肋骨旁巨大脂肪瘤骨化1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李曉林韓興文王文己*

作者單位:1蘭州大學(xué)第一臨床學(xué)院;2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州，730000

脂肪瘤是最常見的良性軟組織腫瘤的亞型，起源于中胚層，常見于成人，幾乎占所有軟組織腫瘤的50%[1]，可以發(fā)生在身體的任何部位。脂肪瘤常混合分化有不同種類間充質(zhì)成分，根據(jù)其組成組織及部位來源可分為很多子類型，如纖維組織（纖維脂肪瘤）、血管（血管脂肪瘤）或肌肉（肌脂肪瘤）均為較為常見脂肪瘤亞型[2]。然而，脂肪瘤中的存在骨或軟骨組織是非常罕見的，其主要發(fā)生在四肢長骨且存在時間較長的脂肪瘤中。這種通常位于骨內(nèi)或鄰近骨組織，被歸類為骨旁脂肪瘤骨化[3]，為良性軟組織腫瘤，其發(fā)生與鄰近骨的骨膜密切相關(guān)，占所有脂肪瘤的0.3%[4]。文獻(xiàn)檢索國內(nèi)外骨旁脂肪瘤骨化報道極少，我國報道僅8例，發(fā)生在肋骨的病例報告僅1例[5]。本院近期收治后胸壁肋骨旁（肩胛后區(qū)域）巨大脂肪瘤骨化1例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料

患者，男，50歲，以“右肩背部不適3年，疼痛伴活動受限3個月”收住本科。?？撇轶w:右側(cè)肩背部皮膚無膨隆及紅腫，皮溫不高，局部無壓痛及叩擊痛，未觸及明顯包塊，右上肢外展輕度受限，主被動活動疼痛明顯。輔助檢查:行胸部正位X線片示右側(cè)鎖骨、肩胛骨及胸壁間見類圓形狀密度增高影，邊緣光滑不連續(xù)，其內(nèi)可見條狀及斑片狀密度增高影，內(nèi)緣與肋骨重疊，肋骨骨密度減低，皮質(zhì)變?。ㄒ妶D1A）；雙肩部CT示右側(cè)緣前鋸肌內(nèi)緣見一弧形低密度灶，CT值約-87HU，其壁鈣化，最大截徑為9.0 cm×2.6 cm（見圖1B、圖1D），雙側(cè)腋窩見多發(fā)增大淋巴結(jié)，考慮脂肪瘤。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)切除

各項術(shù)前檢查完善后，擇日在氣管插管全麻下行“右側(cè)肩背部腫物切除術(shù)”。麻醉成功后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿肩胛骨脊柱緣徑路，切口自肩胛骨上角沿脊柱緣至下角行約13 cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織與深筋膜，沿肩胛骨脊柱緣切開斜方肌及深層菱形肌，可見一約拳頭大小球形黃色腫塊，質(zhì)地軟，與周圍組織分界清楚，具有完整的透明纖維被膜包裹（見圖1E），沿包膜鈍性分離腫塊直至肋骨表面，見腫塊呈半球形，寬基底，且基底與肋骨骨膜接觸，與骨皮質(zhì)界限清楚（見圖1C），取下腫物，送病檢，沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚，關(guān)閉切口。

1.2.2 標(biāo)本病理檢查

大體觀:瘤體大小約9 cm×9 cm×2.5 cm，包膜完整、光滑，切開纖維被膜，見腫塊外層為淡黃色油脂樣脂肪組織，包裹著內(nèi)層骨樣組織，骨組織致密、堅硬、排列錯雜，觸之較光滑（見圖1F）。鏡下:腫塊表面有薄層纖維組織包膜，瘤組織由成熟的脂肪組織及纖維組織構(gòu)成，可見纖維組織分隔，細(xì)胞大小較一致，局部不規(guī)則板層骨形成，骨皮質(zhì)未細(xì)胞未見明顯異形，未見軟骨帽結(jié)構(gòu)存在（見圖1G、圖1H）。免疫組化:瘤細(xì)胞S-100（脂肪瘤+），ki67（5%），MDM2（-），CDK4（1+）。病理診斷:肋骨旁脂肪瘤伴骨化。

