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    PFNA與PFLP治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對(duì)比分析*

    2020-10-26 05:05:36魏建仝蘇秦柳曄丁旭明王耀華韓紅錢軍
    生物骨科材料與臨床研究 2020年5期
    關(guān)鍵詞:主釘刀片股骨頭

    魏建仝蘇秦柳曄丁旭明王耀華韓紅錢軍*

    老年股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fractures of femur,IFF)約占老年髖部骨折的50%,隨著我國(guó)人口老齡化,其發(fā)生率逐漸增加[1]。采用保守治療需長(zhǎng)期臥床制動(dòng),易引起壓瘡、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓(DVT)、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥,致死率為20%~34.6%[2-3]。當(dāng)前手術(shù)治療是首選方法,主要有髓內(nèi)、髓旁固定兩種術(shù)式。髓內(nèi)固定以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)為代表,髓旁固定包括鎖定鋼板(LP)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)等,選擇合理的手術(shù)方法和固定材料是現(xiàn)今臨床討論的熱點(diǎn)[4-5]。本院2017年1月~2018年6月收治102例老年IFF患者,其中采用PFNA治療54例,采用PFLP治療48例,回顧性分析患者資料以比較兩種方法的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2017年1月~2018年6月收治的老年IFF患者中102例納入研究。其中54例患者行PFNA固定治療(PFNA組):男21例,女33例;年齡60~78歲,平均(68.2±5.1)歲;平均體重(60.5±3.1)kg;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.7±2.1)kg/m2;左側(cè)32例,右側(cè)22例;骨折依據(jù)Evans分型[6]:Ⅰa型6例,Ⅰb型10例,Ⅰc型21例,Ⅰd型11例,Ⅱ型6例;病程(2.0±0.5)d。48例患者行PFLP固定治療(PFLP組):男22例,女26例;年齡60~79歲,平均(69.0±6.0)歲;平均體重(61.1±4.1)kg;BMI指數(shù)(23.3±3.0)kg/m2;左側(cè)28例,右側(cè)20例;骨折Evans分型:Ⅰa型5例,Ⅰb型9例,Ⅰc型19例,Ⅰd型10例,Ⅱ型5例;病程(2.0±0.7)d。兩組患者的術(shù)前基本資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    入院后行患肢血管多普勒檢查,依據(jù)檢查結(jié)果常規(guī)行皮牽引,簡(jiǎn)單恢復(fù)下肢力線,以減輕疼痛;完善相關(guān)檢查評(píng)價(jià)全身情況,并請(qǐng)麻醉科會(huì)診評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn);對(duì)合并內(nèi)科疾病的患者請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助控制原有基礎(chǔ)疾病;術(shù)前半小時(shí)使用抗生素。

    PFNA組:患者全麻或硬膜外麻醉,取仰臥位,患肢內(nèi)旋閉合牽引復(fù)位。C臂X光機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位滿意后記號(hào)筆標(biāo)記大粗隆頂點(diǎn),復(fù)合碘消毒后鋪單。以股骨大粗隆頂點(diǎn)向頭側(cè)作長(zhǎng)約5 cm縱行切口,依次切開至大粗隆尖,確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn),定位后經(jīng)粗隆尖置入導(dǎo)針,透視證實(shí)導(dǎo)針在髓腔內(nèi),經(jīng)導(dǎo)針先行股骨近端擴(kuò)髓,再行股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓,選擇合適長(zhǎng)度、直徑的PFNA主釘打入髓腔。透視確認(rèn)主釘在髓腔內(nèi)位置及骨折復(fù)位滿意。安裝近端防旋鎖釘定位器,準(zhǔn)確定位后打入合適長(zhǎng)度、直徑的螺旋刀片。最后經(jīng)遠(yuǎn)端定位裝置打入遠(yuǎn)端鎖定釘1~2枚。再次透視確認(rèn)PFNA位置、骨折復(fù)位滿意后無菌生理鹽水沖洗術(shù)野,徹底止血,置骨科引流管1根,逐層關(guān)閉切口。

    PFLP組:患者全麻或硬膜外麻醉,取仰臥位,復(fù)合碘消毒后鋪單。取股骨外側(cè)入路,以股骨大粗隆為中心作8~10 cm切口,依次切開顯露骨折斷端,牽引患肢,直視下復(fù)位骨折斷端并用克氏針臨時(shí)固定,C臂X光機(jī)透視復(fù)位滿意后選擇合適長(zhǎng)度的PFLP緊貼大粗隆與股骨干外側(cè),鋼板近端經(jīng)股骨頸向股骨頭打入3枚導(dǎo)針,透視確認(rèn)導(dǎo)針打入角度、深度滿意后鉆孔,置入螺釘,螺釘距股骨頭軟骨面下1 cm左右。鋼板遠(yuǎn)端打入皮質(zhì)骨螺釘。再次透視確認(rèn)PFLP位置、骨折復(fù)位滿意后,無菌生理鹽水沖洗術(shù)野,徹底止血,置骨科引流管1根,逐層關(guān)閉切口。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d。雙下肢行氣壓泵治療,給予低分子肝素鈉抗凝治療2周。術(shù)后48 h或引流量<20 mL后拔管。術(shù)后2 d囑患者行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉,行髖、膝、踝、足趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后2周傷口拆線。疼痛減輕后患者在助行器幫助下離床行走,并逐漸進(jìn)行康復(fù)鍛煉。門診定期復(fù)查并根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況決定患肢負(fù)重時(shí)間。

