骨填充網(wǎng)袋和球囊椎體后凸成形術(shù)治療上終板損傷的椎體壓縮性骨折

張建偉，薛有地，拾坤，周恒才，劉光普，趙猛，王棟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，球囊椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為治療OVCF最常用的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，具有創(chuàng)傷小、迅速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，臨床效果滿意。然而骨水泥滲漏是PKP主要的并發(fā)癥，常滲漏至椎間盤(pán)內(nèi)、椎體周?chē)o脈、椎管內(nèi)等[3]。終板損傷是骨水泥椎間隙滲漏的危險(xiǎn)因素[4]。骨水泥椎間隙滲漏由于不引起急性臨床癥狀，往往被臨床醫(yī)師所忽視，然而越來(lái)越多的研究表明，骨水泥椎間隙滲漏不僅影響終板及椎間盤(pán)的生物力學(xué)特性，加快鄰近椎間盤(pán)退變，也增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。由于OVCF常引起上終板損傷[5]，因此，降低骨水泥椎間隙的滲漏具有重要的臨床意義。近年來(lái)，骨填充網(wǎng)袋(bone filling mesh container，BFMC)椎體后凸成形術(shù)作為一種新型骨水泥注射技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床[6]，術(shù)中將骨水泥注入網(wǎng)袋內(nèi)，使之?dāng)U張，從而恢復(fù)椎體的高度；通過(guò)網(wǎng)袋的包裹作用，從而有效地減少骨水泥滲漏。本研究回顧性分析2017年3月至2018年10月我科收治的73例上終板損傷的OVCF患者的臨床資料，比較BFMC椎體后凸成形術(shù)和PKP治療上終板損傷OVCF的安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2017年3月至2018年10月因OVCF在我院脊柱外科住院手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段OVCF，經(jīng)雙能X線吸收骨密度儀測(cè)定椎體骨密度T值<-2.5；(2)年齡≥60歲；(3)術(shù)前MRI顯示傷椎TIWI低信號(hào)，T2WI及STIR高信號(hào)，且伴有上終板損傷，表現(xiàn)為終板水腫、終板液體征、終板軟骨連續(xù)性中斷、成角或是椎間盤(pán)突進(jìn)終板內(nèi)。若患者因有金屬支架或其他內(nèi)置物無(wú)法行MRI檢查時(shí)，用ECT來(lái)代替。(4)無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀；(5)隨訪時(shí)間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)爆裂性骨折或有神經(jīng)癥狀者；(3)多節(jié)段OVCF；(4)凝血功能障礙、感染、身體情況無(wú)法耐受等。

共73例患者納入本次研究，根據(jù)手術(shù)方式分為PKP組和BFMC組。PKP組40例，男11例，女29例；年齡60～85歲，平均(68.9±6.8)歲；BFMC組33例，男7例，女26例；年齡60～88歲，平均(71.0±8.2)歲。兩組患者性別、年齡、傷椎節(jié)段、骨密度、隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。所有患者均被告知并簽署知情同意書(shū)。本研究獲南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 PKP組：所有患者均在局部麻醉下操作?；颊呷「┡P位，胸部及髂前上棘部位分別墊軟墊，讓腹部保持懸空狀態(tài)。C型臂透視定位傷椎，透視顯示患椎無(wú)“雙邊影”，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)(距離棘突3～5 cm，右側(cè)椎弓根投影外上緣2點(diǎn)，左側(cè)椎弓根投影外上緣10點(diǎn)方向)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉浸潤(rùn)至椎弓根基底部骨膜。尖刀切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚約3 mm，透視下穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，側(cè)位到達(dá)椎體后緣，正位針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣。繼續(xù)進(jìn)針，至側(cè)位透視穿刺針到達(dá)椎體前1/3處，標(biāo)準(zhǔn)正位透視穿刺針沒(méi)超過(guò)棘突中線，拔除針芯，建立工作通道。用精細(xì)骨鉆沿工作通道鉆入椎體，取出精細(xì)骨鉆，將球囊置于椎體內(nèi)。向球囊內(nèi)緩慢注入碘海醇注射液，使之?dāng)U張，恢復(fù)椎體高度，壓力不超過(guò)300 Pa。復(fù)位滿意后，取出球囊，調(diào)試骨水泥，待骨水泥拔絲晚期或成團(tuán)早期時(shí)使用C型臂X線機(jī)嚴(yán)密觀察椎體，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥接近椎體后緣、上下終板邊緣或出現(xiàn)滲漏時(shí)停止注射，并記錄骨水泥注入量。待骨水泥即將凝固時(shí)退出針芯及工作通道，傷口消毒后覆蓋無(wú)菌貼膜，術(shù)畢。

