沖洗劑量對(duì)開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后感染的影響

潘曉輝，瞿新叢，方祖怡，豐峰，肖帆，周炎，劉世清

(1.湖北省羅田縣人民醫(yī)院骨科，湖北 羅田 438600；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430060)

感染是四肢開放性骨折最為常見的并發(fā)癥，一旦感染遷延不愈，極易形成慢性骨髓炎，處理非常棘手[1]。盡管臨床上對(duì)于開放性骨折的感染預(yù)防措施已取得了一定進(jìn)展，但目前針對(duì)開放性骨折治療方法與術(shù)后感染關(guān)系的證據(jù)級(jí)別仍參差不齊[2-3]。開放性骨折的初始評(píng)估及處理對(duì)患者的臨床預(yù)后至關(guān)重要，早期、徹底的傷口清創(chuàng)是四肢開放性骨折治療的基礎(chǔ)及重要環(huán)節(jié)，是預(yù)防感染的關(guān)鍵措施。目前對(duì)于感染發(fā)生的影響因素中，傷口的清創(chuàng)程度比清創(chuàng)時(shí)機(jī)更為重要的理念已達(dá)成普遍共識(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生行清創(chuàng)術(shù)，比強(qiáng)調(diào)6 h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)對(duì)預(yù)后更有幫助[4-5]。有文獻(xiàn)表明，清創(chuàng)術(shù)中生理鹽水沖洗需要達(dá)到一定壓力，開放性傷口更適合選擇低壓沖洗方式[6]。目前，關(guān)于生理鹽水的沖洗劑量對(duì)清創(chuàng)術(shù)后感染的影響報(bào)道較少。本文通過回顧性分析2015年12月至2019年12月羅田縣人民醫(yī)院骨科收治的78例四肢開放性骨折患者資料，探討清創(chuàng)術(shù)中生理鹽水沖洗量對(duì)四肢開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后感染的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為四肢開放性骨折的患者；(2)年齡18～70歲；(3)根據(jù)Gustilo分型為Ⅱ、ⅢA、ⅢB型者；(4)開放性骨折受傷時(shí)間不足12 h；(5)開放骨折創(chuàng)口實(shí)施清創(chuàng)手術(shù)；(6)回顧性病例研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Gustilo ⅢC型患者；(2)合并其他重要系統(tǒng)損傷；(3)創(chuàng)面已有感染征象；(4)其它創(chuàng)面(非開放骨折傷口)實(shí)施清創(chuàng)手術(shù)；(5)伴有自身免疫性疾病，心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全，合并有影響炎性指標(biāo)的其他疾病等。

共納入78例患者，男51例，女27例；年齡22～66歲，平均(48.9±9.9)歲。致傷原因：交通傷27例，重物砸傷18例，高處墜落傷17例，銳器/切割傷16例。受傷部位：小腿38處，上肢17處，足踝14處，大腿9處。骨折Gustilo分型：Ⅱ型26例，ⅢA型39例，ⅢB型13例。受傷至清創(chuàng)時(shí)間為2～10 h，平均(5.4±2.1)h。術(shù)前30 min給予第2、3代頭孢抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。根據(jù)患者清創(chuàng)術(shù)中生理鹽水沖洗劑量不同分為三組：低劑量組(沖洗劑量<5 000 mL)22例，中等劑量(5 000 mL≤沖洗劑量<8 000 mL)27例，大劑量組(沖洗劑量≥8 000 mL)29例。三組患者性別、年齡、受傷至清創(chuàng)時(shí)間、致傷原因及骨折Gustilo分型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 三組患者治療前一般資料的比較

