改良深部吸痰對(duì)顱腦損傷患者高原波和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響

梁麗平，富燕萍，陳娟紅，姚惠萍

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310004

顱腦損傷患者在發(fā)病早期大多伴有腦水腫和顱內(nèi)壓(ICP)的異常升高，這些患者在接受早期的手術(shù)治療后仍存在一段時(shí)間的高顱壓狀態(tài)[1]。在這種病理狀態(tài)下，顱內(nèi)壓自身也會(huì)出現(xiàn)一些短促而周期性的變化，當(dāng)顱內(nèi)壓受到其他因素(如發(fā)熱、吸痰、翻身等)的影響時(shí)會(huì)出現(xiàn)更大幅度的變化。Lundberg發(fā)現(xiàn)在吸痰后的短暫時(shí)間里，總是伴有5～20 min的顱內(nèi)壓升高，最大幅度可升高30～60 mmHg，并將其定義為高原波-A波(Lundberg-A波)，其發(fā)生機(jī)制主要與氣道內(nèi)吸痰引起的物理刺激有關(guān)；當(dāng)顱內(nèi)順應(yīng)性降低時(shí)也會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓的升高，其幅度大約為10～30 mmHg，并將其定義為高原波-B波(Lundberg-B波)[2-3]。吸痰是危重癥患者的一項(xiàng)重要護(hù)理操作措施，吸痰過程中對(duì)于氣道的刺激可引起患者劇烈的咳嗽反應(yīng)，勢必會(huì)對(duì)顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓產(chǎn)生一定的影響。如何應(yīng)用最優(yōu)化的吸痰方式來改善顱腦損傷患者的吸痰效果而又盡可能最低限度的減少顱內(nèi)壓的波動(dòng)一直是護(hù)理人員關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問題之一。本研究通過探討改良深部吸痰對(duì)顱腦損傷患者高原波和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的影響，以期為臨床顱腦損傷患者吸痰護(hù)理規(guī)范操作的制定提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇浙江省人民醫(yī)院2014年1月1日至2018年6月30日收治的顱腦損傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，經(jīng)CT確診主要診斷為顱腦損傷；入院后予經(jīng)口氣管插管并在6 h內(nèi)接受開顱手術(shù)，術(shù)中放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，術(shù)后繼續(xù)接受機(jī)械通氣≥10 d；年齡18～65歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)5～10分，吸痰時(shí)存在咳嗽反射。剔除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱腦損傷史；既往有腦血管病史，包括腦梗死、腦出血、腦腫瘤以及血管性癡呆等；既往有肺部疾??；合并肋骨骨折、肺挫傷以及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；合并腹內(nèi)高壓；合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；病史資料不完整。脫落標(biāo)準(zhǔn)：住院10 d內(nèi)死亡者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行，所有患者授權(quán)人均知情同意并簽署知情同意書。共納入105例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為3組并給予不同的吸痰方式，其中Ⅰ組(n=38)采用深部吸痰法，Ⅱ組(n=35)采用改良深部吸痰法，Ⅲ組(n=32)采用淺部吸痰法。3組患者性別、年齡、合并疾病、合并其他部位損傷、急性生理學(xué)與慢性疾病健康評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)[4]、GCS評(píng)分和合并腦疝方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

所有患者入院后根據(jù)病情給予手術(shù)及對(duì)癥支持治療，術(shù)中放置腦室內(nèi)測壓管并連接外部顱內(nèi)壓監(jiān)測器，可實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，所有患者均給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，采用控制性模式進(jìn)行機(jī)械通氣(壓力控制法或容量控制法)，根據(jù)患者血?dú)夥治稣{(diào)整氧濃度(35%～100%)。均使用密閉式吸痰管，吸痰時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)安全轉(zhuǎn)盤打開吸痰通道，一手握住三通閥，另一只手將吸痰管置入氣管插管導(dǎo)管深處開始吸痰，緩慢回抽吸痰管的同時(shí)按住負(fù)壓控制閥，吸痰完成后將密閉式吸痰管遠(yuǎn)端回抽至安全轉(zhuǎn)盤內(nèi)側(cè)并順時(shí)針關(guān)閉安全轉(zhuǎn)盤，最后使用等滲鹽水沖洗吸痰管，同一患者的密閉式吸痰管超過48 h及時(shí)更換。吸痰中若出現(xiàn)經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)<90%超過10 s時(shí)立即終止吸痰并上調(diào)呼吸機(jī)氧濃度，待SpO2恢復(fù)至95%以上后再次吸痰，本次測得數(shù)據(jù)按無效處理。所有護(hù)士均經(jīng)吸痰相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)并考核通過，患者每2 h吸痰1次，每次吸痰時(shí)間<10 s。

