骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷伴感染病例1例及相關(guān)文獻回顧*

駱華松 劉克斌 儲偉 馬金梁

作者單位:湖北省荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北荊州，434000

骨盆骨折合并Morel-Lavallée（MLL）損傷是一種嚴重的創(chuàng)傷后軟組織損傷綜合征，通常由擠壓及剪切暴力造成皮膚、皮下筋膜大面積剝脫，形成一個由液化脂肪及血腫、淋巴液組成的囊性腔隙。本文總結(jié)報道1例Tile C3型骨盆骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位、坐骨神經(jīng)損傷合并MLL損傷的病例，并回顧相關(guān)文獻，加深對骨盆骨折合并MLL損傷的認識，以提高對這類嚴重損傷的診治水平。

1 病例資料

患者，女，52歲，因“外傷致右髖部疼痛伴活動受限1 h”于2019年6月14日入院。入院時查體:體溫37.4℃，脈搏112次/min，呼吸25次/min，血壓81/46 mmHg。?？茩z查:會陰部可見一處長約3 cm裂傷，向內(nèi)深約5 cm，伴活動性出血，右髖關(guān)節(jié)屈曲，右下肢縮短畸形，右大腿及髖部皮膚青紫，局部腫脹，壓痛明顯，縱向叩擊痛明顯，骨盆擠壓試驗陽性，右髖部活動受限，右足趾伸趾及踝背伸功能障礙，右側(cè)伸趾及踝背伸肌力為0級，右足背及足底麻木，左下肢活動可，左下肢無麻木感，雙側(cè)足背動脈可捫及。頭部CT未見明顯異常，胸部CT示雙側(cè)胸腔少量積液，腹部CT示雙側(cè)腰大肌水腫，腹膜后多發(fā)滲出性病變，多發(fā)腰椎橫突骨折，骨盆CT 3D示:骨盆多發(fā)骨折、恥骨聯(lián)合分離、右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。入院診斷:失血性休克;骨盆骨折（Tile分型C3型）并右髖關(guān)節(jié)脫位、恥骨聯(lián)合分離、右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷;多發(fā)腰椎橫突骨折;會陰皮膚挫裂傷;Morel-Lavallée（MLL）損傷。見圖1。

入院后急診完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血型、交叉配血等術(shù)前準備，血紅蛋白58 g/L，急診科緊急輸注同型紅細胞懸液1 200 mL，血漿800 mL，輸血后未見明顯不良反應(yīng)。生命體征穩(wěn)定后急診在全麻下行右髖關(guān)節(jié)手法復(fù)位，外固定架固定，見圖2。術(shù)中請肛腸科會診，排除直腸貫通傷后行會陰部清創(chuàng)及會陰部、臀部多處掛線引流術(shù)。術(shù)后第5 d會陰部及臀部引流液培養(yǎng)提示大腸埃希氏菌感染。積極抗感染、輸血及支持治療，做好術(shù)前準備后于2019年7月1日在全麻下行右側(cè)髂腹溝入路骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（恥骨聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，左側(cè)恥骨螺釘內(nèi)固定術(shù)固定前環(huán)），右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，見圖3。

圖1 術(shù)前CT提示骨盆多發(fā)骨折、恥骨聯(lián)合分離、右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位

圖2 右髖關(guān)節(jié)復(fù)位及骨盆外固定架固定

圖3 示骨盆骨折前路切開復(fù)位內(nèi)固定及后路骶髂螺釘內(nèi)固定復(fù)查

二期術(shù)后5 d前側(cè)傷口出現(xiàn)裂開，分泌物培養(yǎng)示大腸埃希氏菌感染，拆除傷口縫線VSD持續(xù)引流，右臀部及會陰傷口繼續(xù)橡皮巾掛線引流。二期術(shù)后10 d全麻下行前側(cè)傷口清創(chuàng)并持續(xù)置管沖洗引流，清創(chuàng)術(shù)中見皮下組織及筋膜部分壞死，并與后方傷口貫通、潛行分離，部分內(nèi)固定物外露。右臀部及會陰傷口清創(chuàng)探查見皮下仍有大量壞死物伴有惡臭，皮膚與筋膜分離，反復(fù)清創(chuàng)并傷口內(nèi)置VSD引流，見圖4。根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物治療及后方傷口換藥、多次VSD持續(xù)沖洗引流。

圖4 A-D.示Morel-Lavallée損傷合并感染，傷口裂開;E、F.示前后方傷口經(jīng)治療后愈合

經(jīng)換藥及多次VSD引流并抗感染治療6周后，連續(xù)3次培養(yǎng)前側(cè)傷口引流管培養(yǎng)陰性后拔除引流管，傷口愈合好，右臀部及會陰傷口愈合，無竇道形成。右側(cè)踝背伸及伸趾肌力約為2級，右足背麻木感較前明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查骨盆平片及骨盆CT 3D示內(nèi)固定物位置好，骨折復(fù)位滿意。血沉及C反應(yīng)蛋白明顯下降，見圖5、圖6。

圖5 血沉趨勢圖

圖6 C反應(yīng)蛋白趨勢圖

2 討論

1863年，法國學者Morel-Lavallée[1]首先描述合并有皮下筋膜大面積剝脫的骨盆閉合性骨折，稱之為Morel-Lavallée損傷。這種皮膚剝脫傷可位于腰背部，而以大腿前外側(cè)、髖部和骨盆最常見，也有發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍的報道[2]。嚴重的閉合或開放型皮膚剝脫傷，由于軟組織損傷較重，可致筋膜甚至肌肉缺血及廣泛大面積壞死，繼而伴發(fā)深部感染[3]。

本病例急診入院，損傷重，合并失血性休克，早期需積極抗休克治療，待生命體征穩(wěn)定后再行下一步治療。超聲及核磁共振檢查有利于早期診斷[4-5]，徹底清創(chuàng)、充分引流、控制感染是臨床上處理這類損傷的關(guān)鍵[6]?？紤]到患者后方右臀部及會陰部存在開放性傷口并Morel-Lavallée損傷，且合并大腸埃希氏菌感染，筆者在處理此例患者時并未選擇后方切口顯露。

骨盆骨折合并MLL損傷約占MLL損傷的19%，雖然臨床少見，但常有漏診、誤診，嚴重程度不容忽視。若引流不暢、繼發(fā)感染，會出現(xiàn)骨外露及內(nèi)固定物外露，甚至引發(fā)骨髓炎等，預(yù)后極差，致殘率高，嚴重者可危及生命[6-8]。徐元勛等[9]在對16例Morel-Lavallée損傷采用VSD進行治療，認為VSD治療Morel-Lavallée損傷可促進病灶的愈合，保障骨盆骨折、髖臼骨折及股骨干骨折手術(shù)安全，減少感染，臨床療效滿意。相關(guān)研究也證明，負壓封閉引流技術(shù)可促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，預(yù)防并發(fā)癥，繼而減少清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)并縮短住院時間，能有效降低MLL損傷術(shù)后感染的機率[10-12]。掛線療法是中醫(yī)治療肛裂的特色方法，最早用于肛瘺的治療，筆者將其用于治療臀部及會陰部Morel-Lavallée損傷[13]，充分引流，也取得了滿意的效果。

隨著復(fù)雜病例的累積及認識水平的提高，相信越來越多的這類高能量損傷患者一定會得到更加及時及有效的診治。