羅庫溴銨復(fù)合順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的肌松效果

裴大慶 周紅梅 周清河

腹腔鏡上腹部手術(shù)是臨床中常見的外科手術(shù)，適當(dāng)?shù)目刂粕窠?jīng)肌肉阻滯作用的持續(xù)時間和阻滯程度是保證手術(shù)安全和成功的基本要求[1]。不適當(dāng)?shù)募∷尚Ч麜o患者帶來危害，尤其是在腹部手術(shù)中[2]。羅庫溴銨和順式阿曲庫銨是目前臨床中最常用的兩種肌松藥物。羅庫溴銨具有起效快、作用持續(xù)時間短等特點，但是術(shù)中反復(fù)用藥后可導(dǎo)致羅庫溴銨的作用持續(xù)時間及變異性增加從而導(dǎo)致術(shù)后殘余肌松發(fā)生率增加[2,3]。順式阿曲庫銨雖然作用時間長，但是起效慢。有研究表明，羅庫溴銨和順式阿曲庫銨聯(lián)合使用具有相互協(xié)同作用，可縮短肌松藥物的起效時間，延長持續(xù)時間[4,5]。本研究擬評價ED95羅庫溴銨聯(lián)合ED95順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用效果及術(shù)后肌力恢復(fù)情況。

材料與方法

1.分組：選取擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者90例，患者年齡19～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。均排除麻醉和手術(shù)禁忌證，無麻醉藥物過敏史，無高血壓病史，無嚴重肝臟、腎臟功能異常，無孕婦或母乳喂養(yǎng)患者，無神經(jīng)肌肉疾病史，無手術(shù)前接受影響肌松或者神經(jīng)肌肉傳遞功能的相關(guān)治療。采用數(shù)字表法將患者隨機分為3組，即羅庫溴銨組[R組，0.60mg/kg羅庫溴銨(批號：H20093186，浙江仙琚制藥股份有限公司)]、順式阿曲庫銨組[C組，0.10mg/kg順式阿曲庫銨(批號：H20060869，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)]和聯(lián)合組(RC組，0.30mg/kg羅庫溴銨+0.05mg/kg順式阿曲庫銨)。本研究已獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

2.方法：入室后建立外周靜脈通路，注射乳酸林格液5ml/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)，心電圖(ECG)，無創(chuàng)血壓(NBP)，心率(HR)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05～0.10mg/kg，丙泊酚1.50～2.00mg/kg，舒芬太尼0.60～0.80μg/kg，連接肌松監(jiān)測儀(荷蘭Organon公司，TOF-Watch SX?)，當(dāng)BIS值降到60以下時進行肌松監(jiān)測定標。定標完成后給予肌松藥：R組給予羅庫溴銨0.60mg/kg(2ED95)，C組給予順式阿曲庫銨0.10mg/kg(2ED95)，RC組給予羅庫溴銨0.30mg/kg聯(lián)合順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。當(dāng)TOF比值<5%時進行氣管插管。氣管插管后行機械通氣，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率12～15次/分，維持PetCO230～40mmHg (1mmHg=0.133kPa)。啟動TOF(4個成串刺激，頻率為2Hz，波寬為0.2ms，串間間隔為15s)測量肌松阻滯程度。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，注射丙泊酚4～12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.15～0.20μg/(kg·min)，維持BIS在40～60。維持NBP及HR波動幅度不超過基礎(chǔ)的30%。術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐的高危患者給予4mg昂丹司瓊和4～8mg的地塞米松。將體溫探頭置于鼻咽部，術(shù)中維持體溫36～37℃，手和前臂加以保溫防止溫度低于32℃。當(dāng)肌顫搐高度T1值恢復(fù)到0.25時追加給藥，重復(fù)劑量為基礎(chǔ)劑量的1/5～1/3。

手術(shù)結(jié)束后待TOF比值恢復(fù)到0.70且患者意識恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管，如果意識尚未恢復(fù)，給予氟馬西尼0.2mg，促進患者意識恢復(fù)。所有患者在拔出氣管導(dǎo)管后快速送達麻醉恢復(fù)室(PACU)，繼續(xù)測量TOF比值和監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征。所有麻醉誘導(dǎo)均由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成，所有數(shù)據(jù)收集由不知道患者分組情況的另一名麻醉醫(yī)生完成。

分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后TOFr比值恢復(fù)為0.70、0.80、0.90及TOFr為0.25時1h后，通過電子握力器分別測量患者優(yōu)勢手臂握力恢復(fù)情況。擬通過握力評價患者術(shù)后肌力恢復(fù)情況。記錄患者的一般基本資料，術(shù)中基本生命體征的變化情況，麻醉時間、手術(shù)時間、肌松起效時間、持續(xù)時間、恢復(fù)指數(shù)及術(shù)后肌力恢復(fù)情況及不良事件的發(fā)生情況。

結(jié) 果

3組患者一般情況各指標及基礎(chǔ)握力值的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組患者一般情況各指標及基礎(chǔ)握力值的比較

3組患者術(shù)后握力恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

討 論

本研究結(jié)果顯示，ED95羅庫溴銨聯(lián)合ED95順式阿曲庫銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者誘導(dǎo)肌松起效快，術(shù)中肌松效果好，肌松維持時間基本與手術(shù)時間相當(dāng)，術(shù)后肌松恢復(fù)快。

