六西格瑪管理法在護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)中的應(yīng)用

韓現(xiàn)紅，魯豐華，婁小平

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是用于反映和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量高低的具體指標(biāo)，具有可測(cè)量性和直觀性，備受質(zhì)量管理者關(guān)注，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已廣泛推廣應(yīng)用[1]。數(shù)據(jù)質(zhì)量問題正成為影響指標(biāo)有效運(yùn)行的主要矛盾，指標(biāo)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確可能會(huì)誤導(dǎo)管理者做出錯(cuò)誤決策。六西格瑪(6 Sigma)是一種質(zhì)量改進(jìn)方法，其本質(zhì)是研究影響過程輸出的關(guān)鍵因素，通過減少過程的變異或缺陷實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改善目標(biāo)[2]。本研究通過實(shí)施六西格瑪管理法，找出影響醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及因素，制定有效措施，以提高數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量。

1 背景資料

本研究涉及的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級(jí)甲等醫(yī)院，核定床位數(shù)8 500張。2017年開始參與國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)的敏感指標(biāo)上報(bào)，目前全院內(nèi)、外、婦、兒科及重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等239個(gè)護(hù)理單元納入指標(biāo)采集上報(bào)范圍。本文以國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)要求的“床護(hù)比、護(hù)患比、住院患者24 h平均護(hù)理時(shí)數(shù)、住院患者跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、插管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率”等13項(xiàng)指標(biāo)，以“白班/夜班責(zé)任護(hù)士數(shù)”“白班/夜班護(hù)理患者數(shù)”“導(dǎo)管非計(jì)劃拔管例次數(shù)/留置總?cè)諗?shù)”“病區(qū)護(hù)士數(shù)”等62個(gè)變量為切入點(diǎn)[3]。實(shí)施六西格瑪管理法之前，大部分指標(biāo)由病區(qū)護(hù)士手工填報(bào)和計(jì)算，每季度手動(dòng)匯總一次，常出現(xiàn)各類數(shù)據(jù)填報(bào)錯(cuò)誤、漏報(bào)或重復(fù)上報(bào)問題。護(hù)理部自2018年實(shí)施六西格瑪管理法對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)流程進(jìn)行改進(jìn)。

2 方法

六西格瑪管理法通常由管理層自上而下推動(dòng)，具體實(shí)施模式包括五個(gè)階段，即界定階段(define)、測(cè)量階段(measure)、分析階段(analysis)、改進(jìn)階段(improve)和控制階段(control)[4]。

2.1 界定階段

界定階段包括明確項(xiàng)目問題，組成項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，界定項(xiàng)目范圍。本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員包括各病區(qū)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、信息技術(shù)人員、指標(biāo)管理員(由護(hù)理部干事?lián)?、護(hù)理部主任，其中護(hù)理部主任擔(dān)任項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)組長。指標(biāo)數(shù)據(jù)每季度由指標(biāo)管理員負(fù)責(zé)收集和整理，整理反饋信息，將提高護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集有效性作為該項(xiàng)目目標(biāo)。從宏觀層面明確項(xiàng)目涉及的主要流程，將項(xiàng)目界定在項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)可把握的范圍值之內(nèi)。采用高端程序圖，通過分析指標(biāo)采集過程SIPOC工作表中的供方(supplier)、輸入(input)、過程(process)、輸出(outcome)、顧客(customer)等信息，識(shí)別本項(xiàng)目的宏觀流程，界定項(xiàng)目范圍。指標(biāo)數(shù)據(jù)采集過程的SIPOC工作表，見表1。

