實時剪切波彈性成像技術產(chǎn)前監(jiān)測胎盤功能的臨床研究

江 艷,梁 蕾,姜 艷,郭 君

(航天中心醫(yī)院 超聲科，北京100049)

胎盤是母體與胎兒之間的重要、復雜、特殊的器官。胎盤功能、形態(tài)及位置的監(jiān)測是圍產(chǎn)醫(yī)學中的重要問題，胎盤的功能是否正常，直接關系到胎兒的安全[1]。對妊娠期間胎盤功能進行準確的評估有助于預測可能的并發(fā)癥或診斷宮內(nèi)胎兒異常。近年來，二維超聲是臨床工作中實現(xiàn)胎盤功能分級的主要方法，而頻譜和彩色多普勒則主要通過記錄并分析胎盤的血流動力學信息從而對胎盤功能進行評估。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，剪切波彈性成像(SWE)能夠依靠對組織彈性信息的定量分析從而判斷目標組織的硬度。檢查圖像中紅色區(qū)域越多，就意味著該區(qū)域組織的楊氏模量值越大，其組織硬度越大[2]。此技術已被廣泛用于良性和惡性腫瘤的臨床鑒別診斷和肝硬化的評估中[3,4]。本研究探討了SWE在胎盤彈性中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月-2019年1月在我院接受產(chǎn)前檢查并分娩的80例孕婦，年齡22-38歲，胎齡27-38周，單胎妊娠，胎兒發(fā)育均正常，胎盤為前壁(受檢測深度方面的限制，后壁胎盤的患者不納入本研究)。孕婦腹壁的厚度小于2 cm?；仡櫾袡z超聲結(jié)果并詳詢末次月經(jīng)情況以明確孕周。所有接受檢查的孕婦均簽署了知情同意書。

1.2 儀器與方法

儀器： 實時剪切波彈性成像超聲診斷儀(型號：Super Sonic Imagine AixPlorer 型，聲科公司，法國)，探頭頻率1-6 MHz，探頭類型：二維凸陣。

方法：所有操作均由同一個高年資超聲醫(yī)生完成。孕婦取仰臥位，先對胎兒股骨長、腹圍、頭圍、雙頂徑等產(chǎn)科生長指標進行測量，判斷孕齡是否與胎兒的大小一致，如胎兒無異常則行胎盤彈性成像檢測。將探頭輕放于腹壁，囑孕婦屏息，開啟彈性成像模式，移動探頭至興趣區(qū)(ROI)胎盤的上方，選擇合適的采樣點，通常為胎盤的中心區(qū)及2個相對邊緣區(qū)。紀錄時保持探頭靜止，等待取樣框中的顏色填充穩(wěn)定并完整后點擊凍結(jié)以記錄圖像。啟動Q-BOX定量分析系統(tǒng)，選擇5-10 mm為直徑(diam)選擇圓形區(qū)域，每個胎盤區(qū)域均需測量3次，記錄胎盤彈性的平均值(mean)，最終的分析數(shù)據(jù)為3個測量點的平均值。注意事項：①檢測應避開胎盤鈣化區(qū)；②探頭不能施加過大壓力；③檢測區(qū)域胎盤下方不會受到胎兒結(jié)構(gòu)擠壓；④在胎兒靜止時才開始檢測。

所有孕婦分娩時對羊水糞便染色的程度、羊水量、胎兒心率以及是否存在宮內(nèi)窘迫等情況進行記錄。分娩結(jié)束后精確稱量新生兒的體重，并對其進行Apgar評分。如果新生兒情況較差需轉(zhuǎn)入兒科則需對治療等后續(xù)情況進行記錄觀察。根據(jù)妊娠結(jié)局，將其分為胎兒預后不良組和正常組，并對預后不良組胎兒的胎盤進行病理研究，分組判斷胎盤的病理改變程度。

胎兒預后不良的標準[7]：①胎死宮內(nèi)；②早產(chǎn)；③新生兒轉(zhuǎn)科；④新生兒死亡；⑤新生兒窒息，Apgar評分<7 分；⑥胎心監(jiān)護異常；⑦羊水異常(混濁或量少)；⑧新生兒出生體重過低(<對應孕周的第10百分位數(shù))等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，將測量數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，利用曼-惠特尼u檢驗(mann-whitney u test)對正常組與胎兒預后不良組的楊氏模量值進行比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局情況

將80例孕婦根據(jù)妊娠結(jié)局分為胎兒預后不良組37例(其中包括新生兒轉(zhuǎn)科2例；新生兒窒息，Apgar 評分<7分 2例；胎心監(jiān)護異常6例；羊水異常 12 例；新生兒出生體重過低15例)，正常組43例。

2.2 胎盤彈性均值比較

胎兒預后不良組胎盤彈性均值高于正常組胎盤彈性均值，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義。見表1和圖1、2。

表1 胎兒預后不良組與正常組胎盤彈性平均值的比較

2.3 預后不良胎兒胎盤的病理改變程度

病理檢查顯示，預后不良組的胎兒胎盤大多表現(xiàn)為絨毛間質(zhì)纖維化、合體滋養(yǎng)細胞結(jié)節(jié)形成過多、蛻膜性血管病變、局灶性胎盤梗死、缺乏中間絨毛、胎盤紅細胞增多及纖維蛋白沉積等。見圖3。

