集束化管路護(hù)理在結(jié)核性胸膜炎行胸腔閉式引流患者中的應(yīng)用

遲秋艷，魏 斌

山東省胸科醫(yī)院，山東濟(jì)南 250132

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌直接感染和(或)胸膜對結(jié)核分枝桿菌菌體成分產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥，部分病例出現(xiàn)胸腔積液，是第二大常見的肺外結(jié)核病[1]。目前多采用抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)放置胸腔閉式引流管，通過留置的管路抽吸胸腔積液和注入藥物進(jìn)行治療[2]?；颊呙媾R著胸腔閉式引流管留置時(shí)間長、反復(fù)使用的問題，置管后如果護(hù)理不規(guī)范則會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，如非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)、感染、管路阻塞等，再次置管會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響治療效果，故而嚴(yán)格規(guī)范的管路管理勢在必行。集束化護(hù)理策略是指為提高護(hù)理質(zhì)量，針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，該系列措施可以明顯提高護(hù)理效果[3-4]。本研究對結(jié)核性胸膜炎行胸腔閉式引流患者實(shí)施集束化管路護(hù)理，收到較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取某省級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院2018年1月至8月收治的結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、超聲和(或)CT檢查，符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；B超檢查示單側(cè)中等量以上胸腔積液，初次發(fā)病，置管指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺葉間積液，雙側(cè)胸腔積液；已進(jìn)行抗結(jié)核治療，形成的包裹性胸腔積液；合并腫瘤、血液系統(tǒng)等其他疾病患者；治療前患者肝腎功能異常，或結(jié)核藥物治療禁忌等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者知情同意，簽署知情同意書。最終納入患者118例，按入院先后順序分組，其中1月至4月收治的57例患者為對照組，5月至8月收治的61例患者為觀察組。對照組：男31例，女26例；年齡16～75歲，平均(52.12±17.43)歲；大學(xué)及以上11例，初高中29例，小學(xué)及以下17例；CT檢查示肺內(nèi)合并結(jié)核病灶33例，無結(jié)核病灶24例；超聲檢查示中等量胸腔積液25例，大量胸腔積液32例。觀察組：男32例，女29例，年齡22～68歲，平均(48.43±16.72)歲；大學(xué)及以上12例，初高中30例，小學(xué)及以下19例；CT檢查示肺內(nèi)合并結(jié)核病灶36例，無結(jié)核病灶25例；超聲檢查示中等量胸腔積液27例，大量胸腔積液34例。研究中無樣本脫落，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

置入胸腔閉式引流管，根據(jù)胸腔積液量及病情變化定期通過管路引流或抽吸胸腔積液，胸腔內(nèi)注入異煙肼、醋酸潑尼松龍、尿激酶等藥物治療[6]，同時(shí)給予激素、保護(hù)胃黏膜、護(hù)肝藥物以及對癥支持治療。采用常規(guī)護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、引流管護(hù)理、健康教育、飲食及一般護(hù)理等。

1.2.2觀察組

采用集束化管路護(hù)理。

1.2.2.1 構(gòu)建集束化管路護(hù)理策略

成立研究小組，成員9人，包括主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師7人。通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和英國國家醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)行的臨床實(shí)踐指南[7-8]獲得相關(guān)證據(jù)，參考《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊》[9]、醫(yī)院內(nèi)UEX原因分析、山東省護(hù)理質(zhì)量控制中心護(hù)理指導(dǎo)意見、美國衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)出臺(tái)的“約束必要性等級(jí)技術(shù)評估”臨床指南和治療干預(yù)法則等，初步設(shè)計(jì)各類評估及記錄表單。采用德爾菲法以半結(jié)構(gòu)開放式問卷,分3輪向結(jié)核病臨床護(hù)理專家咨詢，最終形成管路風(fēng)險(xiǎn)評估、患者約束標(biāo)準(zhǔn)、引流管維護(hù)和固定、健康宣教及質(zhì)量控制等集束化管理策略，編制標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書。