表1 指標(biāo)數(shù)據(jù)采集過程的SIPOC工作表

2.2 測(cè)量階段

該階段對(duì)項(xiàng)目具體過程進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別其波動(dòng)規(guī)律，并通過收集和整理數(shù)據(jù)，將問題進(jìn)一步量化，分析實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目目標(biāo)的改進(jìn)途徑。病區(qū)責(zé)任護(hù)士每天完成指標(biāo)變量采集和院內(nèi)信息系統(tǒng)填報(bào)，指標(biāo)管理員每季度整理匯總并上報(bào)國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)?；仡櫺哉{(diào)查2017年1至4季度各指標(biāo)變量的填報(bào)情況，結(jié)果顯示常見無效數(shù)據(jù)類型為：數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)重復(fù)、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。故本項(xiàng)目指標(biāo)數(shù)據(jù)的有效性用缺失率、重復(fù)率和錯(cuò)誤率來表示，3項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生概率越低表示數(shù)據(jù)的有效性越好。缺失率=(指標(biāo)變量應(yīng)報(bào)總次數(shù)-指標(biāo)變量實(shí)際上報(bào)總次數(shù))/指標(biāo)變量應(yīng)報(bào)總次數(shù)。重復(fù)率=指標(biāo)變量重復(fù)提交次數(shù)/指標(biāo)變量應(yīng)報(bào)總次數(shù)。錯(cuò)誤率=指標(biāo)變量數(shù)據(jù)差錯(cuò)次數(shù)/指標(biāo)變量應(yīng)報(bào)總次數(shù)。

2.3 分析階段

該階段通過對(duì)已有資料的推測(cè)和原因假設(shè)，運(yùn)用多種工具找出影響項(xiàng)目目標(biāo)的問題及原因。繪制指標(biāo)采集上報(bào)的跨職能流程圖，見圖1。根據(jù)流程圖步驟，召集相關(guān)部門人員開展頭腦風(fēng)暴，找出每個(gè)流程步驟的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)各環(huán)節(jié)中可能存在的問題進(jìn)行匯總，結(jié)果為：數(shù)據(jù)采集病區(qū)落實(shí)不到位，護(hù)理部缺少指標(biāo)采集過程監(jiān)管機(jī)制，各環(huán)節(jié)部門之間溝通不到位或脫節(jié)。針對(duì)上述問題，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員實(shí)地走訪全院指標(biāo)采集涉及的病區(qū)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，運(yùn)用根本原因分析法，分析影響指標(biāo)數(shù)據(jù)采集有效性的關(guān)鍵因素。護(hù)理部層面為缺乏醫(yī)院層面監(jiān)管機(jī)制，措施落實(shí)不到位，對(duì)病房護(hù)士長培訓(xùn)不到位，護(hù)士長相關(guān)知識(shí)缺乏且對(duì)指標(biāo)重視度不夠；病區(qū)層面為責(zé)任護(hù)士知識(shí)缺乏，應(yīng)付填報(bào)，指標(biāo)采集人員不固定，交接班遺漏，缺乏監(jiān)督機(jī)制；信息科層面為院內(nèi)指標(biāo)采集信息系統(tǒng)不智能，填報(bào)程序不完善。

2.4 改進(jìn)階段

2.4.1護(hù)理部三級(jí)監(jiān)管

針對(duì)影響目標(biāo)的關(guān)鍵因素，尋求最優(yōu)解決方案，使過程缺陷降至最低。從護(hù)理部層面予三級(jí)監(jiān)管，進(jìn)行指標(biāo)梳理和歸類，根據(jù)指標(biāo)變量數(shù)據(jù)來源不同，梳理出“病區(qū)采集類指標(biāo)”和“護(hù)理部采集類指標(biāo)”。“病區(qū)采集類指標(biāo)”根據(jù)指標(biāo)變量數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性，按采集頻率進(jìn)行歸納，分為“日填報(bào)指標(biāo)”和“月填報(bào)指標(biāo)”，減輕病區(qū)指標(biāo)采集工作量；完善指標(biāo)采集上報(bào)流程、方法，制定指標(biāo)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及要求，納入三級(jí)質(zhì)控管理，建立護(hù)理部指標(biāo)數(shù)據(jù)三級(jí)監(jiān)管機(jī)制，科護(hù)士長每日9:00之前審核病區(qū)護(hù)士長提交的上一日數(shù)據(jù)，每月5日之前審核上月數(shù)據(jù)，指標(biāo)管理員每季度初5日之前匯總反饋上季度數(shù)據(jù)；制定培訓(xùn)計(jì)劃和方案，內(nèi)容圍繞“指標(biāo)概述、測(cè)量方法、填報(bào)方法、數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用”開展，采取集中授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種形式對(duì)全院護(hù)士長進(jìn)行指標(biāo)解讀培訓(xùn)和考核。