3 討論

胎盤功能的正常與否，與胎兒的安危直接相關。因此，胎盤功能的監(jiān)測一直是圍產(chǎn)醫(yī)學中的重要問題。正確評估胎盤功能可以預測或早期診斷胎兒宮內(nèi)異常及妊娠并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外有很多方法預測胎兒預后，如臍動脈血流參數(shù)[8]、胎心監(jiān)護[9]、胎盤成熟度的觀察[10]、孕婦血清NAG水平[11]、羊水量[12]等，但上述指標只能間接反映胎盤功能。

本研究發(fā)現(xiàn)胎兒預后不良組胎盤彈性平均值28 kPa(17.8-36 kPa)高于正常組胎盤彈性均值6 kPa(4.78-7.85 kPa)，兩組差異有統(tǒng)計學意義。研究[13-17]發(fā)現(xiàn)，胎盤改變可能是由于母體妊娠期間的并發(fā)癥所引起，在妊娠期高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期糖尿病等不良母體狀態(tài)下，可能出現(xiàn)胎盤炎癥反應、纖維化、缺血甚至梗死等改變。本研究中對不良預后組的胎盤進行病理檢查，與上述病變相一致。而既往文獻也報道了這些病理改變可以發(fā)生在甲狀腺、肝臟等其他器官中，并使這些實質(zhì)性臟器的彈性值上升[18]。此外，Kl? 等[19]對27位正常孕婦及23位先兆子癇孕婦的胎盤進行SWE檢測，結(jié)果顯示，正常組楊氏模量的范圍 1.5-14kPa，平均值中位數(shù) 4 kPa，先兆子癇組楊氏模量平均值要高于正常組，與本次研究中結(jié)論相一致。張某等[20]的研究納入了37- 40孕周的胎盤150例，對其進行SWE檢測，結(jié)果顯示， 48 例正常的Ⅲ級胎盤組彈性平均值為(23.05±5.32) kPa，102 例正常的II級胎盤組彈性平均值為(22.23±4.49) kPa，這與本研究以及其他相關研究獲得的胎盤正常值范圍有很大差異，可能與檢測時 Q-box的放置位置選擇為硬度較高的區(qū)域有關。但是此研究同樣指出了胎盤楊氏模量平均值對預測胎兒預后不良的診斷界值為26.5 kPa，敏感性(82.4%)和特異性(80.7%)均較好。

圖1 孕35周，胎兒預后不良組(IUGR)胎盤彈性平均值32.6 kPa 圖2 孕34周,正常組胎盤彈性平均值4.8 kPa

圖3 IUGR患者35周分娩，出生體重1 700 g，出生后1分鐘 Apgar 評分 10分。胎盤病理：胎盤絨毛膜羊膜板纖維組織中見中性粒細胞浸潤，胎盤絨毛局灶梗死。

關于SWE的局限性及安全性，Sugitani 等[21]對足月胎盤是否會受到聲輻射力脈沖成像的生物效應影響進行了研究，結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)熱量或機械結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化?；诩羟胁ǖ漠a(chǎn)生原理，與聲輻射力脈沖成像相比SWE 技術具有更高的安全性和更小的聲能，因此在胎盤的檢測中具有明確的安全性。并且，在此次研究中，我們還保證了對胎兒進行胎盤彈性成像及二維超聲掃查的速度，盡可能縮短了檢測時間。

在局限性方面，由于腹壁脂肪和腹壁運動可能帶來的干擾，再加上妊娠時胎盤位置相對較深，因此檢測有一定的難度。為保證檢測的有效性，本研究選擇胎盤位置為前壁，腹壁厚度<2 cm的孕婦作為研究對象，并且檢測過程中囑孕婦屏息并選擇胎兒相對安靜時作為檢測時機。

該研究的不足之處在于：①沒有對彈性成像檢測中的干擾因素進行對比研究，比如多胎妊娠、孕婦腹壁肥厚等；②僅對前壁胎盤者進行檢測，后壁胎盤和部分側(cè)壁胎盤的孕婦未能納入研究，并且檢測時需要胎盤下方無胎兒肢體壓迫的影響，也會因為羊水過少、肢體干擾等造成無法進行胎盤檢測；③所有檢查均由同一位高年資超聲醫(yī)生完成，雖然保證了檢查的質(zhì)量，控制了偏倚，但無法評價不同操作者之間的可重復性。下一步我們將進一步擴大研究對象樣本數(shù)，并嘗試改進檢測方法，以深入探討妊娠期間胎盤的彈性與胎兒預后之間的相關關系，從而為臨床工作提供新的思路。

綜上所述，實時剪切波彈性成像可用于胎盤硬度的定量評估，SWE作為一種非侵入性診斷方法，對胎盤彈性進行監(jiān)測，能夠作為胎盤功能監(jiān)測的重要手段，從而為臨床圍產(chǎn)期保健及改善圍產(chǎn)兒結(jié)局方面提供一定的幫助。