老年髖部骨折患者跌倒的現(xiàn)狀研究

李新萍 龔曉峰 陳狄 李曉玉 吳新寶 張萍*

1.北京積水潭醫(yī)院干部科內分泌專業(yè)組, 北京 100035 2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科, 北京 100035 3.北京積水潭醫(yī)院社區(qū)保健科, 北京 100035

跌倒是指突然發(fā)生的、非自主的、非隨意的體位改變而倒落的狀態(tài)。老年人由于內在危險因素，包括年齡增長所致的生理因素、疾病所致的病理因素、特殊及多重用藥情況、情緒等心理因素以及外在危險因素，包括不利于老年人的環(huán)境因素、社會保障因素等多達三四十項危險因素的共同作用下，較年輕人更易出現(xiàn)平衡功能障礙和共濟失調現(xiàn)象，從而在身體的協(xié)調性方面出現(xiàn)異常，出現(xiàn)身體協(xié)調性降低，最終成為發(fā)生跌倒的高風險人群。跌倒的老人中有60%～75%的人報告受傷，而骨折占所有受傷的6%～8%[1]。這些因跌倒導致骨折的老人是跌倒的超高危人群。本文收集65歲以上的髖部骨折人群，對這部分高危人群跌倒的流行病學情況進行描述性觀察。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

納入635例北京積水潭醫(yī)院老年髖部骨折病房住院的老年髖部骨折患者作為A組，年齡≥65歲，于2015年5月至2017年12月入院治療，均為低能量造成的脆性骨折。其中男性179例，女性456例。同時納入北京積水潭醫(yī)院老年科于2015年6月至2017年6月收治住院的81例無髖部骨折病史患者作為B組，年齡≥65歲。其中男性29例，女性52例。

1.2 方法

將A組以傷前是否有跌倒史分為Aa、Ab兩組。記錄納入患者的人口學特征、行走及步態(tài)情況、跌倒史、衰弱評分(the FRAIL scale)、運動耐量(metabolic equivalent, MET)分級、有無其他部位脆性骨折史、日常生活能力(activities of daily living, ADL)評分、有無癡呆、新版老年營養(yǎng)危險指數(shù)(the new geriatric nutritional risk index, GNRI)、查爾斯內科合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index, CCI)、優(yōu)勢手握力等評估指標。排除標準：交通事故、高于身體重心摔倒等及非脆性骨折患者；其他骨病引起的病理性骨折。所有受試者均簽署知情同意書，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 受試者基本資料比較

635例髖部骨折老年患者(A組)的平均年齡為(79.69±7.64)歲，有45.2%的跌倒是發(fā)生在家中，在家中有17.8%的跌倒是發(fā)生在衛(wèi)生間，72.1%的跌倒發(fā)生在臥室、起居室；所有髖部骨折患者中有54.8%的跌倒是發(fā)生在戶外，其中比例較高的為與三輪車、老年助力車有關，占到戶外跌倒的28.2%。從跌倒的時間上看，在上午8:00～12:00跌倒的占28.8%，在下午13:00～18:00跌倒的占24.5%，晚餐后睡前18:00～21:00跌倒的占13.1%，在入睡時間段22:00～7:00跌倒的占33.6%。A組患者一般臨床構成情況見圖1。B組81例無髖部骨折病史患者的平均年齡為(85.02±5.49)歲。A、B兩組患者在跌倒史、衰弱情況、營養(yǎng)狀況等方面的比較見表1。

圖1 老年髖部骨折患者跌倒狀況的構成比Fig.1 Constituent ratio of falls in elderly patients with hip fracture

表1 老年髖部骨折患者及無髖部骨折史患者的一般情況比較Table 1 General situation and comparison of the elderly patients with hip fracture and patients without history of hip fracture

A組以傷前是否有跌倒史分為有跌倒史(Aa)、無跌倒史(Ab)兩組，Aa組患者147例，Ab組488例。Aa、Ab兩組在性別、年齡、既往骨折史、內科合并癥等方面的比較見表2。