表2 3組患者肌松藥物藥理學(xué)數(shù)據(jù)比較

表3 3組患者不同時間點握力恢復(fù)情況

羅庫溴銨和順式阿曲庫銨是目前臨床中常用的兩種非去極化肌松藥。順式阿曲庫銨具有組胺釋放少，無阻斷迷走神經(jīng)作用，無明顯心血管反應(yīng)和蓄積作用等特點，具有獨特的Hofmann代謝途徑，這是一個與pH值和體溫相關(guān)的化學(xué)過程，尤其適合肝臟、腎臟功能不全的患者，表現(xiàn)為非劑量依賴性，消除時間與劑量無關(guān)[5, 6]。羅庫溴銨主要經(jīng)過肝臟消除，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排出。在本研究患者肝臟、腎臟功能均無異常，對該藥物的代謝影響不大?？赡苁歉鹘M恢復(fù)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義的主要原因。

既往有大量的研究以建立適當(dāng)?shù)姆椒▉頊p少順式阿曲庫銨的起效時間[6,7]。有研究表明，羅庫溴銨和順式阿曲庫銨兩種結(jié)構(gòu)不同的肌松藥聯(lián)合使用時具有協(xié)同作用，可能是以下原因：(1)神經(jīng)肌肉接頭存在多個藥物結(jié)合位點, 包括突觸前、后受體和它們的離子通道。由于不同肌松藥對不同位點的親合力不同, 從而產(chǎn)生協(xié)同[8]。(2)突觸后膜膽堿能受體的不對稱性, 決定了不同肌松藥對2個α亞單位受體的親合力不同[9]。(3)一種藥物可能影響另一種藥物的藥代動力學(xué)。(4)一種藥物與受體的一個α亞單位結(jié)合后, 減少了另一種藥物結(jié)合同一受體另一α亞單位的可能性[10]。在本研究中以羅庫溴銨用作引發(fā)藥物時，順式阿曲庫銨的起效時間相比單純使用2ED95順式阿曲庫銨起效時間減少46%。

此外，在外科手術(shù)中給予合適的初始插管劑量可以為手術(shù)期間提供滿意的肌松效果。然而，過量使用會增加術(shù)后神經(jīng)肌肉阻滯的風(fēng)險，尤其是在持續(xù)時間短的手術(shù)中會導(dǎo)致不必要的麻醉持續(xù)時間延長[4]。此外，如果患者的肝臟、腎臟功能異常，羅庫溴銨的持續(xù)輸注可能進一步增加患者術(shù)后殘余肌松的發(fā)生率[3, 11]。本研究結(jié)果顯示，ED95羅庫溴銨聯(lián)合ED95順式阿曲庫銨的初始劑量可以為約1h左右的腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供良好的手術(shù)環(huán)境，減少了術(shù)中肌松藥物的追加次數(shù)，一定程度上減少了術(shù)后肌松殘余導(dǎo)致的拔管延遲和PACU時間延長等。

本研究選擇了全身麻醉患者蘇醒后TOFr為0.70、0.80、0.90及TOFr為0.25時1h后，這4個時間點進行了握力的測量，結(jié)果表明不同的非去極化肌松藥物恢復(fù)到相同TOF比值時握力恢復(fù)情況一致，與肌松藥物類型無關(guān)。

本研究麻醉誘導(dǎo)和維持均選用對肌松影響較小的全憑靜脈麻醉(TIVA)，排除了吸入麻醉對肌松藥物影響[12]。此外術(shù)中給予保溫措施，排除了體溫變化對的肌松持續(xù)時間的影響[13]。另外體重的不同也能一定程度上改變藥物在體內(nèi)的分布容積、乙酰膽堿酯酶(AChE)活性等從而對肌松效果造成影響[14]。本研究中體重指數(shù)>30kg/m2的患者被排除在外，避免了由于體重產(chǎn)生的差異程度對研究結(jié)果造成影響?？傊狙芯孔畲蟪潭壬媳苊饬藵撛谟绊懮窠?jīng)肌肉阻滯劑作用的相關(guān)因素，從而使研究結(jié)果具有更好的真實性和可靠性。

本研究存在一定的不足之處，肌松藥物聯(lián)合使用時對肌松效應(yīng)影響的機制尚未完全明確，可能會進一步增加術(shù)后肌松殘余的發(fā)生率，其安全性有待進一步證實。另外本研究沒有觀察性別對術(shù)后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的影響。有研究表明不同性別患者單次靜脈注射順式阿曲庫銨后肌松藥起效時間、肌松持續(xù)時間及恢復(fù)指數(shù)等肌松監(jiān)測指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。甾類肌松藥羅庫溴銨單次靜脈注射后肌松作用效果存在性別差異，表現(xiàn)為女性患者比男性患者更為敏感[16]?？赡芘c主要經(jīng)過肝臟、腎臟代謝途徑有關(guān)，也可能與女性患者血漿總蛋白、白蛋白和肌肉/體重比男性低，體脂含量相對較高有關(guān)[17]。另外本研究樣本量較少，仍需要收集大樣本做進一步的隨機對照研究。

綜上所述，ED95羅庫溴銨和ED95順式阿曲庫銨聯(lián)合使用時，縮短了誘導(dǎo)時肌松起效時間，為手術(shù)時間約為1h的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者提供了良好的肌松效果且術(shù)后肌力恢復(fù)良好。