難愈性傷口護理會診流程的循證改進

魏惠燕，胡宏鴦，湯磊雯，黃 晨，吳巧玉，陳芳芳，李愛妮，萬方圓

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

難愈性傷口是指由于傷口感染、異物殘留等因素導致傷口愈合過程受阻、愈合時間超過兩個星期的傷口，包括壓力性損傷、糖尿病足、靜脈性潰瘍、外傷所形成的肉芽創(chuàng)面損傷、Ⅲ度燒傷或燙傷創(chuàng)面、切口嚴重感染、腸瘺等[1]。難愈性傷口因愈合周期長，愈合過程會呈現(xiàn)不同的組織形態(tài)和特點，需要動態(tài)評估傷口的狀況，才能實施相應治療。臨床上，難愈性傷口的診治一般是通過護理會診實現(xiàn)，由臨床醫(yī)生或護士發(fā)起會診需求，由傷口?？谱o士為患者制定階段化個性化的治療方案，再將相關(guān)內(nèi)容記錄并交由病房醫(yī)生或護士實施[2]?，F(xiàn)階段，護理會診通常是依托電子病歷中的會診系統(tǒng)進行，并不能滿足傷口護理這類實踐性強、操作復雜且信息量大的護理會診需求。本研究采用循證方法，通過查閱文獻，并對文獻進行評價，綜合專家和臨床醫(yī)護意見及患者需求進行循證改進，開發(fā)難愈性傷口護理會診可視化信息平臺并予以應用，收到較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法選取內(nèi)分泌科、ICU、心內(nèi)科、血管外科、神經(jīng)外科、腫瘤科共6個難愈性傷口常見科室的臨床護士為研究對象。納入標準：工作1年以上，愿意配合本研究各項工作。排除標準：前期已接受過難愈性傷口診療規(guī)范培訓，不直接參與患者臨床治療。符合納入、排除標準護士61人，按照工號從小到大排列并按順序編號，奇數(shù)編號為對照組，偶數(shù)為觀察組。對照組31人，工齡(5.29±5.16)年，其中責任組長8人、責任護士23人，主管護師8人、護師14人、護士9人；觀察組30人，工齡(5.98±4.94)年，其中責任組長9人、責任護士21人，主管護師10人、護師13人、護士7人。兩組護士的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用原有電子護理會診系統(tǒng)和模式，由傷口?？谱o士進行傷口會診，會診過程?？谱o士對當班臨床護士行操作演示，操作結(jié)束回復會診意見，由當班臨床護士根據(jù)電子護理會診單的內(nèi)容，通過口頭描述和查看電子護理會診系統(tǒng)進行連續(xù)4～6人班班交接處理。觀察組采用循證改進后的護理會診可視化信息管理平臺和模式。

1.2.1問題確立

成立循證小組，成員共11人，除項目負責人外，其余小組成員2人一組，每組分別擔任循證護理的五個步驟(問題確立、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評鑒、整合實踐、效果評價)的階段負責人，負責階段任務(wù)的分工和進展，所有成員共同參與整個項目的每個階段，組員均為醫(yī)院循證委員會骨干成員，經(jīng)過系統(tǒng)的循證培訓，具有良好的科研能力和較強的外語水平。循證小組針對難愈性傷口護理會診的現(xiàn)狀，根據(jù)各類難愈性傷口的特點及進展，聯(lián)系實際工作情況，按照循證護理原則[3]，建立PICO模型。P(population)：臨床醫(yī)護人員；I(interventions)：改進后的難愈性傷口護理會診方式；C(comparisons)：現(xiàn)有的難愈性傷口護理會診方式；O(outcomes)：加強信息傳遞的有效性，提高臨床醫(yī)護人員難愈性傷口護理的操作能力。

1.2.2證據(jù)綜合

1.2.2.1 檢索策略

文獻納入標準：國內(nèi)外發(fā)表的難愈性傷口的護理會診(包括換藥流程、方法、效果等)相關(guān)的中英文文獻。排除標準：通過各種渠道檢索無法獲得全文或僅有摘要，信函通知，質(zhì)量評價為C級的文獻，中英文之外的文獻等。國內(nèi)數(shù)據(jù)庫主要檢索了中國知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)；國外數(shù)據(jù)庫主要檢索了Cochrane、PubMed、Medline、Embase、JBI、Ovid。檢索時間為2005年1月至2016年12月。中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為“難愈性傷口”“慢性潰瘍”“體表慢性潰瘍”“壓瘡”“教學培訓”“會診”“信息傳遞”“操作技能”“皮膚管理”；外文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為“chronic wound”“venous ulcers”“teaching”“education”“consultations”“information transfer”“manipulative skill”“skin management”等。采用關(guān)鍵詞與主題詞相結(jié)合的方式進行檢索，同時追溯納入文獻的參考文獻。

