視覺支持策略對(duì)自閉癥兒童社會(huì)技能干預(yù)的個(gè)案研究

馬志鵬 寧 寧

（濟(jì)南大學(xué)教育與心理科學(xué)學(xué)院 山東濟(jì)南 250022）

一、引言

自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder,ASD）是一種起源于童年早期的神經(jīng)發(fā)育性障礙，近年來障礙人數(shù)不斷增加，美國疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）最新數(shù)據(jù)顯示ASD發(fā)生率為1/59，[1]數(shù)量龐大的自閉癥群體給家庭、學(xué)校和社會(huì)帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，社會(huì)技能缺乏便是挑戰(zhàn)之一。社會(huì)技能是在社會(huì)環(huán)境下表現(xiàn)出各種正確行為，促使個(gè)體更好地適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的一種能力。社會(huì)技能的獲得或改善可以為自閉癥兒童進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和康復(fù)打下基礎(chǔ)，并且在其社會(huì)適應(yīng)方面發(fā)揮著重要的作用。Brian等人在對(duì)已有社會(huì)技能干預(yù)文獻(xiàn)進(jìn)行元分析后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)自閉癥兒童社會(huì)技能干預(yù)所指的社會(huì)技能是一般的社會(huì)技能（主要指社會(huì)認(rèn)知）、社會(huì)交往技能（游戲技能、社會(huì)參與、輪流、社會(huì)交往的主動(dòng)主動(dòng)發(fā)起與回應(yīng)）、社會(huì)溝通（會(huì)話技能、共同注意等）的綜合。排隊(duì)是兒童社會(huì)生活中經(jīng)常使用的一項(xiàng)社會(huì)技能，自閉癥兒童存在排隊(duì)的問題行為不僅會(huì)影響兒童的日常學(xué)習(xí)生活，也會(huì)影響兒童的社會(huì)融合。[2]

視覺支持策略是根據(jù)自閉癥兒童在視覺信息加工方面的優(yōu)勢(shì)而發(fā)展起來的一種有效干預(yù)方法，是指充分運(yùn)用各式各樣的視覺提示材料, 如視頻、圖片、符號(hào)、實(shí)物等, 以這些材料為媒介幫助兒童了解日?；顒?dòng)、理解時(shí)間順序的一種策略[3]。其原理是借助視覺支持材料對(duì)自閉癥兒童直接進(jìn)行干預(yù)，以期待自閉癥兒童表現(xiàn)出視覺支持材料中呈現(xiàn)的內(nèi)容。國內(nèi)外諸多研究者的實(shí)證研究均證明視覺支持策略在減少自閉癥兒童的情緒行為問題、增加兒童的社交溝通等方面有較為顯著的積極影響[4][5][6][7][8][9]。

研究采用視覺支持策略對(duì)一名就讀于培智學(xué)校的自閉癥兒童的排隊(duì)行為進(jìn)行干預(yù)，以探討視覺支持策略對(duì)于提升自閉癥兒童社會(huì)技能的實(shí)際作用。

二、研究對(duì)象

本研究個(gè)案來自某培智學(xué)校，是一名7歲的自閉癥男孩小宇。其具體信息如下：

表1 研究對(duì)象基本資料

三、研究設(shè)計(jì)

(一)目標(biāo)行為的量化和記錄方法。為了更好的觀察和記錄自閉癥兒童的排隊(duì)行為，首先需要對(duì)排隊(duì)這一行為進(jìn)行分解，在本研究中將其分解成兩個(gè)目標(biāo)行為：

第一步兒童聽指令從座位上坐起，記為目標(biāo)行為1。

第二步兒童走到排隊(duì)區(qū)域站到自己位置，記為目標(biāo)行為2。

記錄的內(nèi)容是目標(biāo)行為1和目標(biāo)行為2的持續(xù)時(shí)間。排隊(duì)行為的操作定義和記錄方法如下表所示：

表2 目標(biāo)行為的操作性定義和記錄方法

（二）視覺支持材料。通過對(duì)個(gè)案日常排隊(duì)行為的觀察可知，個(gè)案在排隊(duì)過程中存在亂跑亂跳、隨意插隊(duì)、站不到指定位置的問題行為。因此個(gè)案排隊(duì)行為的改善一是需要縮短其從聽到排隊(duì)的指令離開座位后到達(dá)排隊(duì)區(qū)域的時(shí)間，二是要縮短其走到排隊(duì)區(qū)域后在不擾亂排隊(duì)秩序的情況下站到自己位置的時(shí)間。并且根據(jù)前面的評(píng)估結(jié)果了解到，個(gè)案幾乎沒有語言溝通能力，但是能夠借助指示標(biāo)志、圖片等理解簡(jiǎn)單的指令，特別是看到自己照片時(shí)會(huì)表現(xiàn)更好。因此研究者以指示標(biāo)志、腳丫樣式的卡通圖片、個(gè)案照片作為本次研究的視覺支持材料。

