經(jīng)陰道三維超聲檢查在多囊卵巢綜合征患者診斷中的應(yīng)用研究

陳 瑞，李 暖，趙 馨

[1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)(南京市大廠醫(yī)院) 超聲診斷科，江蘇 南京210044;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院 a超聲科;b婦科，江蘇 無(wú)錫214002]

多囊卵巢綜合征(PCOS)為育齡女性常見(jiàn)的代謝異常及內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)主要為不孕、月經(jīng)不調(diào)、多毛等，具有高雄激素血癥，排卵功能紊亂等特征[1]。目前，PCOS已成為繼2型糖尿病、心血管等疾病后的重要危險(xiǎn)因素[2]。PCOS臨床表型多樣，病因仍不是十分清楚，由于其常表現(xiàn)為家族群聚現(xiàn)象，猜測(cè)可能與遺傳因素相關(guān)[3]。為提高女性健康，早期診斷治療PCOS已是迫切事項(xiàng)，但是，臨床上尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，三維超聲及彩色多普勒技術(shù)在輔助生殖領(lǐng)域檢查中廣泛應(yīng)用，為無(wú)創(chuàng)測(cè)量卵巢體積、卵泡數(shù)目及評(píng)估卵巢間質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)提供了可能性，而三維超聲則更是利于定量分析卵巢間質(zhì)血流情況[5]。鑒于PCOS患者臨床表現(xiàn)特征，本研究現(xiàn)將經(jīng)陰道三維超聲檢測(cè)應(yīng)用于此類(lèi)患者，并探討超聲測(cè)得的指標(biāo)與其部分內(nèi)分泌指標(biāo)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月至2017年12月行孕前檢查的健康女性73例作為對(duì)照組，另選取我院同期收治的PCOS患者73例作為觀察組。對(duì)照組年齡為21-34歲，中位數(shù)(25.75±3.86)歲。觀察組年齡為23-34歲，中位數(shù)(25.65±3.57)歲。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。兩組一般資料組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)觀察組符合2003年歐洲人類(lèi)生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESHRE/ASRM)PCOS國(guó)際協(xié)作組專(zhuān)家會(huì)議中PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:有排卵障礙、多毛等典型臨床癥狀。對(duì)照組月經(jīng)規(guī)則,無(wú)上述類(lèi)似體征癥狀,代謝、分泌正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)在3個(gè)月之內(nèi)口服避孕藥物、干擾糖類(lèi)代謝、抗雄激素類(lèi)藥物。

1.4 方法

1.4.1經(jīng)陰道三維超聲檢查 應(yīng)用美國(guó)GE Voluson E8彩色多普勒三維超聲診斷儀，陰道探頭頻率調(diào)至3-9 MHz范圍內(nèi)。先切換二維模式，顯示卵巢縱切面，然后啟動(dòng)多普勒模式，頻率控制在3-9 MHz范圍，脈沖重復(fù)頻率0.6 KHz，增益幅度-4，壁運(yùn)動(dòng)濾波low 1。觀察受測(cè)者卵巢血流特征及頻譜，選擇間質(zhì)內(nèi)最明顯的動(dòng)脈作為觀測(cè)對(duì)象，顯示脈沖多普勒頻譜。測(cè)量頻譜波形、高度，連續(xù)在3-5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)顯示一致時(shí)的舒張末期血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。而后選擇血流豐富的切面，啟動(dòng)三維模式采集數(shù)據(jù)，囑受測(cè)者身體保持平衡，屏住呼吸。采集結(jié)束后，啟用三維重建軟件作三維圖像重建，選擇顯示最佳的圖像，從不同角度、不同切面進(jìn)行觀察、記錄(圖1-6)。(1)利用輔助軟件(VOCAL)進(jìn)行分析，旋轉(zhuǎn)角度15°，獲取6幅卵巢及子宮切面，然后通過(guò)切面描述卵巢輪廓，計(jì)算子宮內(nèi)膜及卵巢體積。(2)運(yùn)用VOCAL直方圖，分析卵巢間質(zhì)的血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)。①血管化指數(shù)：表示卵巢單位體積內(nèi)血管數(shù)目，即衡量血管豐富程度。VI=彩色體元/(總體元-背景體元)。②血流指數(shù)：代表掃查瞬間血細(xì)胞通過(guò)數(shù)量，即表示卵巢血流信號(hào)強(qiáng)度。FI=加權(quán)平均彩色體元/彩色體元。③血管化血流指數(shù)：表示血管、血流信息。VFI=加權(quán)彩色體元/(彩色體元-背景體元)。(3)采用Sono follicle技術(shù)測(cè)量卵泡體積并進(jìn)行計(jì)數(shù)，檢測(cè)卵巢內(nèi)低回聲卵泡，自動(dòng)測(cè)量體積、統(tǒng)計(jì)數(shù)量，以不同顏色標(biāo)記。為避免遺漏手動(dòng)處理未識(shí)別卵泡，以提高準(zhǔn)確性。丟棄卵泡體積<1 cm3的數(shù)據(jù)。

卵巢表面發(fā)亮，光滑，包膜增厚，包膜見(jiàn)諸多大小不等囊性卵泡 卵巢呈均勻性增大，切面內(nèi)可見(jiàn)數(shù)目10個(gè)以上，直徑小于5 mm的圓形無(wú)回聲區(qū)

可表現(xiàn)為增生期，囊腺型或腺型增生過(guò)長(zhǎng) 優(yōu)勢(shì)卵泡內(nèi)壁薄而清晰，外形飽滿(mǎn)呈圓形或橢圓形，最大直徑范圍約17-24 mm，體積約2.5-8.5 ml

