得在麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用。