圖1 指標(biāo)采集上報(bào)的跨職能流程圖

2.4.2病區(qū)制定并落實(shí)上報(bào)制度及職責(zé)

病區(qū)層面制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)制度及職責(zé)，納入科室工作周程和一級(jí)質(zhì)控管理。由護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專題培訓(xùn)和一對(duì)一指導(dǎo)，解讀指標(biāo)的意義、計(jì)算和上報(bào)方法，確保每位護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)。設(shè)計(jì)病區(qū)指標(biāo)采集查檢表，建立指標(biāo)每日交接班制度并督導(dǎo)落實(shí)，班班交接，設(shè)病區(qū)“指標(biāo)管理專員”，負(fù)責(zé)病區(qū)每日(每月)指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總及系統(tǒng)填報(bào)，病區(qū)護(hù)士長加強(qiáng)督導(dǎo)，每日9:00之前登錄填報(bào)系統(tǒng)審核簽字并提交。

2.4.3信息科完善填報(bào)程序

信息科完善信息化采集系統(tǒng)填報(bào)程序，對(duì)計(jì)算復(fù)雜、易出錯(cuò)的指標(biāo)進(jìn)行解析，設(shè)計(jì)每日上報(bào)數(shù)據(jù)表(簡稱日?qǐng)?bào)表)和每月上報(bào)數(shù)據(jù)表(簡稱月報(bào)表)，將動(dòng)態(tài)變化的數(shù)據(jù)歸為日?qǐng)?bào)表范圍，即每日采集上報(bào)，對(duì)較為穩(wěn)定的數(shù)據(jù)歸為月報(bào)表，每月上報(bào)一次，保證數(shù)據(jù)及時(shí)填報(bào)的同時(shí)，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)。對(duì)計(jì)算復(fù)雜的指標(biāo)變量如“當(dāng)日白班責(zé)任護(hù)士數(shù)”“當(dāng)日夜班責(zé)任護(hù)士數(shù)”導(dǎo)入計(jì)算公式,護(hù)士只需錄入排班表，自動(dòng)計(jì)算病區(qū)護(hù)士上班小時(shí)數(shù)，并換算成8 h制(國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)定義每班責(zé)任護(hù)士數(shù)=每班上班小時(shí)數(shù)/8)；對(duì)于易誤填的指標(biāo)變量如“導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生例次數(shù)/留置總?cè)諗?shù)”，原有統(tǒng)計(jì)方式極易將非計(jì)劃拔管發(fā)生例次數(shù)與留置總?cè)諗?shù)填錯(cuò)位置，導(dǎo)致分子大于分母。整改后設(shè)置了上下限報(bào)警功能，若非計(jì)劃拔管例次數(shù)大于留置總?cè)諗?shù)，系統(tǒng)進(jìn)行彈框提示，以便操作者檢查數(shù)據(jù)并重新提交。

2.5 控制階段

在實(shí)施改進(jìn)措施的基礎(chǔ)上，制定控制措施。如由科護(hù)士長擔(dān)任三級(jí)質(zhì)控組成員每周隨機(jī)到病區(qū)檢查，督導(dǎo)指標(biāo)上報(bào)的及時(shí)性及準(zhǔn)確性，針對(duì)存在的問題當(dāng)場(chǎng)給與予指導(dǎo)和講解；三級(jí)質(zhì)控成員每季度走訪覆蓋全院病區(qū)，按照各指標(biāo)指定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一打分，評(píng)分結(jié)果與科室年終評(píng)優(yōu)、評(píng)先進(jìn)掛鉤。