1.2 手術(shù)治療 術(shù)前對(duì)患者全身情況及患肢局部情況綜合評(píng)估，充分做術(shù)前準(zhǔn)備。急診采用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶。首先予以肥皂水清洗傷口周圍皮膚至創(chuàng)面干凈。常規(guī)碘伏消毒鋪無菌敷料，按照先外后里、由淺入深的順序，依次對(duì)皮膚、皮下筋膜、肌肉、肌腱組織及骨骼徹底清創(chuàng)，盡量清除污染及失活組織至新鮮組織外露。常規(guī)以過氧化氫、稀釋活力碘鹽水、等滲生理鹽水交替沖洗創(chuàng)口，其中低劑量組沖洗22例，中劑量組沖洗27例，大劑量組沖洗29例。根據(jù)開放性骨折的類型和污染程度確定骨折固定方式，本研究患者采用骨牽引、石膏、外固定支架固定或有限的內(nèi)固定進(jìn)行處理，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)行創(chuàng)面封閉引流，每天間斷沖管，防止引流管堵塞，保持VSD系統(tǒng)通暢。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后給予第2、3代頭孢抗生素靜脈滴注5～7 d預(yù)防感染，予以靜脈消腫藥物治療。密切觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺變化，術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者進(jìn)行四肢肌肉等長收縮及周圍關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，有利于患肢腫脹減退及防止靜脈血栓形成。觀察VSD引流管通暢性、引流液顏色、引流量及覆蓋密閉程度。所有患者術(shù)前及術(shù)后1 d、4 d、7 d取清晨空腹外周靜脈血進(jìn)行血常規(guī)及相關(guān)炎癥指標(biāo)檢查，觀察參數(shù)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)。術(shù)后4～7 d拆除VSD裝置，觀察患者創(chuàng)面局部情況，嚴(yán)格按照無菌操作原則取創(chuàng)面分泌物，樣本即刻送至我院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，并嚴(yán)格遵照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行標(biāo)本分離及培養(yǎng)。

2 結(jié) 果

三組患者術(shù)前CRP、WBC及PCT炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d低劑量組CRP高于中劑量組和大劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后4 d、7 d低劑量組的CRP、WBC和PCT分別與中劑量組、大劑量組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4～7 d行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，低劑量組占13.6%(3/22)培養(yǎng)出病原菌，其中金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌源1例；中劑量組占3.7%(1/27)分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染；大劑量組患者未培養(yǎng)出細(xì)菌。低劑量組感染發(fā)生率明顯高于大劑量組(χ2=4.119，P<0.05)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 三組不同時(shí)間段實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

近年來，隨著交通運(yùn)輸及工程建設(shè)的發(fā)展，多種創(chuàng)傷因素所導(dǎo)致的四肢開放性骨折頻繁發(fā)生，開放性骨折傷情復(fù)雜而多變。規(guī)范化的處理措施決定了良好臨床預(yù)后，如何減少或預(yù)防感染的發(fā)生是開放性骨折處理的重要環(huán)節(jié)。受損的骨與軟組織愈合受機(jī)體內(nèi)環(huán)境及外界條件等多種因素影響，傷口早期處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)傷口感染，給骨折二期治療帶來了極大困難[7-8]。臨床上對(duì)于四肢開放性骨折的預(yù)防感染措施是一個(gè)系統(tǒng)而復(fù)雜的工程。開放性骨折的干預(yù)措施主要包括徹底清創(chuàng)、創(chuàng)口閉合、骨折復(fù)位固定和抗生素的應(yīng)用等方面。徹底清創(chuàng)是開放性骨折感染控制的基礎(chǔ)措施，要求對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行充分沖洗及去除壞死組織和污染物，其中創(chuàng)口沖洗劑量在一定程度上決定清創(chuàng)效果，有利于創(chuàng)口清潔及感染預(yù)防[9]。本研究對(duì)創(chuàng)口沖洗劑量與開放性骨折感染率的相關(guān)性進(jìn)行了研究，為提高開放性骨折的臨床預(yù)后起到了積極作用。

目前，臨床上對(duì)于開放性骨折創(chuàng)口沖洗液大多選擇生理鹽水，本研究比較了低劑量(<5 000 mL)、中劑量(5 000 mL≤沖洗劑量<8 000 mL)及大劑量(沖洗劑量≥8 000 mL)沖洗液對(duì)四肢開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后感染發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示低劑量組22例患者術(shù)后3例發(fā)生感染，感染率明顯高于大劑量組，表明大劑量的生理鹽水沖洗液可降低潛在致病菌的感染風(fēng)險(xiǎn)，獲得較好的清創(chuàng)效果，清創(chuàng)術(shù)中沖洗量與感染率成負(fù)相關(guān)。有研究文獻(xiàn)建議，根據(jù)Gustilo分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別使用3 L、6 L、9 L生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)口沖洗，可以有效降低術(shù)后感染發(fā)生[8，10]。本研究納入的病例均為Gustilo Ⅱ型及以上，推薦使用的沖洗劑量為8 L以上，可獲得良好的創(chuàng)面愈合，預(yù)防或減少感染的發(fā)生，與上述文獻(xiàn)結(jié)論相近。徹底清除肉眼觀察的異物或污染物大多不困難，但對(duì)于病原菌數(shù)量的抑制作用難以保障，同等清創(chuàng)條件下選擇大量的生理鹽水沖洗，可有效減少創(chuàng)面病原菌的數(shù)量，以降低感染的發(fā)生。研究表明，開放性骨折感染的發(fā)生多為院內(nèi)獲得性感染，創(chuàng)面的病原菌數(shù)量及創(chuàng)面的清潔程度與術(shù)后感染發(fā)生密切相關(guān)[11-12]，這兩方面作為評(píng)價(jià)清創(chuàng)效果及預(yù)測(cè)術(shù)后感染的發(fā)生具有重要意義，足量的生理鹽水沖洗是清創(chuàng)質(zhì)量的重要保障。