    1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。并發(fā)癥包括:切口感染、下肢DVT、斷釘斷板、螺釘松動(dòng)脫出、螺釘切割、髖內(nèi)翻、骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭壞死等。術(shù)后1年依據(jù)Harris評(píng)分評(píng)估患肢髖關(guān)節(jié)功能,包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、活動(dòng)范圍(5分),滿分100分。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    102例患者均獲隨訪,平均隨訪1年。PFNA組手術(shù)時(shí)間短于PFLP組,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于PFLP組,住院時(shí)間短于PFLP組,術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間早于PFLP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組骨折愈合時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    兩組術(shù)后均無切口感染、壓瘡、斷釘斷板、螺釘松動(dòng)脫出、螺釘切割等內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。PFNA組術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥,PFLP組有8例,PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于PFLP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    術(shù)后1年,兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)分較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表1 兩組圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較()

    手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 住院時(shí)間(d) 術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間(周) 骨折愈合時(shí)間(w)PFNA組 71.8±8.7 210.1±36.5 58.6±10.9 13.4±4.5 8.7±3.2 15.9±4.9 PFLP組 93.2±9.4 326.2±41.3 152.5±26.4 15.6±6.2 10.9±4.8 16.7±5.3 t/2值 11.939 15.072 23.953 2.067 2.751 0.792 P值 0.000 0.000 0.000 0.041 0.007 0.430組別

    表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

    表3 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較(,分)

    表3 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較(,分)

    組別 疼痛 功能 畸形 活動(dòng)范圍 Harris評(píng)分PFNA組 40.0±3.2 39.1±3.0 3.1±0.5 4.4±1.0 88.6±6.0 PFLP組 41.0±2.9 38.0±2.8 3.3±0.6 4.8±1.0 87.8±6.2 t值 1.957 P值 0.053 1.671 1.395 1.911 0.686 0.098 0.166 0.059 0.494

    典型病例1:患者,女,69歲,左IFF,EvansⅠd型,行PFNA內(nèi)固定治療,見圖1。

    圖1 A.術(shù)前正位X線片;B.PFNA內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片,可見PFNA主釘在股骨髓腔內(nèi)位置良好,螺旋刀片在股骨頭頸位置良好無穿出;C.術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片,主釘無松動(dòng)、股骨頭頸無螺旋刀片切割

    典型病例2:患者,男,61歲,左IFF,EvansⅠd型,行PFLP內(nèi)固定治療,見圖2。

    圖2 A.術(shù)前正位、側(cè)后位X線片;B.PFLP內(nèi)固定術(shù)后正位、側(cè)前位X線片;C.術(shù)后3個(gè)月隨訪正位、側(cè)前位X線片,見骨折愈合,無斷釘斷板、近端3枚螺釘無切割、穿出

    3 討論

    對(duì)無手術(shù)禁忌證的老年IFF通過手術(shù)復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定以盡快恢復(fù)患肢功能,避免長(zhǎng)期臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。髓內(nèi)固定創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、允許患者術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉,多推薦優(yōu)先使用[8-9]。但Henzman等[10]研究顯示,髓內(nèi)固定患者術(shù)后90 d內(nèi)肺栓塞發(fā)生率及術(shù)后1年死亡率均高于髓旁固定患者,其并不顯著提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥。因而,手術(shù)治療老年IFF術(shù)式選擇存在爭(zhēng)議,需合理選擇以提高療效,改善預(yù)后。