BFMC組：所有手術(shù)患者體位、麻醉及穿刺方法同PKP。建立工作通道后，通過(guò)工作套管插入擴(kuò)張矯形器，順時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)使金屬?gòu)椘瑪U(kuò)張，以恢復(fù)椎體高度并在椎體內(nèi)形成一定程度的空腔。撤出擴(kuò)張器，置入骨填充網(wǎng)袋，調(diào)試骨水泥，骨水泥在拔絲晚期或成團(tuán)早期時(shí)推入網(wǎng)袋，C型臂X線機(jī)透視下見(jiàn)骨水泥緩慢逐層滲出至網(wǎng)袋邊緣的松質(zhì)骨內(nèi)，至骨水泥彌散位置良好后停止灌注。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)注入管遠(yuǎn)端并撤出，傷口消毒后覆蓋無(wú)菌貼膜，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天常規(guī)臥床，注意骨水泥毒性反應(yīng)。術(shù)后2 d復(fù)查X線片及CT，觀察骨水泥彌散及滲漏情況，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后2 d可佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)X線片，測(cè)量傷椎前緣高度以及Cobb角(傷椎上位椎體上終板的延長(zhǎng)線與下位椎體下終板的延長(zhǎng)線之間的夾角)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估所有患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)疼痛程度及日?；顒?dòng)功能。末次隨訪時(shí)記錄患者鄰近椎體骨折情況。

2 結(jié) 果

所有患者均安全完成手術(shù)，無(wú)感染、肺栓塞、脊髓或神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度、Cobb角顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。兩組患者術(shù)后腰背痛均明顯緩解，術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)VAS、ODI較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)，末次隨訪時(shí)VAS、ODI與術(shù)后2 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

BFMC組較PKP組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組骨水泥注射量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。術(shù)后X線片及CT顯示：PKP組有17例(42.5%)骨水泥滲漏，其中13例為椎間隙滲漏，2例椎旁靜脈滲漏，1例椎體前緣滲漏，1例椎管內(nèi)滲漏；BFMC

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)椎體前緣高度、Cobb角、VAS評(píng)分、ODI比較

組有3例(9.1%)骨水泥滲漏，2例滲漏至椎間隙，1例椎旁靜脈滲漏。BFMC組骨水泥滲漏率明顯低于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。末次隨訪時(shí)，PKP組11例(27.5%)發(fā)生鄰近椎體骨折，其中9例存在骨水泥椎間隙滲漏；BFMC組3例(9.1%)發(fā)生鄰近椎體骨折，其中1例存在骨水泥椎間隙滲漏。BFMC組鄰近椎體骨折的發(fā)生率明顯低于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

典型病例一為68歲女性患者，因外傷致胸背部疼痛伴活動(dòng)受限1 d入院，入院診斷T11椎體壓縮性骨折。行球囊椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后疼痛緩解明顯，但術(shù)中骨水泥滲漏至椎間隙(見(jiàn)圖1～3)。典型病例二為65歲女性患者，因外傷致腰背部疼痛伴活動(dòng)受限3 d入院，入院診斷L1椎體壓縮性骨折。行BFMC椎體后凸成形術(shù)，術(shù)中骨水泥彌散良好，無(wú)骨水泥滲漏，術(shù)后疼痛緩解明顯(見(jiàn)圖4～7)。

圖1 術(shù)前X線片示T11椎體骨折

圖2 術(shù)前MRI示T11 T2及抑脂像高信號(hào)，且T11上終板終板損傷(黃色箭頭)

圖3 術(shù)后X線片、CT見(jiàn)骨水泥椎間隙滲漏(紅色箭頭)

圖4 術(shù)前X線片示L1椎體骨折

圖7 術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示骨水泥彌散好，無(wú)滲漏

3 討 論

OVCF是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可引起劇烈的腰背痛、椎體高度丟失及脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)保守治療需長(zhǎng)期臥床，不僅導(dǎo)致骨量和椎體高度進(jìn)一步丟失，還常因長(zhǎng)期臥床引發(fā)各種并發(fā)癥而死亡。而內(nèi)固定手術(shù)治療創(chuàng)傷大，且由于骨質(zhì)疏松，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來(lái)，隨著脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，PKP已成為治療OVCF的最主要的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，具有創(chuàng)傷小、迅速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。骨水泥滲漏是PKP常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率為16%～80%不等[7-8]，可導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)損傷、嚴(yán)重甚至死亡。Felix等[9]根據(jù)骨水泥滲漏部位分為4型：椎基底靜脈型(B型)、節(jié)段靜脈型(S型)、皮質(zhì)缺損型(C型)、椎間盤(pán)內(nèi)滲漏型(D型)。由于骨水泥椎間隙滲漏往往不引起急性臨床癥狀，因此常被臨床醫(yī)師忽視。終板損傷是OVCF常見(jiàn)的影像學(xué)特征，Ortiz等[5]一項(xiàng)對(duì)于211例OVCF患者M(jìn)R影像學(xué)分析的研究表明，約68%的患者伴有不同程度的上終板損傷。生物力學(xué)研究表明，由于椎體上終板較下終板薄14%，且上終板松質(zhì)骨骨密度較低，所以椎體骨折常引起上終板損傷[10]。Zhu等[4]對(duì)241例OVCF患者(330椎)行PVP，術(shù)后根據(jù)CT判斷骨水泥滲漏情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨水泥椎間隙滲漏發(fā)生率為28.2%(93椎)，多因素回歸分析表明終板損傷是骨水泥椎間隙滲漏的危險(xiǎn)因素。因此，脊柱外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估終板損傷情況，特別是伴上終板損傷的OVCF，對(duì)減少骨水泥椎間隙滲漏有重要的臨床意義。