1.指示方向與劃定區(qū)域的指示標(biāo)志。個(gè)案不存在對(duì)于特定顏色的偏好，因此在本研究中用較為醒目的紅色膠帶標(biāo)示出該班級(jí)中日常的排隊(duì)區(qū)域，并且在兒童座位到排隊(duì)區(qū)域之間放置指示方向的箭頭引導(dǎo)兒童以最短距離到達(dá)既定的排隊(duì)區(qū)域。

2.標(biāo)記排隊(duì)位置的圖片。個(gè)案對(duì)卡通形象較為感興趣，因此選擇腳丫樣式的卡通圖片貼在其正確的排隊(duì)位置上，并且將個(gè)案的照片放在其所在隊(duì)伍位置的一旁，以此減少個(gè)案在到達(dá)排隊(duì)位置后搶占他人位置，擾亂排隊(duì)秩序的問題行為。

（三）研究設(shè)計(jì)模式。研究采用單一受試研究設(shè)計(jì)中的A-B-A撤回設(shè)計(jì)，整個(gè)研究劃分為基線期（A）、介入處理期（B）、維持期（A＇）三個(gè)階段。

（四）數(shù)據(jù)收集和處理。對(duì)于在研究中收集到的數(shù)據(jù)資料將采用自編的排隊(duì)行為觀察記錄表對(duì)目標(biāo)行為1和目標(biāo)行為2的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行編碼和記錄。記錄的時(shí)間有兩個(gè)，分別是兒童聽指令從座位上站起所需要的時(shí)間和兒童走到排隊(duì)區(qū)域后站到自己位置所需要的時(shí)間。之后對(duì)收集的數(shù)據(jù)通過SPSS進(jìn)行量化分析和社會(huì)效度的分析。同時(shí)委托兒童所在班級(jí)中的班主任鄭老師作為另一為觀察者。鄭老師作為特殊學(xué)校班級(jí)的班主任，有過關(guān)于特殊兒童相關(guān)課程的培訓(xùn)，對(duì)觀察和記錄的方法有相應(yīng)的知識(shí)背景。在對(duì)錄像視頻進(jìn)行分析前，研究者首先向另一位觀察者講解需要記錄的內(nèi)容，詳細(xì)說明記錄時(shí)間時(shí)的起止信號(hào)。干預(yù)結(jié)束后，經(jīng)計(jì)算得出兩位觀察者觀察一致性的信度在97%以上。

四、研究結(jié)果與分析

（一）干預(yù)前后目標(biāo)行為1的時(shí)間變化。

圖1 聽指令起立時(shí)間的A-B-A圖

表3 個(gè)案聽指令起立時(shí)間的數(shù)據(jù)描述

表4 個(gè)案聽指令起立時(shí)間變化情況的多重比較分析

如圖1個(gè)案聽指令起立時(shí)間折線圖所示，基線期持續(xù)了7天，期間不介入任何干預(yù)措施，收集兒童在自然狀態(tài)下聽到指令起立所用的時(shí)間。當(dāng)個(gè)案聽到指令后起立的時(shí)間維持在一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)后，進(jìn)入干預(yù)期。干預(yù)期持續(xù)15天，在期間介入事先準(zhǔn)備好的視覺支持材料，收集兒童在視覺提示的支持下聽到指令后起立所用的時(shí)間，當(dāng)時(shí)間處于一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)后，進(jìn)入維持期。維持期持續(xù)了7天，在期間再次撤除視覺支持材料，再次收集兒童在自然狀態(tài)下聽指令起立所用的時(shí)間。

