冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后影響因素

兌宏志

(鄭州市第七人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州450000)

冠心病屬于臨床常見的心內(nèi)科疾病，急性心肌梗死屬于冠心病常見類型，近10年我國居民冠心病死亡率快速增加，隨著病情不斷進展會導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生，主要是患者冠狀動脈發(fā)生閉塞，心臟舒張功能障礙和心肌順應(yīng)性下降[1]。目前隨著現(xiàn)代微創(chuàng)介入治療技術(shù)的飛速發(fā)展經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已成為首選治療方法，近四分之三左右的患者通過PCI治療可以恢復(fù)心臟血管的再通，有效的改善了患者預(yù)后，但是在開展PCI治療后患者心肌組織可能在局部的微循環(huán)灌注并未得到明顯改善，也是導(dǎo)致患者后續(xù)出現(xiàn)不良心血管事件以及死亡的重要因素，因此積極的了解患者PCI后發(fā)生無復(fù)流的危險因素并進行積極的干預(yù)措施可以更加準確的評估無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，改善患者預(yù)后[2]。本研究分析了冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后影響預(yù)后的危險因素，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月2018年1月在我院治療的冠心病患者230例，其中男141例，女89例；年齡<60歲138例，≥60歲92例。納入標準：(1)均經(jīng)冠狀動脈造影確診；(2)均為首次PCI治療且手術(shù)成功，即最小管徑狹窄率<20%，且能維持TIMI3級血流；(3)臨床隨訪資料保存完整。排除標準：(1)有精神疾病者；(2)合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、免疫功能疾病等其他嚴重基礎(chǔ)性疾病。

1.2 研究方法

所有患者均在發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI治療，采用美國GE公司生產(chǎn)的造影機，開始治療前服用阿司匹林和氯吡格雷，靜脈推注肝素，術(shù)前使用替羅非班，在股動脈進行造影，明確冠脈狹窄情況、側(cè)支循環(huán)情況和血栓復(fù)合情況決定治療方案。PCI 成功判定原則為殘余狹窄≤20% 及IRA 遠端血流達到TIMI 血流分級3 級評定為成功。術(shù)后患者接受常規(guī)(阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片)及輔助藥物(ACEI/ARB類、他汀類、β受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑等)治療及PCI術(shù)后靜脈使用替羅非班24小時，術(shù)后除非存在發(fā)生血栓高危險因素等特殊情況，一般不建議使用低分子肝素。

1.3 一般資料收集

收集兩組患者的年齡、性別、BMI、既往疾病史、危險因素、體格檢查、用藥情況、血壓、血糖狀況、冠脈病變支數(shù)。同時對患者PCI治療后遠期風(fēng)險性事件發(fā)生情況記錄，將所有收集資料錄入計算機系統(tǒng)并分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 PCI預(yù)后情況

截止2019年1月，230例患者PCI術(shù)后出現(xiàn)預(yù)后不良者54例(包括不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、非致死性心肌梗死、心源性死亡及再次PCI等)，預(yù)后不良率為23.48%，其中不穩(wěn)定性心絞痛22例，充血性心力衰竭17例，再次PCI者12例，心源性死亡3例。

2.2 預(yù)后不良和預(yù)后良好患者臨床資料比較

預(yù)后不良和預(yù)后良好患者年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、腦血管疾病、心功能分級≥Ⅲ級、病變血管≥3支及支架類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后不良患者hs-CRP、cTnI、Gensini、syntax評分明顯高于預(yù)后良好患者(P<0.05)。見表1。

2.3 多因素分析

將上述有統(tǒng)計學(xué)意義指標作為自變量，是否預(yù)后不良作為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、高脂血癥、糖尿病、肥胖、心功能分級、hs-CRP和cTnI是冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的危險因素(OR=1.925、1.435、1.240、1.251、1.514、1.225和1.208，P<0.05)。見表2。