1.2.1Ⅰ組深部吸痰

將吸痰管插入至氣管插管頭端時(shí)深度約為距離門齒33 cm，此時(shí)再向前插入3～5 cm可到達(dá)隆突位置，插入深度約為距離門齒36～38 cm，患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)進(jìn)行吸痰操作。

1.2.2Ⅱ組改良深部吸痰

吸痰管插入深度至氣管插管頭端后再插入1～2 cm，插入深度約為距離門齒34～36 cm。

1.2.3Ⅲ組淺部吸痰

吸痰管插入深度至氣管插管頭端即可，插入深度約為距離門齒33 cm。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1吸痰前后顱內(nèi)壓變化

記錄吸痰前1 min、吸痰時(shí)以及吸痰后1 min、3 min和5 min的顱內(nèi)壓數(shù)值，取術(shù)后1～3 d平均值作為每組的最終取值。

1.3.2術(shù)后3 d內(nèi)Lundberg波峰值及出現(xiàn)頻次

以吸痰前1 min的顱內(nèi)壓作為基線值，吸痰后顱內(nèi)壓升高10～30 mmHg定義為Lundberg-B波，升高30 mmHg以上定義為Lundberg-A波。記錄術(shù)后即刻至術(shù)后3 d的Lundberg波峰值及Lundberg-A波和Lundberg-B波出現(xiàn)的頻次。

1.3.3吸痰前后SpO2變化

記錄吸痰前1 min、吸痰時(shí)以及吸痰后1 min、3 min和5 min的SpO2值，取術(shù)后1～3 d平均值作為每組的最終取值。

1.3.4VAP發(fā)生情況

比較3組的速發(fā)型VAP、遲發(fā)型VAP、VAP總發(fā)生率和VAP發(fā)生時(shí)間。VAP的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[5]中關(guān)于VAP的定義，其中機(jī)械通氣后5 d內(nèi)出現(xiàn)的VAP定義為速發(fā)型VAP，機(jī)械通氣時(shí)間在5～10 d出現(xiàn)的VAP定義為遲發(fā)型VAP，自氣管插管當(dāng)日到確診VAP日期計(jì)算VAP發(fā)生時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用重復(fù)測量方差分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料兩兩比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；分類資料采用例數(shù)及百分率(%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸痰前后顱內(nèi)壓比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示3組顱內(nèi)壓在時(shí)間和分組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.16、P>0.05;F時(shí)間=0.29,P>0.05)。組內(nèi)兩兩比較顯示：3組患者吸痰前1 min的顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，吸痰時(shí)顱內(nèi)壓均較前明顯升高，而吸痰后則逐漸下降，在吸痰時(shí)和吸痰后1 min均為Ⅰ組升高最為明顯，Ⅱ組次之，Ⅲ組升高幅度最小，經(jīng)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，吸痰后5 min三組間顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 Lundberg波峰值及出現(xiàn)頻次比較

Ⅰ組Lundberg-A波和Lundberg-B波峰值和頻次均明顯高于其余兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 吸痰前后SpO2比較

3組患者吸痰前后SpO2均>94%，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示3組SpO2在吸痰前后不同時(shí)間點(diǎn)上的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=0.48,F組間=0.36，F(xiàn)時(shí)間×組間=0.29,P均>0.05)。見表4。

2.4 VAP發(fā)生情況比較

Ⅲ組速發(fā)型VAP和VAP總發(fā)生率均明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組，且VAP發(fā)生時(shí)間較其余兩組明顯縮短，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 吸痰前后顱內(nèi)壓比較 mmHg

表3 Lundberg波峰值及出現(xiàn)頻次比較

表4 吸痰前后SpO2比較 %

表5 VAP發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 改良深部吸痰對(duì)顱腦損傷患者高原波影響較小