為了進(jìn)一步減少水泥滲漏的發(fā)生，BFMC逐步應(yīng)用于臨床。BFMC是由聚對(duì)苯二甲酸乙二酯材料互相交錯(cuò)編織而成，呈網(wǎng)狀管型狀。向網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥，使網(wǎng)袋逐漸擴(kuò)張，從而恢復(fù)部分椎體的高度；骨水泥通過(guò)網(wǎng)眼滲至周?chē)切×海纬晌⒂^絞鎖，達(dá)到加固椎體、對(duì)抗剪切力的作用。同時(shí)BFMC的致密高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以包裹大部分的骨水泥，灌注壓需達(dá)到一定壓力骨水泥才會(huì)滲到網(wǎng)層之外，能較好地控制骨水泥的分布，減少骨水泥向椎體外滲漏。曹臣等[11]比較BFMC與PKP治療OVCF，結(jié)果表明，BFMC組骨水泥滲漏率為9%，而PKP組骨水泥滲漏率高達(dá)31%。Duan等[12]比較BFMC和PVP治療Kümmell’s病發(fā)現(xiàn)，BFMC骨水泥滲漏率、鄰近椎體骨折發(fā)生率低于PVP組。

本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后、末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度、Cobb角較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明BFMC椎體后凸成形術(shù)和PKP治療伴有上終板損傷的OVCF均具有良好的臨床療效，可以顯著緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度、糾正Cobb角，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[6，11]。BFMC組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少，與PKP組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于BFMC對(duì)骨水泥的包裹作用，操作更加安全，注入骨水泥時(shí)減少了術(shù)中的透視次數(shù)，因此縮短了手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后并發(fā)癥方面，PKP組有17例(42.5%)出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中13例為椎間隙滲漏，2例椎旁靜脈滲漏，1例椎體前緣滲漏，1例椎管內(nèi)滲漏；BFMC組有3例(9.1%)骨水泥滲漏，其中2例為椎間隙滲漏，1例為椎旁靜脈滲漏。BFMC組骨水泥滲漏率遠(yuǎn)低于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨水泥椎間隙滲漏不僅影響終板及椎間盤(pán)的生物力學(xué)特性，引起鄰近椎間盤(pán)退變，也增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Qian等[13]發(fā)現(xiàn)，PVP和PKP治療椎體骨折后鄰近椎間盤(pán)退變的發(fā)生率為52.6%。Zhao等[14]分析骨水泥椎間隙滲漏量對(duì)鄰近椎間盤(pán)退變的影響，結(jié)果表明鄰近椎間盤(pán)退變與骨水泥椎間隙滲漏量顯著相關(guān)，考慮骨水泥滲漏至椎間盤(pán)會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)壓力和應(yīng)力增加，從而改變椎間盤(pán)的代謝，加劇椎間盤(pán)退變。Lin等[15]對(duì)38例PVP患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)14例鄰近椎體骨折的病例中，10例(71.4%)出現(xiàn)了骨水泥椎間隙滲漏，而非滲漏的鄰近椎體骨折的發(fā)生率僅為12%，推斷骨水泥椎間隙滲漏是引起鄰近椎體骨折的重要原因之一。Chen等[16]回顧性分析PVP術(shù)中骨水椎間隙泥滲漏與鄰近椎體骨折的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)106例中有20例(18.9%)出現(xiàn)鄰近椎體骨折。生物力學(xué)研究[17]表明，骨水泥椎間隙滲漏引起終板應(yīng)力增大，影響其在軸向負(fù)荷過(guò)程中正常的生物力學(xué)傳導(dǎo)作用，從而導(dǎo)致鄰近椎體骨折。本研究中，15例骨水泥椎間隙滲漏患者共10例(66.7%)發(fā)生鄰近椎體骨折，與Lin等[15]的研究結(jié)果一致。PKP組13例椎間隙滲漏患者，9例發(fā)生鄰近節(jié)段骨折；BFMC組2例椎間隙滲漏患者，1例發(fā)生鄰近椎體骨折。BFMC組鄰近椎體骨折的發(fā)生率明顯低于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，BFMC椎體后凸成形術(shù)和PKP治療上終板損傷的OVCF均具有良好的臨床療效，可以顯著緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度、糾正Cobb角。與PKP相比，BFMC椎體后凸成形術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)、降低骨水泥的滲漏率和鄰近椎體骨折發(fā)生率。本研究的局限之處在于樣本量較小，存在一定偏倚，尚須長(zhǎng)期的大樣本臨床應(yīng)用才能作出比較客觀的療效評(píng)價(jià)。