表2 老年髖部骨折有無跌倒史患者的一般情況比較Table 2 General situations and comparison of elderly hip fractures with or without falling history

2.2 髖部骨折與非髖部骨折老年患者跌倒狀況的比較

以有無髖部骨折作為應變量，以年齡、性別、行走及步態(tài)情況、跌倒史、衰弱、MET分級、有無其他部位脆性骨折史、ADL評分、有無癡呆、GNRI老年營養(yǎng)風險指數(shù)、內科合并癥CCI指數(shù)、優(yōu)勢手握力作為自變量，進行二元logistic回歸分析(向前步進LR法)。結果提示，行走時是否使用助行器(P=0.000)、步態(tài)(P=0.000)、優(yōu)勢手握力(P=0.000)、內科合并癥CCI(P=0.006)與發(fā)生髖部骨折有關。其中，行走時使用助行器的狀態(tài)貢獻值最大，需要雙手支撐輔助的老年患者比獨立行走的老年患者發(fā)生髖部骨折的風險高4.7倍,95%的可信區(qū)間為(2.7,8.0)。

2.3 老年髖部骨折患者傷前有無跌倒史情況的比較

以有無跌倒作為應變量，以年齡、行走及步態(tài)情況、衰弱、MET分級、既往其他部位脆性骨折史、有無癡呆、ADL評分、老年營養(yǎng)風險指數(shù)、內科合并癥CCI分數(shù)、優(yōu)勢手握力作為自變量，進行二元logistic回歸分析(向前步進LR法)。結果提示，行走時是否使用助行器(P=0.000)、優(yōu)勢手握力(P=0.027)、內科合并癥指數(shù)(P=0.027)與發(fā)生跌倒相關。

3 討論

跌倒多發(fā)生在社區(qū)居民中，故而多數(shù)研究選擇的人群均為社區(qū)老年居民。2013年我國第四次中國慢性病及其危險因素監(jiān)測調查采用多階段分層整群抽樣的方法抽取98 629名≥60歲社區(qū)居民[2]，以性別、年齡、城鄉(xiāng)和文化程度等作為分層因素，比較不同特征的居民跌倒發(fā)生率及跌倒傷害發(fā)生情況。結果提示，我國≥60歲居民6個月內的跌倒發(fā)生率為8.0%，跌倒發(fā)生率隨年齡增長而增加。本研究所納入人群的跌倒發(fā)生率遠高于8.0%，無髖部骨折的老年患者3個月內跌倒發(fā)生率為15.0%，有髖部骨折的老年患者3個月內跌倒發(fā)生率為23.1%。這與本研究納入患者均為住院患者，年齡更高、合并癥更多有關，也符合該大型研究所提示的跌倒發(fā)生率隨著年齡增長而增加的趨勢。

針對我國居民的大型流行病學研究[2]提示，在發(fā)生過跌倒的老年人群中，有52.6%出現(xiàn)受傷情況；在跌倒后受傷人群中，發(fā)生各類型傷害分別為髖部骨折(7.3%)、手/手臂骨折(12.5%)、頭部受傷(8.0%)、擦傷/挫傷(53.6%)，≥80歲年齡組髖部骨折的發(fā)生比例為12.4%，高于其他各年齡組。本研究納入的老年髖部骨折人群平均年齡為(79.69±7.64)歲，符合該研究的提示。

世界各國老年人跌倒發(fā)生率差異較大，中國老年人跌倒的發(fā)生率約為高加索人群的一半[3-7]。筆者對中國內地、中國香港、新加坡、中國臺灣等報道的研究[1]進行了系統(tǒng)的文獻回顧，結果表明，年跌倒率在14.7%～34.0%之間(中位數(shù)為18.0%)。該差異可能與西方國家老年人多獨立生活，暴露跌倒風險較高有關，同時人口老齡化程度不同也是可能因素。雖然我國跌倒發(fā)生率目前低于發(fā)達國家，但我國人口基數(shù)較大，據(jù)2018年中國統(tǒng)計年鑒(http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2018/indexch.htm)提示2017年底我國65歲以上人口為15 831萬人，按照8.0%的跌倒率計算，每6個月全國會因跌倒新增48.6萬髖部骨折，隨著人口老齡化程度的加劇，將因此帶來沉重的醫(yī)療及家庭、社會照護負擔[8]。