    生理?xiàng)l件下股骨粗隆間部位受到的壓力、張力、剪切力均較大,因而內(nèi)固定治療IFF需有較強(qiáng)的抗壓、抗剪切、抗旋轉(zhuǎn)能力。PFNA為髓內(nèi)固定,力臂短、彎矩小,置入后分擔(dān)了股骨近端內(nèi)側(cè)大部分載荷,使骨折端受力減少,力臂內(nèi)移應(yīng)力遮擋減少有利于骨折愈合[11];螺旋刀片釘打入股骨頭頸的過程中釘?shù)纼?nèi)骨質(zhì)受到擠壓,刀片釘?shù)母鱾€(gè)面與夯實(shí)骨質(zhì)緊密接觸形成牢固的錨合力極大增強(qiáng)把持力,可有效預(yù)防刀片釘滑脫、松動(dòng)導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗[12];刀片釘鎖定后對(duì)骨折端有動(dòng)力化加壓作用,利于骨折愈合;主釘向下傳導(dǎo)壓力能避免其與刀片釘結(jié)合處的應(yīng)力集中。張建國(guó)和呂欣[13]的PFNA內(nèi)固定有限元分析模型表明應(yīng)力集中于主釘遠(yuǎn)端,峰值為75.486 MPa,遠(yuǎn)低于主釘屈服強(qiáng)度能為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)可靠固定;主釘有6°外翻角與老年人群股骨近端結(jié)構(gòu)匹配性高,提高操作便利性;術(shù)中切口小,軟組織剝離少對(duì)骨折斷端血運(yùn)干擾小且骨折斷端周圍肌肉還有聚攏骨折塊的作用,利于復(fù)位??傊?,PFNA內(nèi)固定治療老年IFF創(chuàng)傷小,有利于骨折愈合,療效滿意。但對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年IFF患者因其骨密度降低力學(xué)性能下降,刀片釘?shù)臋C(jī)械把持力不能保證,術(shù)后有內(nèi)固定松動(dòng)的可能性;股骨近端外側(cè)壁為刀片釘提供外側(cè)支撐點(diǎn)使其能有效預(yù)防骨折塊的旋轉(zhuǎn)和髖內(nèi)翻畸形,但對(duì)波及外側(cè)壁的骨折、大粗隆縱裂骨折,主釘置入過程中可能引起外側(cè)壁骨折移位,術(shù)后有可能螺釘切出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗,PFNA可能不是最佳選擇;PFNA術(shù)要多次透視,為減少醫(yī)、護(hù)、患的輻照風(fēng)險(xiǎn),需盡量一次性置釘成功減以少透視次數(shù),對(duì)術(shù)者要求較高。本文患者骨折相對(duì)簡(jiǎn)單,通過牽引、內(nèi)旋患肢可糾正旋轉(zhuǎn)移位、復(fù)位骨折塊,部分患者因髂腰肌牽拉骨折向前/向后/旋轉(zhuǎn)移位時(shí)可經(jīng)皮于骨折近端打入克氏針下壓輔助復(fù)位,也可做小切口頂壓骨折端輔助復(fù)位。部分患者即使復(fù)位良好,但擴(kuò)髓、置釘后因肌肉牽拉可能再出現(xiàn)骨折旋轉(zhuǎn)移位,此時(shí)不用拔出主釘內(nèi)旋患肢即可糾正。術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)助手于大粗隆處內(nèi)壓,可保護(hù)外壁避免進(jìn)一步破碎,亦可防止擴(kuò)髓引起的骨折斷端撐開外移,保證擴(kuò)髓方向盡量與下肢軸線一致。

    PFLP鋼板置入后通過螺釘將鋼板、骨折塊連接成一個(gè)整體,軸向穩(wěn)定性好,為骨折提供強(qiáng)力支撐,對(duì)穩(wěn)定型老年IFF而言固定牢靠;鋼板近端向股骨頭頸置入的3枚螺釘符合正常頸干角且螺釘處在不同角度既擴(kuò)大固定截面又分散應(yīng)力,能有效地防止股骨距旋轉(zhuǎn),成角穩(wěn)定性好,對(duì)不穩(wěn)定型老年IFF固定效果同樣較好[14];鋼板在股骨近端外側(cè)壁固定,為張力側(cè)固定,適用老年反粗隆間骨折、波及外側(cè)壁的骨折、大粗隆縱裂骨折;鋼板與股骨外側(cè)壁點(diǎn)狀接觸有效減少對(duì)骨膜血運(yùn)的干擾和骨膜損傷??傊?,PFLP內(nèi)固定治療老年IFF能提供解剖復(fù)位,固定牢靠,療效較好。但PFLP術(shù)中切口大、軟組織剝離多、創(chuàng)傷較大,影響術(shù)后骨折愈合;PFLP內(nèi)固定雖然軸向穩(wěn)定性、成角穩(wěn)定性好,但在股骨頸近端內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)沒有恢復(fù)的情況下容易導(dǎo)致鋼板應(yīng)力集中,可引起內(nèi)翻畸形、螺釘切割、內(nèi)固定失敗[15],本文PFLP組術(shù)后有2例髖內(nèi)翻畸形患者即與此原因有關(guān)。因此,對(duì)內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定患者可復(fù)位小粗隆并平齊小粗隆水平面由前往后鉆孔,加用1枚螺釘固定可減少髖內(nèi)翻畸形。典型病例2中,患者為左側(cè)EvansⅠd型IFF,因經(jīng)濟(jì)原因行PFLP固定治療,加用1枚螺釘固定小粗隆,術(shù)后隨訪骨折愈合良好未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。

    本研究結(jié)果表明PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均短于PFLP組,術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間早于PFLP組,提示PFNA更有利于骨折愈合,與其他報(bào)道相符[11-12,16]。但兩組骨折愈合時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后隨訪也未見內(nèi)固定失敗病例且末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與本文均為穩(wěn)定性骨折有關(guān),也可能與病例數(shù)相對(duì)較少、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

    綜上,PFNA和PFLP治療老年穩(wěn)定性IFF療效均滿意,但PFNA內(nèi)固定創(chuàng)傷小,有利于骨折愈合,可優(yōu)先考慮。

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