老年肺結(jié)核病患者結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況分析

劉金娜

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2000 年我國肺結(jié)核病（PTB）的患病率峰值為75歲，且每10年向后推移5 歲，而老年人因機體免疫功能下降，肺結(jié)核的患病風(fēng)險加大，且其對抗結(jié)核藥物的敏感性較差，已成為目前的主要傳染源［1，2］。肺結(jié)核耐藥，尤其是耐多藥，成為全球防控難題［3］。為了進(jìn)一步了解遼陽市老年肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況，本研究對2018年1月至2019年12月老年肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，為老年肺結(jié)核耐藥防制提供客觀依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1 月至2019 年12 月遼陽市衛(wèi)生健康服務(wù)中心涂陽老年肺結(jié)核患者89 例。初治46 例，男性32例，女性14例，年齡60 ～82歲，平均（68.27±6.37）歲；復(fù)治43例，男性31例，女性12例，年齡60 ～81歲，平均（68.64 ±6.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中關(guān)于肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②年齡≥60 歲；③初治是指未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療，或抗結(jié)核藥治療＜1 個月者；④復(fù)治者是指初治失敗者、規(guī)則用藥滿療程后痰菌轉(zhuǎn)陽者、不規(guī)則抗結(jié)核治療＞1個月者、慢性排菌者［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史或治療情況不清楚者；②合并肺外結(jié)核者。

1.2 方法 采用4%的氫氧化鈉處理涂陽患者的痰液，20 分鐘后將處理后的痰液（1ml）接種于2管酸性羅氏培養(yǎng)基，37℃恒溫培養(yǎng)，8周內(nèi)見菌落生長者為陽性。藥物按照WHO／IUATLD《結(jié)核病藥物耐藥性監(jiān)測指南》［5］，選擇鏈霉素（Sm）、利福平（RFP）、異煙肼（INH）、氧氟沙星（Ofx）、卡那霉素（Km）、乙胺丁醇（EMB）和對氨基水楊酸鈉（SM）6 種代表性抗結(jié)核藥物進(jìn)行藥敏試驗。

1.3 評價指標(biāo) 按照耐藥百分比來判斷結(jié)核分枝桿菌對抗結(jié)核藥物的耐藥情況，耐藥百分比＝（含藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)／對照培養(yǎng)基菌落數(shù)）×100%，耐藥百分比＞1%為耐藥，其中單耐藥是指對上述7 種藥物中的任何一種耐藥；多耐藥是指除利福平和異煙肼外對一種以上藥物耐藥；耐多藥是指對包括利福平和異煙肼在內(nèi)的兩種以上藥物耐藥；廣泛耐藥是指同時對上述7種抗結(jié)核藥物耐藥［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果 老年肺結(jié)核涂陽患者89 例中，痰培養(yǎng)陽性77例，發(fā)生耐藥39例。其中初治和復(fù)治者的痰培養(yǎng)陽性率和耐藥率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 89 例老年肺結(jié)核痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果單位：例（%）

表2 老年初治與復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥類型比較 單位：例（%）

2.2 老年初治與復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥類型比較 老年初治與復(fù)治肺結(jié)核患者的單耐藥率和多耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；但復(fù)治患者的耐多藥率和廣泛耐藥率明顯高于初治患者（P ＜0.05），見表2。

2.3 6種抗結(jié)核藥物的耐藥情況比較 復(fù)治患者鏈霉素、異煙肼、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇和鏈霉素的耐藥率均明顯高于初治患者（P ＜0.05），二者卡那霉素的耐藥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；而且對一線抗結(jié)核藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇）的耐藥率明顯高于其他藥物，見表3。

表3 6 種抗結(jié)核藥物的耐藥情況比較 單位：例（%）

3.討論

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告提出，在我國隨年齡的增長，肺結(jié)核的發(fā)病率、涂陽率、菌陽率均隨之增高，75 ～80 歲達(dá)到高峰［7］。因此，我國老年肺結(jié)核患者尤其是耐多藥和廣泛耐藥使抗結(jié)核治療難度顯著增加，對老年肺結(jié)核預(yù)防、控制造成了嚴(yán)重影響［8］，而這種現(xiàn)象已經(jīng)成為威脅全世界的公共衛(wèi)生危機。在老年肺結(jié)核患者中，復(fù)治患者耐藥的發(fā)生率較高，但近些年初治患者的耐藥率也逐漸增加。因此，比較兩種類型老年肺結(jié)核患者的耐藥情況，能夠幫助臨床醫(yī)師尋找耐藥性的發(fā)生規(guī)律，可能使結(jié)核病的流行獲得一定改善。

我國肺結(jié)核涂陽患者的總耐藥率和耐多藥率分別為37.79%和8.32%，其中復(fù)治患者的總耐藥率高達(dá)55.2%［7，9］，而老年肺結(jié)核患者的耐藥情況更加令人擔(dān)憂，有研究結(jié)果顯示其對抗結(jié)核藥物的任一耐藥率高達(dá)39.7%［10］。本研究對2018 ～2019 年度在遼陽市衛(wèi)生健康服務(wù)中心進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥物試驗的89例老年肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示老年復(fù)治肺結(jié)核患者的總體耐藥率、耐多藥率及廣泛耐藥率分別為58.14%、25.58%和9.30%，均明顯高于初治患者的17.39%、4.35%和2.17%；老年復(fù)治肺結(jié)核患者鏈霉素、異煙肼、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇和鏈霉素的耐藥率均明顯高于初治患者，與文獻(xiàn)報道相似［3，10］，但略高于全國平均水平，主要與老年患者的自我防護(hù)意識較差及監(jiān)管不足有關(guān)。

老年肺結(jié)核患者的用藥依從性較差，吸煙率較高，以及合并糖尿病等因素導(dǎo)致易出現(xiàn)耐藥［11］，寧洪葉等［3］認(rèn)為單一用藥是引發(fā)結(jié)核分枝桿菌耐藥性的根本原因。因此，老年初治肺結(jié)核患者必須嚴(yán)格遵守“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的治療原則，并且在藥敏試驗基礎(chǔ)上合理調(diào)整藥物、聯(lián)合用藥治療至關(guān)重要。本研究中，老年肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥物鏈霉素、異煙肼、利福平和乙胺丁醇的耐藥率較高，由高到低依次為鏈霉素＞異煙肼＞利福平＞乙胺丁醇；另外，老年肺結(jié)核患者對二線抗結(jié)核藥物的耐藥率以氧氟沙星最高，初治患者和復(fù)治患者分別為6.52%和16.28%，僅次于乙胺丁醇的10.89%和23.91%，對氧氟沙星耐藥率增加可能與近些年臨床廣泛應(yīng)用氧氟沙星治療感染性疾病有關(guān)。

綜上所述，遼陽市老年肺結(jié)核患者普遍存在耐藥性，且復(fù)治患者耐多藥率及廣泛耐藥率均較初治患者高，而且對一線抗結(jié)核藥物的耐藥率較高，應(yīng)早期進(jìn)行藥敏實驗，在此基礎(chǔ)上合理選擇抗結(jié)核藥物，減少耐藥性形成。