1.2.2.2 集束化管路護(hù)理策略內(nèi)容

管路風(fēng)險(xiǎn)評估：采用“UEX風(fēng)險(xiǎn)評估表”于置管后2 h完成首次評估，根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)評估頻率，如有再次置管、拔管、發(fā)生UEX事件后則需再次評估?；颊呒s束標(biāo)準(zhǔn)：采用研究小組設(shè)計(jì)的“患者保護(hù)性約束評估單及記錄表”評估患者約束情況，對于符合約束指征患者采用適合的約束方法，同時(shí)觀察記錄患者約束時(shí)間、部位，皮膚及病情變化。引流管維護(hù)和固定：設(shè)計(jì)“胸腔閉式引流管維護(hù)包”，包含裁剪好的“螺旋式”纏繞敷料2條、“I”型敷料1條、“高舉平臺(tái)”條形小敷料2條、75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定棉棒小包等；規(guī)范導(dǎo)管置入后換藥時(shí)間、消毒方法，采用螺旋形、“I”型、“高舉平臺(tái)”法等固定方法；建立“胸腔閉式引流管置管/帶入、維護(hù)、拔管護(hù)理記錄單”，記錄導(dǎo)管相關(guān)情況。健康宣教：包括置管術(shù)前、中、后，胸腔注藥前、后患者心理疏導(dǎo)。疼痛應(yīng)對、呼吸功能鍛煉、咳嗽咳痰方式方法指導(dǎo)等；研究人員編印圖文并茂的導(dǎo)管知識(shí)宣傳冊，錄制導(dǎo)管日常維護(hù)、脫管應(yīng)急處理等視頻，對患者進(jìn)行知識(shí)宣教和講解。管路質(zhì)量控制：依據(jù)山東省護(hù)理質(zhì)量控制中心要求制定“胸腔閉式引流管護(hù)理措施落實(shí)查檢表”，設(shè)計(jì)“病區(qū)UEX相關(guān)特征數(shù)據(jù)上報(bào)表”和上報(bào)模板(包括管路描述、脫管經(jīng)過、事件處理、脫管原因分析等項(xiàng)目)，設(shè)計(jì)為填空及選項(xiàng)式模板，方便護(hù)理人員填報(bào)使用。

1.2.2.3 集束化管路護(hù)理措施信息化應(yīng)用

將集束化護(hù)理相關(guān)的表單和健康宣教內(nèi)容設(shè)計(jì)成為電子護(hù)理路徑形式，導(dǎo)入護(hù)理信息管理系統(tǒng)及移動(dòng)護(hù)理手持終端(PDA)。對患者從置管前評估宣教開始，至拔管后宣教結(jié)束，全程按照信息系統(tǒng)設(shè)置，責(zé)任護(hù)士使用PDA在床邊逐步完成各項(xiàng)護(hù)理措施及表單填寫。同時(shí)護(hù)理管理者通過信息系統(tǒng)獲取健康教育點(diǎn)查率、評估準(zhǔn)確率、UEX發(fā)生率等護(hù)理指標(biāo)，利用信息化的手段從根本上防止集束化管路護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)遺漏及偏差的可能性，形成規(guī)范及便捷的管理模式。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1疼痛評分

患者置管后24 h、48 h、72 h以數(shù)字評分法(NRS)[10]進(jìn)行疼痛評分，分值0～10分；0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

1.3.2睡眠質(zhì)量評估

患者術(shù)后第14天采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[11]對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表由睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能7個(gè)維度構(gòu)成，每個(gè)維度按0～3分計(jì)算，總分為各維度相加，范圍在0～21分，PSQI總分≥8分，代表存在睡眠紊亂，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3舒適度評分

采用美國舒適護(hù)理專家Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表(GCQ)[12]，包括生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，量表采用Likert 4級(jí)評分法,包括10個(gè)正向計(jì)分題目和18個(gè)反向計(jì)分題目，得分范圍在28～112分，分?jǐn)?shù)越高說明舒適度越高?；颊咝g(shù)后48 h由經(jīng)過培訓(xùn)的管路護(hù)理小組成員指導(dǎo)患者現(xiàn)場填寫，患者根據(jù)自己的感受打分。

1.3.4胸腔閉式引流的并發(fā)癥及住院時(shí)間和管路留置時(shí)間

統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間、胸腔閉式引流管留置時(shí)間以及整個(gè)住院過程中出現(xiàn)管路相關(guān)并發(fā)癥患者例數(shù)(以并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)計(jì)算，即1例患者不論發(fā)生幾種并發(fā)癥均計(jì)為1例)，并發(fā)癥種類包括UEX(自拔，滑脫，因阻塞、感染、材質(zhì)等因素提前拔管)、皮下氣腫、胸腔感染、胸壁結(jié)核等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS評分比較

觀察組患者置管后24 h、48 h、72 h疼痛評分均低于對照組，兩組在時(shí)間、組間以及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者NRS評分比較

2.2 兩組患者PSQI與GCQ評分比較

觀察組患者PSQI評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PSQI與GCQ評分比較

2.3 兩組患者胸腔閉式引流并發(fā)癥及住院時(shí)間和管路留置時(shí)間比較

本研究中所有患者均只發(fā)生1項(xiàng)并發(fā)癥。對照組發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥15例(其中UEX10例、皮下氣腫3例、胸腔感染1例、胸壁結(jié)核1例)，發(fā)生率 26.32%；觀察組發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥6例(其中UEX與皮下氣腫各3例)，發(fā)生率為9.84%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.47，P=0.029)。觀察組并發(fā)癥顯著降低，其中以UEX下降最為明顯。觀察組患者住院時(shí)間、管路留置時(shí)間均較對照組縮短，療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間及管路留置時(shí)間比較 d