本研究中選擇WBC、CRP、ESR及PCT等指標(biāo)對(duì)患者術(shù)后炎癥及感染情況進(jìn)行評(píng)估。CRP作為損傷急性期變化最為顯著的反應(yīng)蛋白，其高度敏感性反映了創(chuàng)傷的炎癥程度及感染窗口期走勢(shì)，術(shù)后短期內(nèi)CRP出現(xiàn)規(guī)律性及周期性變化對(duì)術(shù)后感染早期判斷具有較高指導(dǎo)性[13]。本研究中三組在術(shù)后第1天CRP均呈現(xiàn)不同程度的升高，中劑量組及大劑量組在術(shù)后4 d、7 d呈現(xiàn)CRP規(guī)律下降趨勢(shì)，而低劑量組CRP指標(biāo)仍處于較高狀態(tài)，提示感染窗口期的來臨。PCT半衰期長，有較高的穩(wěn)定性，影響PCT水平的因素包括細(xì)菌種類、炎癥程度和自身免疫反應(yīng)狀況，因此PCT對(duì)于細(xì)菌性炎癥和真菌感染具有高度敏感性及特異性，其變化趨勢(shì)反映炎癥的活躍程度，術(shù)后PCT持續(xù)高提示炎癥性感染的存在[14-15]。本研究中，低劑量組在術(shù)后4 d、7 d的PCT下降趨勢(shì)程度弱于中劑量組和大劑量組。

同時(shí)我們注意到，開放性骨折術(shù)后感染的評(píng)估需聯(lián)合、動(dòng)態(tài)觀察多種炎癥指標(biāo)的變化趨勢(shì)進(jìn)行綜合評(píng)判，為感染的早期診斷及處理提供更詳實(shí)的依據(jù)。四肢開放性骨折術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素眾多，目前已報(bào)道的相關(guān)研究大多將重點(diǎn)著眼于清創(chuàng)時(shí)機(jī)[16]及不同沖洗液[9]對(duì)術(shù)后感染的影響，以及不同沖洗劑量沖洗后創(chuàng)面細(xì)菌量與感染發(fā)生的關(guān)系[17]。本研究探查生理鹽水沖洗劑量對(duì)開放性骨折術(shù)后感染的影響，從術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，從而為尋找不同沖洗劑量與感染發(fā)生的相關(guān)性提供了客觀依據(jù)，為基層醫(yī)院開展四肢開放性骨折的臨床治療提供了參考價(jià)值。

本研究存在以下不足之處：(1)本研究嚴(yán)格納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，病例數(shù)量較少，可能存在偏差；(2)開放骨折清創(chuàng)術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)影響因素較多，未能嚴(yán)格保證清創(chuàng)處理過程完全一致；(3)未建立清創(chuàng)術(shù)中沖洗量與開放性骨折Gustilo分型之間感染發(fā)生的聯(lián)系；(4)本研究為回顧性病例分析，關(guān)于清創(chuàng)術(shù)中生理鹽水沖洗劑量對(duì)術(shù)后感染的影響還有待大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究進(jìn)一步明確。

綜上所述，本研究通過對(duì)生理鹽水沖洗劑量與術(shù)后感染炎癥指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩者之間存在直接相關(guān)性，對(duì)于Gustilo Ⅱ型及以上的四肢開放性骨折清創(chuàng)術(shù)中，采用大劑量的生理鹽水進(jìn)行沖洗，能有效地降低術(shù)后炎癥指標(biāo)，可以顯著降低感染的發(fā)生率。