1.2.2.2 檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫共檢索到8 182篇相關(guān)文獻，經(jīng)泛讀后剔除相關(guān)性小、重復或低質(zhì)量文獻；剩余57篇經(jīng)全文通讀、小組討論，最后篩選出與項目相關(guān)性最強的文獻29篇，其中中文文獻21篇，英文文獻8篇，文獻檢索及篩選結(jié)果見圖1。對納入文獻采用美國Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法[4]進行評價。循證小組成員2人一組，負責4～7篇文獻，對每篇文獻進行獨立分析，各自完成文獻質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定后，進行交叉核對，如有分歧或疑問討論協(xié)商判定或請第三方裁決，最終形成統(tǒng)一意見。

1.2.2.3 專家意見

邀請5名臨床專家進行面對面交流，其中包括2名國際腸造口治療師、1名皮膚科專家、1名護理信息專家、1名護理管理專家，主要就難愈性傷口護理會診可視化信息平臺的科學性和操作的可行性進行探討。共形成5條意見：評估內(nèi)容包括全身及局部，能提取影響因素；有最新的傷口診治理念，傷口進展必須進行有效記錄，圖文并茂；在現(xiàn)有的醫(yī)院信息平臺上拓展模塊，可自動提取一些相關(guān)信息，再根據(jù)傷口治療特殊性設(shè)置項目；充分利用床邊現(xiàn)有的多媒體設(shè)備，如手持終端(PDA)、平板電腦；提供臨床使用的便捷性和有效性。

圖1 文獻檢索及篩選結(jié)果

1.2.2.4 臨床醫(yī)護人員意見與建議

實地調(diào)查5名傷口?？谱o士和25名難愈性傷口高發(fā)科室臨床醫(yī)護人員，了解難愈性傷口護理會診的工作方式及需求，總結(jié)出難愈性傷口護理會診與交班的現(xiàn)狀及存在問題。?？谱o士的觀點主要有：會診系統(tǒng)的記錄需便捷、全面；通過會診系統(tǒng)，操作方法能有效傳遞；減少同一方案的重復會診；會診系統(tǒng)可以提供給臨床醫(yī)護人員有效的指導。臨床醫(yī)護人員的意見和建議為：會診意見應清晰可理解，會診信息能有效傳遞，操作實施有把握，能獲得患者及家屬的認可。

1.2.2.5 患者需求

小組成員通過訪談方式，調(diào)查了難愈性傷口患者及家屬對治療過程的意見和建議，并記錄需求。采用“親和圖法(KJ法)”對收集到的資料加以歸納整理[5]，并按“柏拉圖法則”，取前80%患者及家屬的需求點予以采納。歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)患者及家屬希望獲得臨床專家的持續(xù)關(guān)注和最大支持，對難愈性傷口的需求主要集中在同質(zhì)化診療、快速康復和節(jié)省費用等方面。

1.2.3證據(jù)總結(jié)

通過對納入文獻的轉(zhuǎn)譯評鑒，總結(jié)出難愈性傷口護理會診改進的相關(guān)證據(jù)，見表1。

1.2.4循證改進實踐

1.2.4.1 護理會診可視化信息平臺內(nèi)容的構(gòu)建

通過對納入文獻的評價與轉(zhuǎn)化，并結(jié)合臨床專家和臨床醫(yī)護人員的意見以及患者的需求，完善難愈性傷口護理可視化信息平臺的內(nèi)容。平臺的具體內(nèi)容包括患者信息評估模塊、方案制定及實施模塊、信息交互模塊?；颊咝畔⒃u估模塊：患者一般信息采集子模塊，包括患者姓名、性別、年齡、活動狀態(tài)、傷口部位、發(fā)生時間、首次干預時間、歷次干預方法、傷口的診斷等，可分別記錄在該模塊中；傷口評估子模塊，基于慢性傷口相關(guān)的全身和局部因素，設(shè)計完整的評估表，包括有無影響傷口愈合的伴發(fā)疾病及用藥情況，利用傷口評估三角[6]，通過傷口、傷口邊緣、傷口周圍皮膚三方面來評估傷口大小、深度、有無潛行、竇道、瘺管、傷口組織形態(tài)、肉芽組織是否正常，滲出液的量、氣味、性質(zhì)，傷口邊緣有無表皮移行、有無增厚、內(nèi)卷，傷口周圍組織溫度，是否水腫、發(fā)紅、色素沉著及皮膚干燥等情況。方案制定和實施模塊：基于傷口床準備的TIME原則[7]，濕性愈合理念和新型敷料的臨床應用，設(shè)計傷口處置方案記錄表，記錄處置前傷口的狀態(tài)、處置方法及理由、下一步建議等，利用拍照或攝像系統(tǒng)，結(jié)合文字描述將傷口處置方法按照先后順序記錄到界面，包括傷口的狀態(tài)、所選擇的方案、該方案的具體操作步驟、操作完成后的狀態(tài)等。信息交互模塊：借助該模塊，傷口專科護士與臨床醫(yī)護人員之間、臨床醫(yī)護人員班與班之間的交接無需交待傷口具體情況及會診細節(jié)，當需要進行傷口管理和處置時，臨床醫(yī)護人員可以隨時在平臺中查看，即保證了信息被完整傳遞的同時，也節(jié)省了交班的時間；同時模塊設(shè)置了信息化的反饋和提醒子模塊，傷口專科護士也可以通過系統(tǒng)追蹤和監(jiān)控患者傷口狀態(tài)，并與臨床醫(yī)護進行溝通，同時根據(jù)?？谱o士制定的換藥頻率，設(shè)定提醒日期，通過推送消息，提醒臨床醫(yī)護人員處理，提醒?？谱o士進行隨訪和調(diào)整方案，保證傷口治療的連續(xù)性。

