右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在坐骨神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

張 靜,盛崴宣,王劭恒,關(guān) 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，北京100038)

隨著超聲的應(yīng)用，坐骨神經(jīng)阻滯的效果以及安全性得到很大提高。羅哌卡因是一種較新的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，如單純應(yīng)用局麻藥，鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，而為獲得良好的麻醉效果，增加其劑量的同時(shí)也提高了中毒的風(fēng)險(xiǎn)。輔助藥物經(jīng)常由于鎮(zhèn)靜、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間等原因添加進(jìn)局麻藥中[1]，右美托咪定作為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，加入局麻藥中可以延長(zhǎng)阻滯效果[2，3]，還能減少局麻藥的用量[4]，且具有神經(jīng)保護(hù)作用[5]。在本研究中探討了右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)ψ巧窠?jīng)阻滯效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行坐骨神經(jīng)支配區(qū)的骨科創(chuàng)傷后清創(chuàng)探查術(shù)患者，經(jīng)肌電圖檢查顯示無(wú)神經(jīng)損傷；②預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<4 h；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；④年齡45-65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中坐骨神經(jīng)阻滯不全后改為全麻或局部浸潤(rùn)麻醉；②使用鎮(zhèn)靜、催眠藥史，對(duì)酰胺類(lèi)局部麻醉藥有過(guò)敏史；③阻滯部位皮膚有感染。

2018年9月-2019年6月行坐骨神經(jīng)阻滯下的清創(chuàng)探查術(shù)患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為R組(單純羅哌卡因)、RD組(羅哌卡因+0.75 μg/kg右美托咪定)、RL組(羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定)。三組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較(n=20)

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備 患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、血糖。開(kāi)放外周靜脈通路，面罩吸氧。

1.2.2坐骨神經(jīng)阻滯 告知患者麻醉操作基本過(guò)程，側(cè)臥位，患肢伸直在上，常規(guī)消毒，采用彩色多普勒超聲診斷儀(IU22型，荷蘭Philips公司，寬頻線(xiàn)陣探頭，頻率5-12 MHz)，使用線(xiàn)陣探頭，涂導(dǎo)電膠后，用一次性無(wú)菌保護(hù)套包裹。在腘窩褶皺處找到腘動(dòng)脈，向頭端滑動(dòng)，屏幕上顯示腘動(dòng)脈的外上方，坐骨神經(jīng)為蜂窩狀或篩底狀，局部消毒，1%利多卡因2 ml局部麻醉。將16G套管針采取平面內(nèi)法進(jìn)針，緩慢進(jìn)入貼近臂叢神經(jīng)，回抽無(wú)血后間斷注入藥物，并不斷調(diào)整進(jìn)針角度，使藥物盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)干的周?chē)D組給予0.3%羅哌卡因(阿斯利康制藥公司，H20140764)+右美托咪定0.75 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248)共30 ml、RL組給予0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 ml 、R組給予0.3%羅哌卡因30 ml。

1.2.3感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和阻滯維持時(shí)間 前15 min每隔1 min測(cè)定一次，后15-30 min每隔3 min測(cè)定一次。患者訴疼痛較前減輕提示感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效，記為感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。手術(shù)開(kāi)始后每隔30 min測(cè)試感覺(jué)神經(jīng)阻滯區(qū)域，當(dāng)所有感覺(jué)神經(jīng)阻滯區(qū)域恢復(fù)知覺(jué)，將藥物注射時(shí)間與阻滯區(qū)域恢復(fù)知覺(jué)之間的時(shí)間間隔記為感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間。

1.2.4運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和阻滯維持時(shí)間 前15 min每隔1 min測(cè)定一次，后15-30 min每隔3 min測(cè)定一次，達(dá)到不能背伸、趾屈時(shí)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間為麻醉注藥結(jié)束至可完成背伸、趾屈。

1.2.5記錄切皮后1 min(T0)、30 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血糖(統(tǒng)計(jì)與入室血糖變化差值Cglu)。

1.2.6術(shù)后VAS評(píng)分 分別記錄術(shù)后6 h、10 h、及24 h患者疼痛情況。

1.2.7監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、低血壓(高或低基礎(chǔ)值30%)、呼吸抑制、惡心和嘔吐、寒戰(zhàn)、局麻藥毒性反應(yīng)(感覺(jué)異常：痛覺(jué)過(guò)敏，溫度覺(jué)受到影響，麻木等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間的比較

與R組比較，RD組及RL組感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均較短，RD組及RL組感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間均較長(zhǎng);RD組及RL組起效時(shí)間及維持時(shí)間均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即臨床劑量及亞臨床劑量的右美托咪定均可以縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間并延長(zhǎng)維持時(shí)間(表2)。

表2 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間比較

2.2 兩組生命體征和不良事件的比較

三組患者三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生命體征比較，切皮30分鐘時(shí)RD組HR低于R組(P<0.05)，但生命體征均平穩(wěn)，無(wú)不良后果。三組MAP及血糖波動(dòng)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。三組間術(shù)后不良事件比較，發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

表3 患者生命體征的比較

表4 患者不良事件的比較[n(%)，n=20]

2.3 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

三組患者三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，術(shù)后6 h及24 h無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而術(shù)后10 h由于復(fù)合臨床計(jì)量及亞臨床劑量右美托咪定后神經(jīng)阻滯維持時(shí)間延長(zhǎng)，RD組及RL組VAS評(píng)分明顯低于R組(表5)。

表5 VAS評(píng)分

3 討論

針對(duì)坐骨神經(jīng)支配區(qū)的清創(chuàng)手術(shù)麻醉，多采用全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉的方式，但與其相比較，下肢神經(jīng)阻滯有對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)干擾小、術(shù)后鎮(zhèn)痛好及惡心嘔吐、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。特別對(duì)高齡、心肺功能差患者，維持全身循環(huán)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)生理穩(wěn)定，更能體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)[6]。

羅哌卡因作為長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局麻藥，具有鎮(zhèn)痛、麻醉雙重效果，并且心臟毒性和神經(jīng)毒性較低[7]。0.3%羅哌卡因是用于神經(jīng)阻滯較為安全的濃度[8]。對(duì)于糖尿病患者，需要警惕神經(jīng)阻滯過(guò)程中局麻藥神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。局麻藥濃度低不能提供完善的麻醉效果，過(guò)高則可能導(dǎo)致神經(jīng)損害。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴(lài)性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性效應(yīng)[9]，作用于外周神經(jīng)的局部麻醉藥物可增強(qiáng)其神經(jīng)阻滯作用，并出現(xiàn)不同的鎮(zhèn)靜，且具有獨(dú)特的神經(jīng)保護(hù)作用[10]，臨床上常與羅哌卡因聯(lián)合使用[11-13]。對(duì)右美托咪定不同劑量進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)右美托咪定劑量達(dá)到0.75 μg/kg后，其局部阻滯作用現(xiàn)封頂效應(yīng)，增加右美托咪定劑量，部分患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜和循環(huán)功能抑制[14]。

綜上所述，對(duì)于足部清創(chuàng)術(shù)患者，在0.3%羅哌卡因中加入0.75 μg/kg或0.5 μg/kg右美托咪定行坐骨神經(jīng)阻滯，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短，阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)，并且安全可靠。