臨床護理路徑在新冠肺炎合并十二指腸穿孔患者中的應(yīng)用

楊 佳 陳 路 楊 景

（1.岳陽市一人民醫(yī)院 器官移植科，湖南 岳陽 414000；2.岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 科研處湖南 岳陽 414000；3.岳陽市一人民醫(yī)院 感染科 湖南 岳陽 414000）

2019 年12 月，中國武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19），疫情蔓延至全國[1]。COVID-19 可經(jīng)空氣、飛沫、接觸、消化道等傳播，潛伏期1-14d，具有傳染性強、人群易感性等特點。本文回顧了2020 年2 月12 日岳陽市第一人民醫(yī)院（以下簡稱本院）收治的1 例新冠肺炎合并十二指腸穿孔患者的臨床資料，將臨床護理路徑運用于該患者護理中，促使其康復(fù)，提高護理質(zhì)量。

1 患者臨床資料

患者，男，71 歲。于2020 年2 月8 日因發(fā)熱、乏力1 周入院。經(jīng)查，新冠病毒PCR 陽性，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中的臨床分型[2]，確診為新冠肺炎，隔離治療。入院第6 天凌晨，患者自訴突發(fā)劇烈胸腹痛。查體：體溫36.9℃，脈搏90 次/分，呼吸20 次/分，精神弱，痛苦面容。全腹肌緊張，腹部有壓痛，以劍突下壓痛明顯，弱反跳痛，墨菲氏征陰性。輔助檢查：白細胞計數(shù)7.4×109/L，中性粒細胞百分率79.3%，淋巴細胞23.4%。RIS 示：雙肺病灶較前進展，雙側(cè)胸腔少量積液。消化道穿孔，部分結(jié)腸擴張、積氣。經(jīng)多學(xué)科會診后診斷為新冠肺炎（重型）合并上消化道穿孔。給予對癥支持治療的同時，開設(shè)專用通道，至傳染病專用負壓手術(shù)室，按三級防護，在急診全麻下行腹腔鏡探查穿孔修補術(shù)[3]，術(shù)后返回負壓病房，積極治療，密切觀察患者病情變化。20 天后，患者體溫恢復(fù)正常超過3 天，咳嗽明顯改善，于2 月26 日、28 日兩次復(fù)查鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測，均呈陰性。28 日復(fù)查胸部CT 顯示：炎癥明顯吸收，經(jīng)專家會診，符合新冠肺炎第六版指南解除隔離標準，患者于2 月29 日出院。

圖1 患者臨床護理路徑示意圖

2 臨床護理路徑

新冠肺炎為突發(fā)傳染病，護士的知識和技能面臨著挑戰(zhàn)。在本院新冠肺炎防控救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組（指揮部）的指導(dǎo)下，護理部精心挑選了職業(yè)道德好、身體素質(zhì)好、技術(shù)水平高，工作能力強的護理人員進入護理組，設(shè)計和編制了臨床護理路徑（圖1），并按照流程實施護理，確保防控到位、護理到位。

2.1 標準預(yù)防與隔離

本次護理嚴格按照國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、新冠肺炎疫情期間醫(yī)護人員防護技術(shù)指南等文件進行防護[4]。在標準預(yù)防基礎(chǔ)上，護理人員進入隔離區(qū)域再做好二級防護，如需進行吸痰等護理操作時，則應(yīng)做好三級防護。

環(huán)境清潔與消毒：隔離病房的所有區(qū)域，物品表面，消毒均用1000mg/L 含氯消毒液噴灑和擦拭，每日3-4 次；病區(qū)內(nèi)空氣消毒機24h 持續(xù)開放。房間內(nèi)用紫外線燈消毒，每次40min，每天2次；病室內(nèi)及門口各放有酒精速干手消毒劑，便于患者及醫(yī)務(wù)人員操作前后進行手消毒；體溫表使用后用1000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30min 以上，血壓計、聽診器用75%酒精擦拭消毒；患者的排泄物用2000mg/L 含氯消毒液，浸泡30min 以上，嚴格消毒處理后傾倒?；颊邤M接受急診手術(shù)的負壓手術(shù)間、負壓病房內(nèi)關(guān)閉中央空調(diào)，定時用0.3%-3%的過氧乙酸空氣噴霧消毒，麻醉機、藥品車等設(shè)備均使用含氯消毒液嚴格消毒處理。手術(shù)所需物品單向流動，只進不出。所有醫(yī)療廢物用雙層醫(yī)療廢物袋密閉封裝，按照感染性醫(yī)療廢物處置。對患者接觸環(huán)境進行終末消毒。

設(shè)隔離室：對患者實施隔離。在隔離病房門口醒目處懸掛隔離標識?；颊吲宕麽t(yī)用外科口罩，每4h 更換1 次；飯前便后用肥皂洗手至少20s，注意手部衛(wèi)生；禁止患者出隔離病房，禁止家屬探視[5]。做好患者家屬管理。詢問患者家屬有無發(fā)熱、咳嗽、氣促史，并完善相關(guān)肺炎相關(guān)檢查。麻醉醫(yī)生找家屬簽署術(shù)前麻醉同意書，避免家屬進入手術(shù)室區(qū)域。待患者完成麻醉蘇醒后，戴好醫(yī)用外科口罩，送回負壓病房，術(shù)后活動原則上限制在隔離病房內(nèi)，患者出院時，更換干凈衣服后方可離開。