3 結(jié)果

比較2017年與2018年六西格瑪管理法實(shí)施前后日?qǐng)?bào)表、月報(bào)表缺失率、重復(fù)率和指標(biāo)變量錯(cuò)誤率。2017年全院病區(qū)日?qǐng)?bào)表缺失率1.06%(220/20 790)，月報(bào)表缺失率4.81%(41/852)；病區(qū)日?qǐng)?bào)表重復(fù)率0.75%(155/20 790)，月報(bào)表上報(bào)重復(fù)率1.17%(10/852)。2018年全院病區(qū)日?qǐng)?bào)表缺失率0.50%(106/21 240)，月報(bào)表缺失率1.86%(16/861)；病區(qū)日?qǐng)?bào)表重復(fù)率0.29%(61/21 240)，月報(bào)表重復(fù)率0.70%(6/861)。2017年統(tǒng)計(jì)“白班責(zé)任護(hù)士數(shù)、夜班責(zé)任護(hù)士數(shù)、非計(jì)劃拔管例次數(shù)、管道留置總?cè)諗?shù)”等14個(gè)指標(biāo)變量易發(fā)生填報(bào)錯(cuò)誤，錯(cuò)誤率3.68%(765/20 790)；2018年統(tǒng)計(jì)相同14個(gè)指標(biāo)變量數(shù)據(jù)，錯(cuò)誤率下降為1.83%(388/21 240)。

4 體會(huì)

4.1 六西格瑪管理法有助于降低指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失率及重復(fù)率和錯(cuò)誤率

六西格瑪管理法是一種新型有效的目標(biāo)管理法，更多的是一種看待問題的視角和追求高質(zhì)量的理念。近幾年在醫(yī)院質(zhì)量管控中的運(yùn)用越來越多。客觀、科學(xué)、敏感的質(zhì)量指標(biāo)不僅可以有效評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，而且能指導(dǎo)護(hù)理工作者有針對(duì)性地對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[5]。指標(biāo)數(shù)據(jù)采集上報(bào)過程是一個(gè)多節(jié)點(diǎn)的過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的脫節(jié)都會(huì)在某種程度上讓指標(biāo)發(fā)生偏移[6]，故優(yōu)化薄弱環(huán)節(jié)尤為重要。本研究運(yùn)用六西格瑪管理法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)管理，運(yùn)用多種管理工具評(píng)估和測(cè)量數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)采集流程，針對(duì)影響護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行了優(yōu)化和改進(jìn)。研究結(jié)果顯示，優(yōu)化流程后，指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)的日?qǐng)?bào)表、月報(bào)表缺失率分別由1.06%、4.81%下降為0.50%、1.86%，重復(fù)率分別由0.75%、1.17%下降為0.29%、0.70%，錯(cuò)誤率由3.68%下降為1.83%，確保了護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)質(zhì)量，為臨床護(hù)理質(zhì)量管理提供科學(xué)參考。

4.2 六西格瑪管理法的應(yīng)用優(yōu)化了信息系統(tǒng)

將信息化技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理管理過程中，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)療建設(shè)的重要手段。張華芳等[7]在研究中也發(fā)現(xiàn),要收集用于計(jì)算護(hù)理時(shí)數(shù)、給藥次數(shù)、非計(jì)劃拔管等大數(shù)據(jù)時(shí)，需要依托完善的信息化平臺(tái)，以降低時(shí)間成本，確保數(shù)據(jù)收集的及時(shí)性及準(zhǔn)確性。本研究以國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)要求的13項(xiàng)指標(biāo)、62個(gè)變量為切入點(diǎn)，構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)采集和上報(bào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)采集的便捷性、實(shí)時(shí)性。通過六西格瑪管理法，分析并改進(jìn)，優(yōu)化了數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，完善了填報(bào)程序，使病區(qū)數(shù)據(jù)采集上報(bào)更加高效，減少了大量人工統(tǒng)計(jì)和查對(duì)時(shí)間，提高了數(shù)據(jù)上報(bào)的科學(xué)性、規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化水平。