卵巢血管供應(yīng)取決于每側(cè)卵巢的功能狀態(tài) 通常位于優(yōu)勢(shì)卵泡周?chē)拿?xì)血管網(wǎng)在頻譜多普勒檢測(cè)時(shí)，RI、PI值逐漸減低，呈低阻力狀態(tài)

1.4.2內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定 兩組均于月經(jīng)后4 d左右，早晨9:00空腹抽取靜脈血，離心分離血清后，測(cè)定卵泡雌激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)及睪酮(T)。采用放射免疫法測(cè)定T與LH。并測(cè)量阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)情況。

2 結(jié)果

2.1 三維超聲檢查結(jié)果比較觀察組子宮內(nèi)膜體積小于對(duì)照組，卵巢、卵泡體積均大于對(duì)照組，卵泡數(shù)目多于對(duì)照組，VI、FI、VFI均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組三維超聲檢查結(jié)果比較

2.2 內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定結(jié)果觀察組LH、T指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)SH指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組E2指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較

2.3 卵巢動(dòng)脈血流PI、RI水平觀察組PI、RI指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組卵巢動(dòng)脈血流PI、RI水平比較

3 討論

PCOS產(chǎn)生機(jī)制、癥狀表現(xiàn)多樣復(fù)雜，因此一直是臨床上研究的重點(diǎn)內(nèi)容[7]。由于激素水平紊亂，PCOS患者常常出現(xiàn)不規(guī)則出血，子宮內(nèi)膜受到嚴(yán)重?fù)p傷，加大了其不孕概率。目前， PCOS的診斷仍是以二維超聲檢測(cè)為主，但隨著三維超聲的出現(xiàn)，傳統(tǒng)二維超聲逐漸顯示出其不足之處，如無(wú)法直接觀察卵巢及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，難以精確測(cè)定子宮內(nèi)膜、卵巢體積等[8]。隨著三維超聲檢查的不斷發(fā)展，出現(xiàn)VOCAL、Sono follicle 等一系列新型技術(shù)，為測(cè)量計(jì)算子宮內(nèi)膜、卵巢、卵泡體積及卵泡計(jì)數(shù)提供了可能性，豐富了臨床醫(yī)師的診斷依據(jù)，明顯改善患者治療狀況[9]。

本次研究顯示，觀察組子宮內(nèi)膜體積小于對(duì)照組(P<0.05)，卵巢、卵泡體積均大于對(duì)照組(P<0.05)，卵泡數(shù)目多于對(duì)照組(P<0.05)。超聲診斷中，形態(tài)學(xué)檢查是必不可少的檢查項(xiàng)目，臨床上PCOS診斷也已基本達(dá)到共識(shí)[10]。但是，二維超聲檢查存在一定局限性，當(dāng)卵泡體積小、數(shù)目多時(shí)，實(shí)際檢查中很可能人為漏掉部分卵泡，且依據(jù)二維超聲圖像計(jì)算出的卵巢體積準(zhǔn)確性均不如三維超聲。本研究直接采用三維超聲測(cè)取子宮內(nèi)膜、卵巢及卵泡體積，發(fā)現(xiàn)PCOS患者子宮內(nèi)膜體積小于正常女性，而其卵巢、卵泡體積均大于正常女性[11]。隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲不僅可對(duì)子宮內(nèi)膜、卵巢、卵泡體積及其數(shù)目做出正確檢測(cè)，而且還能定量測(cè)量卵巢間質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而為PCOS診斷提供更多的參數(shù)依據(jù)，改善患者治療狀態(tài)[12]。

經(jīng)陰道三維超聲檢查不僅能檢測(cè)目標(biāo)組織體積，還能直觀、動(dòng)態(tài)地顯示其血流灌注情況[13]。它能識(shí)別微小的血管及低速血流，并立體顯示血管分布狀況，而且不容易受到檢查角度的影響，具有極高的敏感性和實(shí)用性[14]。在本次研究中，觀察組VI、FI、VFI均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明PCOS患者較正常女性卵巢血流灌注豐富，通過(guò)檢測(cè)VI、FI、VFI水平可有效診斷PCOS。有國(guó)外學(xué)者通過(guò)三維超聲及彩色多普勒超聲聯(lián)合檢測(cè)PCOS患者卵巢間質(zhì)血流與正常女性的差異，發(fā)現(xiàn)其VI、VFI水平明顯高于正常組，F(xiàn)I水平則無(wú)明顯差異[15]。與本研究結(jié)果基本吻合，但是，F(xiàn)I水平的測(cè)量出現(xiàn)了偏差，推測(cè)可能與本研究樣本量過(guò)少相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

PCOS患者LH、T水平變化是患者激素分泌紊亂的重要表現(xiàn)之一，臨床上也已普遍認(rèn)可[16]。作為多卵泡發(fā)育及間質(zhì)增生的基礎(chǔ)條件，持續(xù)高水平的LH會(huì)刺激患者卵巢間質(zhì)血管擴(kuò)張，增大血流量，因此，PCOS患者卵巢體積與LH、T之間的正向關(guān)系受廣大醫(yī)生重視[17]。本次研究顯示，觀察組LH、T明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。也證明了PCOS患者卵巢體積與LH、T水平呈正向變化。卵巢體積大、卵泡數(shù)目多，符合因持續(xù)高水平LH刺激導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、血流量增加結(jié)果。另外，PCOS患者內(nèi)分泌激素E2與FSH降低，而在本次研究中，觀察組FSH低于對(duì)照組(P<0.05)，也證明了這一觀點(diǎn)[18]。但本研究顯示E2水平與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異(P>0.05)，可能與樣本量少相關(guān)。

總之，經(jīng)陰道行三維超聲檢查，在PCOS診斷中具有一定應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。