2.2 心理護理

患者患有高血壓、糖尿病等多種疾病，患新冠肺炎后，焦慮、恐慌，再加上發(fā)生腸穿孔的疼痛，老人一度出現(xiàn)抑郁癥狀。護士耐心解釋病情、檢查、治療、手術(shù)的必要性及術(shù)中、術(shù)后的基本情況，并轉(zhuǎn)告其子女家人以獲得支持，指導(dǎo)患者積極樹立治療信心，并告訴患者恐懼、焦慮等負面心理會降低免疫力，對康復(fù)不利[5]。護士用肢體語言、常用的心理舒緩技巧幫助老人放松。老人順利走出了心理困境，能正常交流，積極配合護理操作，促其得以康復(fù)。

2.3 圍手術(shù)期護理

術(shù)前：禁食，留置腸減壓管，固定在床旁，避免管道牽拉、扭曲。每班定時觀察及記錄各管道引流液的顏色、性和量，有異常及時報告醫(yī)生處理?；颊郀I養(yǎng)支持改為全腸道外營養(yǎng)，加強靜脈補液治療[6]，提高病人抵抗力。

術(shù)中：器械護士和手術(shù)醫(yī)師密切配合，如患者在手術(shù)間全麻機械通氣時，戴防噴濺眼罩，使用密閉式插管吸痰，放置人工鼻，在麻醉機的呼氣回路端口放置過濾器，避免體液噴濺。手術(shù)中杜絕刺針、尖刀等銳器損傷。

術(shù)后：嚴密觀察患者的生命體征，注意保暖，嚴防窒息。注意觀察有無出血、吻合口梗阻，觀察引流液的顏色、量、氣味并進行記錄，保證引流管的通暢，及時更換引流袋，以防感染的發(fā)生。詢問患者的疼痛情況。針對患者高齡手術(shù)后腸蠕動及肛門排氣恢復(fù)慢的情況，術(shù)后3d 胃腸通氣后，先少量飲水，5-10mL/次，1-2h/次，觀察6h 未發(fā)生不良反應(yīng)，改食用流質(zhì)飲食，少食多餐高蛋白、高熱量、易消化、高維生素的無渣或少渣食物堅持3w，無不適，逐漸恢復(fù)普食[7]。

2.4 出院當日及出院后28 天內(nèi)

護理人員嚴格按照國家衛(wèi)生健康委員會要求做好新冠肺炎出院患者跟蹤隨訪工作[8]。一方面，指導(dǎo)患者出院后居家隔離2 周，再醫(yī)學(xué)觀察2 周。設(shè)立獨立的生活區(qū)，勤通風(fēng)勤消毒。與家人分餐飲食，佩戴口罩，每日早晚監(jiān)測體溫。出院后第14 天、第28 天，到醫(yī)院發(fā)熱門診復(fù)查；另一方面，宣講消化道潰瘍的常見誘因和預(yù)防措施，指導(dǎo)病人出院后自覺按醫(yī)囑繼續(xù)服用泮托拉唑等抗?jié)兯幬镬柟摊熜?，合理攝入高蛋白、高維生素、高熱量飲食，多補充新鮮蔬果，情緒樂觀，作息規(guī)律。病人及家屬非常配合，截止發(fā)稿，患者恢復(fù)良好?；颊吆图覍倬锤腥尽?/p>

3 討論

3.1 臨床護理路徑有利于規(guī)范護理工作流程

本病例采取臨床護理路徑，以時間為橫軸，護理措施為縱軸，規(guī)范了不同病程的標準預(yù)防，杜絕了院內(nèi)交叉感染、聚集性擴散的發(fā)生?；仡櫾摶颊叩淖o理經(jīng)過發(fā)現(xiàn)，由于在標準預(yù)防的原則上采取了科學(xué)的臨床護理路徑，通過定時、及時的護理以及向病人進行疾病防治有關(guān)知識的健康教育，既緩解了疫情期間資源短缺的矛盾，又增加了護患交流的機會，病人通過疾病康復(fù)計劃，預(yù)知了住院天數(shù)以及所要接受照顧和服務(wù)的項目，在接受隔離、診療和護理中依從性更好，改善了護患關(guān)系，提高了病人的滿意度，促進了病人的康復(fù)。在嚴格的時間框架下，所有護理人員都清楚自己所扮演的角色，明確自己的職責(zé)，有預(yù)見、有計劃、主動地沿路徑內(nèi)容進行工作，因此盡管病人體質(zhì)差、基礎(chǔ)性疾病多，但在臨床護理路徑使用后，因人施護、優(yōu)質(zhì)護理發(fā)揮得淋漓盡致，護理質(zhì)量高。

3.2 臨床護理路徑有利于提高患者的依從性

建立包含患者在內(nèi)的臨床護理路徑工作小組，成員間根據(jù)患者病情進展進行研究和討論，制定個性化的護理計劃，不僅可使工作內(nèi)容更規(guī)范，提供高質(zhì)量、個體化的護理服務(wù)，還有助于營造愉快的工作氣氛?；颊弑旧硎菆F隊中的一員，有利于充分調(diào)動患者的配合積極性，提高患者對護理的依從性。同時，在患者疾病轉(zhuǎn)歸的過程中，也讓護理人員深刻意識到自身工作的重要性，提高工作的滿足感和獲得感[9]。

3.3 臨床護理路徑有利于保障護理措施的有效性

在常規(guī)護理管理中，護理工作內(nèi)容基本一致，針對某一患者的個性化護理措施不夠，容易疏忽一些護理中的細節(jié)問題。臨床護理路徑模式是基于現(xiàn)代護理理念發(fā)展起來的一種新型護理模式，該護理模式下的護理措施針對性強，且可以適時進行評價和改進，有效避免了常規(guī)護理服務(wù)的盲目性，保障護理措施的有效性[10]。