表1 預(yù)后不良和預(yù)后良好患者臨床資料比較

表2 多因素分析

3 討論

冠心病屬于臨床危害人類健康的常見心內(nèi)科疾病，病情進展快，發(fā)病率高，目前已經(jīng)成為造成人類死亡的首位疾病。急性心肌梗死屬于冠心病最為常見的類型之一，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂導(dǎo)致血小板凝集形成血栓，冠脈血管閉塞后出現(xiàn)心肌供血不足，影響了患者生活質(zhì)量和生命安全[3,4]。臨床早期開展對冠心病治療可以改善患者預(yù)后，治療的原則是積極恢復(fù)患者梗死的冠狀動脈挽救瀕死的心肌細胞，隨著微創(chuàng)治療方法的發(fā)展PCI手術(shù)已成為冠心病治療的主要方式[5]。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生急性心肌梗死后壞死心肌部位成纖維細胞增生，心臟的功能和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，在非梗死部位心肌的細胞出現(xiàn)肥大，成纖維細胞增殖，隨著病程進展心室逐漸擴大，最終出現(xiàn)心臟間質(zhì)纖維化，心肌出現(xiàn)異常的收縮和舒張功能，引發(fā)心力衰竭[6]。經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)可以恢復(fù)梗死動脈血流，同時保證再灌注心肌細胞功能的完整，確保左心室正常的舒張和收縮功能，但是臨床仍然有部分患者在接受PCI治療后存在左室舒張功能障礙，影響了患者預(yù)后，對于影響因素目前報道較少[7]。通過PCI治療也存在潛在的風(fēng)險，術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象會影響患者心肌灌注效果，部分患者出現(xiàn)一定的負面影響，包括梗死后并發(fā)心律失常、心包積液以及早期充血性心力衰竭等情況，晚期則可能出現(xiàn)心室重構(gòu)等情況，增加了患者再次住院率以及病死率[8]。研究發(fā)現(xiàn)一方面是心肌再灌注治療過程中可能導(dǎo)致斑塊發(fā)生破裂，形成的碎片會導(dǎo)致冠狀動脈遠端被栓塞，影響了局部的微循環(huán)功能，當血栓不斷的充斥后會影響灌注量不可逆性的降低[9]；另一方面人體出現(xiàn)微血管痙攣同體內(nèi)神經(jīng)體液因子相互作用造成微血管舒張障礙形成有關(guān)，各項PCI操作會導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)損傷，內(nèi)皮細胞形成一氧化氮被抑制，交感神經(jīng)興奮性升高，產(chǎn)生了縮血管作用，造成了微血管痙攣持續(xù)存在[10]。