顱腦損傷患者在發(fā)病初期的顱內(nèi)壓常處于較高水平，除了常規(guī)的脫水降顱壓藥物以外，大多數(shù)患者需要接受開顱減壓手術(shù)，目的是維持一個(gè)較為理想的顱內(nèi)壓，既能保證腦灌注，又可以盡量減少腦組織的壓迫[6]。高原波伴隨著顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)順應(yīng)性降低出現(xiàn)，升高幅度較低的稱為Lundberg-B波，升高幅度更高的稱為Lundberg-A波，臨床傳統(tǒng)的吸痰方式主張盡可能將吸痰管插入更深的位置，達(dá)到最好的吸痰效果，但是這樣做勢必會(huì)引起患者劇烈咳嗽，對(duì)于伴有顱內(nèi)高壓的顱腦損傷患者的高原波影響極大，顱內(nèi)壓甚至?xí)仙?0～70 mmHg，誘發(fā)Lundberg-A波及Lundberg-B波出現(xiàn)，引起腦組織繼發(fā)性損傷[7-8]。也有人主張對(duì)于顱腦損傷患者實(shí)施淺吸痰方式，這樣可以減少對(duì)于氣道的刺激引起的咳嗽反射，從而減小對(duì)于高原波的影響，但是排痰效果大打折扣，患者發(fā)生VAP的概率明顯增加[9]。近年來有人提出改良深部吸痰，吸痰管遠(yuǎn)端位置大約處于氣管插管頭端再深入1～2 cm，這個(gè)位置既可以刺激到氣道從而促進(jìn)吸痰排痰，又可以減小對(duì)氣道的刺激，從而減小顱內(nèi)壓的波動(dòng)[10]。本研究中所有吸痰時(shí)間均控制在10 s內(nèi)，結(jié)果顯示3組顱內(nèi)壓吸痰時(shí)均較前明顯升高，而吸痰后則逐漸下降，在吸痰時(shí)和吸痰后1 min時(shí)Ⅰ組ICP升高最為明顯，Ⅱ組次之，Ⅲ組升高幅度最小，經(jīng)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，Ⅰ組Lundberg-A波和Lundberg-B波峰值和出現(xiàn)頻次均明顯高于其余兩組，Ⅱ組次之，Ⅲ組最低，表明吸痰管位置越深對(duì)高原波的影響越大，改良深部吸痰對(duì)于高原波的影響小于深部吸痰，顱內(nèi)壓升高情況均在吸痰結(jié)束后5 min緩慢消失，經(jīng)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 顱腦損傷患者實(shí)施改良深部吸痰安全性較好

吸痰的目的在于清除痰液，減少氣道阻塞，從而改善通氣狀況，改善氧合。既往的觀點(diǎn)大多認(rèn)為吸痰管插入越深對(duì)于氧合狀況的改善越明顯，因此主張深部吸痰。然而越來越多的研究發(fā)現(xiàn)吸痰管位置的深淺并不能夠完全改善氧合。本研究顯示3組在吸痰過程中SpO2變化差異不大，均可以維持在94%以上，滿足臨床需要。另外，通過對(duì)吸痰過程中顱內(nèi)壓的變化可以發(fā)現(xiàn)Ⅱ組和Ⅲ組對(duì)于患者顱內(nèi)壓的影響均較Ⅰ組小，表現(xiàn)為吸痰過程中顱內(nèi)壓波動(dòng)更小，尤其是Lundberg-A波的發(fā)生頻次更低，減小了吸痰過程中對(duì)于腦功能的損傷，具有更高的安全性。

3.3 深部吸痰能夠減少VAP的發(fā)生率

不同深度的吸痰其產(chǎn)生的排痰作用不同，深部吸痰能夠引起更加劇烈的咳嗽從而能夠清除氣道深部的墜積痰液，有利于肺部痰液引流，減少VAP的發(fā)生[11]。本研究在不同的氣管深度進(jìn)行密閉式吸痰，結(jié)果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組的速發(fā)型VAP和VAP總發(fā)生率均明顯低于Ⅲ組，且VAP發(fā)生時(shí)間明顯延長，經(jīng)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明更深位置的吸痰更有助于清除深部痰液，從而減少VAP的發(fā)生，這一結(jié)果與陳曉艷等[12]的研究一致。