通過SPSS26對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析（ONEWAYANOVA)，結(jié)果表明三期數(shù)據(jù)從整體上講存在顯著性差異（F(2,26)=15.783,P=0.001<0.05）。如表2和表3所示，兒童在基線期聽指令起立所用的平均時(shí)間為4.3s。進(jìn)入干預(yù)期后，兒童最初的時(shí)間變化并不明顯，隨著干預(yù)的持續(xù)，兒童所用的時(shí)間明顯下降，平均時(shí)間為2.1s。之后在維持期，撤除視覺支持材料后，兒童聽指令起立所用的時(shí)間并沒有反彈，相反還是維持在一個(gè)較低的水平，平均時(shí)間為2.4s。兒童在干預(yù)期聽指令起立所用的時(shí)間極顯著低于基線期的水平(p<0.01)，同時(shí)與維持期所用的時(shí)間無顯著差異(p>0.05)，這說明視覺支持材料的介入顯著降低了兒童聽指令起立所用的時(shí)間，并且在撤除視覺支持材料后，兒童所用的時(shí)間還維持在一個(gè)較低的水平，說明視覺支持材料對(duì)于縮短兒童聽指令起立的時(shí)間具有良好的立即效果和維持效果，能夠明顯改善自閉癥兒童的排隊(duì)行為。

（二）干預(yù)前后目標(biāo)行為2的時(shí)間變化。

圖2 走到排隊(duì)區(qū)域找到位置的A-B-A圖

表5 走到排隊(duì)區(qū)域找到位置時(shí)間階段內(nèi)視覺分析摘要表

表6 走到排隊(duì)區(qū)域找到位置時(shí)間階段間視覺分析摘要表

如圖2個(gè)案走到排隊(duì)區(qū)域后找到自己位置所用時(shí)間折線圖所示，基線期持續(xù)了7天，期間不介入任何干預(yù)措施，收集兒童在自然狀態(tài)下走到排隊(duì)區(qū)域并站到自己位置上所用的時(shí)間。當(dāng)個(gè)案所用時(shí)間維持在一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)后，進(jìn)入干預(yù)期。干預(yù)期持續(xù)15天，在期間介入事先準(zhǔn)備好的視覺支持材料，收集兒童在視覺提示的支持下走到排隊(duì)區(qū)域并站到自己位置所用的時(shí)間，當(dāng)時(shí)間處于一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)后，進(jìn)入維持期。維持期持續(xù)了7天，在期間再次撤除視覺支持材料，再次收集兒童在所用的時(shí)間。

通過SPSS26對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析（ONEWAYANOVA)，結(jié)果表明三期數(shù)據(jù)從整體上講存在顯著性差異(F(2,26)=10.040,P=0.001<0.05)。如表4和表5所示，兒童在基線期走到排隊(duì)區(qū)域后站到自己位置所用的平均時(shí)間為12.1s。進(jìn)入干預(yù)期后，兒童所用的時(shí)間明顯下降，平均時(shí)間為8.0s。之后在維持期，撤除視覺支持材料后，兒童聽指令起立所用的時(shí)間在前期有波動(dòng)，但之后所用的時(shí)間逐漸穩(wěn)定下來，并維持在一個(gè)較低的水平，平均時(shí)間為6.9s。兒童在干預(yù)期聽指令起立所用的時(shí)間顯著低于基線期的水平(p<0.05)，同時(shí)與維持期所用的時(shí)間無顯著差異(p>0.05)，這說明視覺支持材料的介入顯著降低了自閉癥兒童站起后走到排隊(duì)區(qū)域并站到自己位置所用的時(shí)間，并且在撤除視覺支持材料后，兒童所用的時(shí)間雖有起伏但之后還是維持在一個(gè)較低的水平，說明視覺支持材料對(duì)于縮短兒童走到排隊(duì)區(qū)域站到自己位置上的時(shí)間具有良好的立即效果和維持效果，能夠明顯改善自閉癥兒童的排隊(duì)行為。

（三）社會(huì)效度。干預(yù)結(jié)束后對(duì)負(fù)責(zé)小宇陪讀的媽媽進(jìn)行了訪談。在視覺支持策略的干預(yù)效果上，媽媽表示了肯定——一方面小宇在排隊(duì)過程中亂跑、搶占他人位置的現(xiàn)象減少了，且排隊(duì)所需的時(shí)間明顯縮短；另一方面，在視覺支持材料的輔助和提示下，小宇聽指令的行為得到了改善，準(zhǔn)確性和速度都有所提高。媽媽表示在生活中小宇的排隊(duì)行為也得到了較好的遷移，例如在超市收銀臺(tái)排隊(duì)時(shí)，媽媽將印有腳印的視覺支持材料放在相應(yīng)位置，小宇可以較好的完成排隊(duì)行為。小宇媽媽表示愿意進(jìn)一步了解并使用視覺支持策略，這也為小宇的家庭教育的實(shí)施和提升提供了良好的對(duì)策。