1.2.4.2 難愈性傷口護理會診臨床實踐

修改難愈性傷口護理會診流程，將信息平臺的使用寫入流程，并形成制度，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導審核批準后納入醫(yī)院制度中，保證臨床實施的有效性。將難愈性傷口護理信息系統(tǒng)嵌入院內(nèi)局域網(wǎng)電子信息系統(tǒng)前，采用模擬教學法，在示教室對難愈性傷口常見科室的臨床護士集中培訓。培訓后將護理會診可視化信息管理平臺和模式應用到臨床實踐中，由傷口?？谱o士會診，使用PDA開啟結(jié)構(gòu)化護理會診界面，操作前進行傷口評估及記錄，并制定傷口處理方案及記錄，操作過程對當班臨床護士進行操作演示，并采用PDA拍攝操作步驟，會診記錄在操作結(jié)束的時候同時完成，由臨床護士根據(jù)護理會診可視化平臺中的內(nèi)容進行連續(xù)4～6人班班交接，臨床護士也可以在工作間隙、操作前對操作方法進行學習。

1.3 效果評價

傷口?？谱o士制訂定統(tǒng)一的考核評分表，針對難愈性傷口換藥流程中每個步驟的重要性設(shè)置分值及評價標準，根據(jù)每個步驟護士操作能力給定分值，包括換藥操作準確性和信息傳達準確性，總分100分，由傷口專科護士分別對兩組護士進行考核?？己藭r記錄護士在逐級交接班中的位置，通過對比前后2名護士的得分，評估信息傳遞的有效性。

2 結(jié)果

兩組護士在傷口專科護士會診后，首次及總體的操作能力得分比較見表2。按各次交接分層對比發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)交接班過程中，觀察組護士操作能力得分曲線基本穩(wěn)定在90分以上，而對照組會隨著交班次數(shù)的增加，得分逐漸下降，尤其是在第5次交班后，有大幅下降過程，各次交班護士操作能力比較見圖2。

表2 兩組護士在傷口專科護士會診后

圖2 各次交班護士操作能力比較

3 討論

3.1 難愈性傷口護理會診流程的循證改進對臨床護士換藥操作能力的影響

現(xiàn)階段，國內(nèi)傷口?？谱o士相對缺乏[8]，針對伴有難愈性傷口的住院患者，通常采取的是專科護士會診的模式。本研究基于循證，改進了難愈性傷口護理會診流程，并通過實踐驗證了應用難愈性傷口護理會診平臺，可以更準確、更全面地傳遞?？谱o士的會診信息，保證傷口護理工作的連續(xù)性、整體性、安全性。 教育心理學研究結(jié)果顯示，就學習效率而言，視覺占83%，聽覺占11%，而視聽覺器官并用，其獲取知識的效率可高達94%[9]。護理會診可視化信息平臺不僅包括了靜態(tài)的病案信息，還利用信息技術(shù)將文本、圖像、聲音結(jié)合起來，構(gòu)成多媒體的綜合系統(tǒng)[10-11]，可以提高信息傳遞的效果。研究結(jié)果顯示，?？谱o士首次與當班臨床護士的交接班后，觀察組操作能力評分為(97.1±3.2)分，高于對照組的(88.3±7.9)分?？傮w操作能力評分觀察組為(94.0±8.4)分，高于對照組的(79.0±10.8)分，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在后續(xù)班班交接過程中，觀察組操作分數(shù)較穩(wěn)定，而對照組隨著交班人次的增加，操作能力逐漸下降，即信息傳遞的班次越多，效果越差。表明通過難愈性傷口護理會診可視化信息平臺可以更準確更全面地接受?？谱o士的會診信息，使?？谱o士的傷口治療方案有效地落實，多次交接班后仍保持較高的準確性，保證了臨床護士換藥操作能力的同質(zhì)化。

3.2 未來研究方向

下一步，研究團隊計劃將難愈性傷口護理會診可視化信息系統(tǒng)嵌入院內(nèi)局域網(wǎng)電子信息系統(tǒng)中。利用信息技術(shù)將電子病歷中靜態(tài)的病案信息文本與圖像、聲音結(jié)合起來，構(gòu)成多媒體圖文化的綜合電子病歷，幫助臨床醫(yī)護人員全面掌握傷口的治療方案并傳遞、隨時獲取診治方法、及時與?？谱o士溝通交流。?？谱o士需針對難愈性傷口操作性強、信息量大的特點，制定出傷口床準備的管理方法和評價指標，提出主要病因、處理措施及作用、預期臨床效果，為臨床醫(yī)護人員在傷口護理和管理方面提供標準化指導。