跌倒對于一個單獨的個體是偶然事件，但放到群體的角度，就產生了一定的趨勢。本研究提示，老人行走時使用助行時的輔助狀態(tài)，比如單側手杖、四腳扶手架助步器，甚至需要更穩(wěn)定牢固的家具等固定物；行走時的步態(tài)，是否穩(wěn)健，還是蹣跚不穩(wěn)；優(yōu)勢手的握力；內科合并癥指數(shù)，這些均與跌倒引起的髖部骨折相關。這四個指標還反應了老年人的衰弱狀態(tài)及疾病狀態(tài)，主要為表現(xiàn)為上下肢的肌力、軀干腰骶部對平衡的保持能力、以及慢性疾病對跌倒的貢獻力。

從有無髖部骨折的兩組患者看，以前曾經(jīng)發(fā)生過跌倒的患者再出現(xiàn)跌倒的概率比無跌倒史的要明顯增加。兩組的比較可見對照組中步態(tài)不穩(wěn)和合并癥指數(shù)高的比例較高，這可能與以下因素有關：①該部分老人活動水平較低，并未出現(xiàn)髖部骨折；Nevitt等[9]報道過低水平的活動(很少活動)和有一次跌倒史的人群中發(fā)生脊柱骨折的危險性增加；②骨質疏松性骨折存在易感性[10-11]，有很多患者所患疾病以骨礦鹽代謝異常為主，而不發(fā)生常見的心腦血管疾病。

老年人跌倒的發(fā)生并不純粹是一種單純的意外，而是一種篤定的意外，是可以預計的，也是可以預防和控制的。從髖部骨折老人的跌倒地點可見，外出較少、在家中活動的老人跌倒的高發(fā)地點為臥室及起居室，時間上以22:00～7:00這個入睡時間段多見。提示在居家擺設上，需要床邊有隨手可開關的電源、床邊及座椅上有安置合適的扶手、有合腳的拖鞋，避免鋪設地毯、過于光滑的地面、家中不順暢的通道等；并要叮囑老人體位變動時緩慢、分步驟，遇到電話、敲門等莫急，不要摸黑等等。戶外跌倒的比例略高，尤其意外的是與非機動車相關的比例較高，詳細追尋原因仍與老人活動量下降以及膝關節(jié)骨性關節(jié)炎導致的腿腳不便利有關。在目前代步車可明顯擴大老人活動半徑的情況下，許多老人開始使用了各種代步工具，但在上下車、上下坡等過程中仍有動作不靈活、反應不及時的情況，也是肢體力量及靈活性遠低于自我評估水平的體現(xiàn)，多數(shù)老人仍然認為自己小心即可，除予以老年患者必要的安全防護宣教外，或許該方面的改善需要更多人性化的設計及社會支持力量。

受限于原始資料問題，本研究未能納入患者的骨密度、多重用藥、聽力、視力等與跌倒、跌倒后骨折密切相關的指標，為本研究的不足之處。

總之，隨著我國人口老齡化程度的加劇，老年人

的跌倒以及跌倒后損傷所帶來的負擔會日益加重，目前尚未有成熟的相關產業(yè)可以一舉解決老年人居家改造的狀況；亦未見損傷治療后康復期完善優(yōu)質的復健系統(tǒng)；更未見對跌倒風險高的老人前期詳細的防跌倒教育以及相關培訓指導產業(yè)，以期能治未病。相信隨著人們對健康體魄的重視，對生活自理要求的增加，對于跌倒以及跌倒導致的損害情況，會延遲出現(xiàn)并且最小化發(fā)生。