五、討論與建議

綜上所述，小宇的排隊(duì)行為在介入視覺支持后有了明顯的改善，在排隊(duì)過程中亂跑、搶占他人位置的現(xiàn)象大大減少，具體表現(xiàn)在排隊(duì)所需時(shí)間的減少，這說明視覺支持策略的介入提高了小宇排隊(duì)的積極性、主動(dòng)性和獨(dú)立性，具有較好的立即效果。并且在撤除視覺支持材料后，小宇的排隊(duì)行為相比較之前還是有了明顯的改善，說明視覺支持材料的干預(yù)效果具有良好的維持性。但是在剛介入視覺支持材料時(shí)，小宇排隊(duì)所需的時(shí)間并沒有顯著減少，并且在撤除視覺支持材料后，小宇排隊(duì)所需的時(shí)間較干預(yù)期時(shí)在開始幾天也出現(xiàn)了增加的現(xiàn)象。究其原因在于小宇對(duì)于環(huán)境變化的適應(yīng)能力較弱，在剛介入視覺支持材料時(shí)無法快速領(lǐng)會(huì)圖片的意義，在突然撤除全部的視覺支持材料后又無法流暢的完成從座位站起到走到排隊(duì)區(qū)域找到自己位置的過程。同時(shí)，在干預(yù)結(jié)束后的訪談中了解到小宇因?yàn)樵谂抨?duì)過程中搶占他人位置的現(xiàn)象減少，改善了他與其他同學(xué)的關(guān)系，增加了其社交溝通行為。

通過在該研究中對(duì)于視覺支持策略的應(yīng)用，總結(jié)了幾點(diǎn)關(guān)于在實(shí)際中應(yīng)用視覺支持策略的建議，總結(jié)如下：

第一，視覺支持策略的應(yīng)用要根據(jù)自閉癥兒童評(píng)估的結(jié)果而定，并不是適用于所有的自閉癥兒童。在本案例中通過對(duì)小宇的前期評(píng)估了解到小宇能夠理解一些簡(jiǎn)單圖片中所包含的信息以及能夠理解部分簡(jiǎn)單的指令，具備一定的認(rèn)知能力，而視覺支持策略又是借助圖片或視頻的形式來指導(dǎo)自閉癥兒童表現(xiàn)出符合研究者預(yù)期的行為，因此在本研究中通過介入視覺支持策略來干預(yù)小宇的問題行為是可行的。

第二，視覺支持材料的選擇需要考慮自閉癥兒童的喜好，兒童的喜好在很大程度上影響著視覺支持材料的干預(yù)效果。興趣范圍狹窄是自閉癥兒童的核心缺陷之一，很多自閉癥兒童只對(duì)某種特定的刺激感興趣，因此，在選擇視覺支持材料時(shí)需要充分考慮兒童的喜好，如喜歡什么樣的人物、顏色、形狀等，使其最大化的發(fā)揮視覺支持材料的作用。

第三，視覺支持策略的運(yùn)用應(yīng)該像支架式教學(xué)一樣，視為一種短時(shí)間內(nèi)的輔助措施，在個(gè)體不斷進(jìn)步的過程中，應(yīng)該逐漸減少視覺支持。視覺支持策略通常是運(yùn)用一系列視覺支持材料來達(dá)到對(duì)自閉癥兒童某個(gè)方面的干預(yù)。在干預(yù)初期通過高度結(jié)構(gòu)化的視覺支持環(huán)境幫助自閉癥兒童理解行為的意義，但是在實(shí)際的生活場(chǎng)景中往往缺少視覺提示。因此為避免自閉癥兒童形成對(duì)視覺支持材料的依賴性，我們?cè)谶\(yùn)用視覺支持材料時(shí)，可以采取逐步撤除的方法，當(dāng)兒童達(dá)到某一階段性目標(biāo)后，撤除兒童在此之前的視覺支持，最終實(shí)現(xiàn)兒童獨(dú)立完成的目標(biāo)。