本研究分析了多種危險因素對于PCI治療的影響，其中年齡是影響因素之一，主要是隨著年齡的增加患者冠脈硬化程度加重，因此在人體周圍壞死組織與脂質(zhì)沉淀與斑塊中形成彈性纖維增加，會造成動脈粥樣硬化逐漸加重，因此在PCI治療過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥影響患者預(yù)后[11]。高脂血癥也是重要的危險因素之一，主要是人體血脂不斷升高會導(dǎo)致人體脂蛋白脂酶活性降低，低密度脂蛋白的清除作用降低，高密度脂蛋白分解代謝能力增強，因此容易造成脂質(zhì)物質(zhì)沉積在血管壁，加速了粥樣硬化過程，隨著病情進展患者斑塊容易出現(xiàn)破裂，因此在PCI治療后患者血脂控制效果不佳會導(dǎo)致臨床預(yù)后較差。研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病冠心病患者與預(yù)后關(guān)系密切，糖尿病患者體內(nèi)胰島素抵抗狀態(tài)會導(dǎo)致人體自由基形成增多，氧化應(yīng)激反應(yīng)強烈，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能障礙加重，也會造成病變程度加重。有學(xué)者指出在人體出現(xiàn)動脈粥樣硬化的早期體內(nèi)存在著糖代謝紊亂，胰島素抵抗，胰島素濃度升高會導(dǎo)致糖耐量異常，氧化應(yīng)激反應(yīng)和血管內(nèi)皮細胞損傷會導(dǎo)致復(fù)雜的損傷，血管內(nèi)皮細胞黏附程度增加，血管損傷加重[12]。肥胖也是影響PCI治療后預(yù)后重要因素，體重增加會導(dǎo)致代謝綜合征發(fā)生，交感神經(jīng)興奮性升高，因此胰島素明顯下降，冠心病發(fā)生的風(fēng)險成倍增加[13]。同樣本研究還發(fā)現(xiàn)病變血管支數(shù)對患者術(shù)后左心室舒張功能影響較大，病變血管的支數(shù)越多說明梗死的面積越大，因此心肌壞死越嚴重，造成了梗死區(qū)域射血量下降，患者左心室擴大，雖然PCI治療能夠讓梗死相關(guān)動脈完全再通，改善缺血區(qū)域心肌組織的微循環(huán)功能，減少梗死范圍，防止左室擴張和重構(gòu)，但是當心肌梗死面積較大，僅僅恢復(fù)梗死區(qū)域血供，而未改善梗死區(qū)域內(nèi)心肌的存活狀態(tài)，仍不能阻止左心室重構(gòu)的發(fā)生，因此在病變支數(shù)較多的心肌梗死患者術(shù)后容易出現(xiàn)左室舒張功能障礙[14]。hs-CRP為肝臟分泌急性蛋白，提示血管炎癥反應(yīng)加劇，因此不利于穩(wěn)定血管斑塊。血液處在高凝狀態(tài)，容易引發(fā)不良心血管事件發(fā)生。cTnI則可以評價心肌損傷，靈敏性和特異性較高，也是早期預(yù)測患者PCI治療后患者預(yù)后的重要依據(jù)。本研究證實了兩項指標同PCI治療后患者預(yù)后具有顯著相關(guān)性，因此可以動態(tài)監(jiān)測評估患者心肌損傷情況，有利于早期開展預(yù)防和治療措施[15]。Syntax 評分方法基于冠狀動脈病變評分與分級系統(tǒng)發(fā)展而來,建立在冠狀動脈解剖基礎(chǔ)上的危險分層工具，提供了一種有據(jù)可依、精確量化的客觀評價指標，對冠狀動脈3支病變或左主干患者可根據(jù)Syntax 評分高低指導(dǎo)血運重建方式，本研究發(fā)現(xiàn)得分越高患者預(yù)后越差。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PCI治療后預(yù)后不良和預(yù)后良好患者年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、腦血管疾病、心功能分級≥Ⅲ級、病變血管≥3支及支架類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；預(yù)后不良患者hs-CRP、cTnI和Gensini評分明顯高于預(yù)后良好患者，說明影響PCI治療冠心病的因素較多，而且hs-CRP、cTnI濃度越高以及Gensini評分越高提示患者預(yù)后越差。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、高脂血癥、糖尿病、肥胖、心功能分級、hs-CRP和cTnI是冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的危險因素，因此提示臨床應(yīng)對上述因素進行密切關(guān)注。本研究優(yōu)勢在于通過多因素分析發(fā)現(xiàn)了PCI治療冠心病患者預(yù)后不良的危險因素，可以為臨床提供術(shù)前評估和指導(dǎo)治療奠定了基礎(chǔ)。但是本研究納入患者數(shù)量有限，部分患者入院資料記錄不完整也使得臨床研究可能存在一定偏倚，而且統(tǒng)計指標并不完全，無法將無復(fù)流所有的獨立危險因素納入，因此還需要進一步開展多中心、大樣本量、隨機試驗深入論證。

綜上所述，冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后受年齡、高脂血癥、糖尿病、肥胖等多種因素影響。