3 討論

3.1 集束化管路護(hù)理可減輕患者疼痛提高患者舒適度和促進(jìn)睡眠質(zhì)量

集束化管路護(hù)理研究小組使用圖文及視頻宣教資料對患者進(jìn)行全方位宣教和講解，使其掌握疾病相關(guān)知識(shí)和應(yīng)對技巧，在宣教過程中強(qiáng)化了護(hù)患及醫(yī)患溝通。宣教措施有助于減輕患者焦慮、恐懼等負(fù)性心理，使其保持良好心態(tài)，改善疼痛及睡眠質(zhì)量。此外，集束化策略中引流管固定采用螺旋纏繞法，固定后管道呈90°角垂直于穿刺處皮膚，避免了因活動(dòng)和置管周圍肌群收縮、牽拉造成的患者疼痛不適。3M彈性柔棉寬膠帶裁剪后，大小靈活，粘貼便捷，親膚性佳，不易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)等不適，增加了患者的舒適度，有助于提高睡眠質(zhì)量。表1結(jié)果顯示時(shí)間效應(yīng)可以顯著影響患者疼痛的變化，F(xiàn)時(shí)間=27.245,P<0.001，隨著時(shí)間延長患者的疼痛評分逐漸降低；其次，護(hù)理方式可以顯著影響患者疼痛的變化，F(xiàn)組間=45.289,P<0.001；時(shí)間和護(hù)理方式之間存在著顯著的交互效應(yīng)，F(xiàn)時(shí)間×組間=13.784,P<0.001，意味著患者疼痛隨著時(shí)點(diǎn)的變化趨勢會(huì)因?yàn)樽o(hù)理方式的不一樣而不同。觀察組患者在睡眠質(zhì)量及舒適度感知方面，均較對照組有顯著改善，證明了集束化管路護(hù)理措施的有效性。

3.2 集束化管路護(hù)理能縮短住院時(shí)間與管路留置時(shí)間

身體約束是目前預(yù)防UEX常用手段之一,但因國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的身體約束使用流程,且醫(yī)護(hù)人員尚未意識(shí)到約束給患者帶來的危害，導(dǎo)致其對UEX的預(yù)防效果仍有爭議[13]。本研究通過制定約束規(guī)范和流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的評估和臨床培訓(xùn)，降低約束使用經(jīng)驗(yàn)判斷性和隨意性，在保障患者安全和舒適的同時(shí)提高約束對UEX的預(yù)防效果。其次對引流管固定方法規(guī)范化，增加導(dǎo)管固定牢固程度的同時(shí)降低了UEX發(fā)生率；通過防止導(dǎo)管移位，避免長期管路機(jī)械性刺激導(dǎo)致的穿刺點(diǎn)滲液，以及滲液引發(fā)胸腔內(nèi)感染和胸壁結(jié)核；“I”型、“高舉平臺(tái)”固定法，補(bǔ)充固定的同時(shí)杜絕導(dǎo)管直接接觸皮膚，降低導(dǎo)管相關(guān)壓瘡發(fā)生率。一次性無菌維護(hù)包的使用，以乙醇和葡萄糖酸氯己定棉棒小包替代以往的碘伏浸泡棉球，提高了消毒的有效性，降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染。同時(shí)護(hù)士在健康教育中注重患者自護(hù)能力提升，保障長期置管患者的安全。結(jié)核性胸膜炎的病程較長，本研究中胸腔閉式引流管路平均留置時(shí)間均超過10 d，加之經(jīng)導(dǎo)管給藥，增加了并發(fā)癥發(fā)生概率。集束化護(hù)理措施多方位、全角度共同提升護(hù)患雙方能動(dòng)性，將引流管并發(fā)癥發(fā)生率降到最低限度，高效發(fā)揮留置管路在胸腔積液引流及藥物注入等方面的作用，研究結(jié)果顯示觀察組患者引流管并發(fā)癥、管路留置和住院時(shí)間較對照組均顯著降低。

3.3 不足與啟示

此次研究是集束化護(hù)理的有益探索，其中推薦的護(hù)理措施可在其他類型胸腔積液患者中使用，其中獲取的管理經(jīng)驗(yàn)，有益于醫(yī)院疼痛、感染控制、壓瘡等領(lǐng)域護(hù)理管理體系的建立。但本次研究仍有尚未解決的問題，如集束護(hù)理信息化有待加強(qiáng)(包括信息系統(tǒng)智能篩選合適表單，相關(guān)數(shù)據(jù)自動(dòng)提取、歸集等)，醫(yī)護(hù)合作的深度和模式還有待探索。