2 討論

骨旁脂肪瘤骨化患者報告年齡為30～80歲，50%左右病例年齡在40～70歲[4]。脂肪瘤是以成熟脂肪組織為主的良性腫瘤，起源于中胚層生殖細(xì)胞層，主要見于身體的淺表部位，深層組織的脂肪瘤較少見。根據(jù)2013年第四版《WHO骨與軟組織腫瘤分類》[6]，脂肪瘤可分為淺表脂肪瘤、深層脂肪瘤、肌內(nèi)或肌間脂肪瘤和骨性脂肪瘤。

雖然脂肪瘤是最常見的間充質(zhì)腫瘤，但脂肪瘤骨化是罕見的，通常與相鄰的骨結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，在四肢常見，發(fā)生在骨干或鄰近長骨，主要累及股骨、橈骨、肱骨、脛骨、腓骨、鎖骨和骨盆[7-8]。骨化性的脂肪瘤是良性腫瘤，其病程長，生長緩慢，無特異性臨床表現(xiàn)，往往表現(xiàn)為較大無痛性腫塊，由于其位置與周圍組織的關(guān)系，可以表現(xiàn)出不同癥狀。脂肪瘤骨化通常與長骨骨膜密切接觸，可能在沒有任何癥狀情況下，侵蝕鄰近長骨或關(guān)節(jié)間隙產(chǎn)生退行性關(guān)節(jié)病，部分可壓迫鄰近神經(jīng)，疼痛為其最早的臨床表現(xiàn)。

診斷脂肪瘤骨化的關(guān)鍵是存在成熟的脂肪組織作為主要軟組織，組織學(xué)檢查的典型表現(xiàn)為脂肪組織中存在骨骼或軟骨組織，伴或不伴局部壞死[9]。在脂肪瘤中經(jīng)?？吹讲煌姆只M織，雖然這些間充質(zhì)分化組織多數(shù)不會顯著改變疾病的預(yù)后，但在臨床上很容易與其他惡性腫瘤相混淆，因此認(rèn)識到這些特殊的脂肪瘤是非常重要的。此外，軟組織腫瘤中的骨化不是脂肪瘤所特有的，可以發(fā)生在其他良性腫瘤和包括畸胎瘤、皮樣瘤、骨軟骨瘤、骨化性肌炎以及由于創(chuàng)傷或代謝引起的繼發(fā)性骨化的變化，惡性腫瘤包括去分化脂肪肉瘤、軟組織骨肉瘤、纖維黏液樣肉瘤、滑膜肉瘤，雖然最終組織病理學(xué)檢查才能最終鑒別，但術(shù)前與骨化脂肪瘤相鑒別對醫(yī)師診療方案的選擇是十分重要的[10]。

脂肪瘤骨化的發(fā)病機制尚存爭議。近期的理論研究認(rèn)為，脂肪組織間充質(zhì)干細(xì)胞存在多向衍生分化的能力[11]，可導(dǎo)致骨樣骨形成，并且得到了體外及動物模型研究的支持。Lin等[12]發(fā)現(xiàn)脂肪瘤組織間充質(zhì)干細(xì)胞在體外細(xì)胞培養(yǎng)中可誘導(dǎo)分化成脂肪細(xì)胞、成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞。Kolokol'chikova等[13]使用電子放射自顯影研究正常的脂肪組織腫瘤轉(zhuǎn)化過程，表現(xiàn)出脂肪細(xì)胞在脂肪瘤中有增殖并分化為類骨和骨組織的能力。

Heffernan等[14]認(rèn)為，反復(fù)的創(chuàng)傷、機械刺激、局部缺血的或代謝的變化，可能是導(dǎo)致深層脂肪瘤內(nèi)原有的纖維成分化生并發(fā)育成成骨細(xì)胞的原因。脂肪瘤沒有遺傳易感性，一項在小鼠中進行的遺傳研究顯示，脂肪瘤的發(fā)生與HMG I-C基因有關(guān)[15]。HMG I-C基因?qū)儆诜墙M蛋白染色體高遷移率組蛋白家族，參與的脂肪生成及有關(guān)間充質(zhì)分化。Rb和Pten抑癌基因是骨發(fā)育的重要調(diào)節(jié)因子，兩者在骨肉瘤中都經(jīng)常發(fā)生突變。Filtz等[16]研究發(fā)現(xiàn)骨化脂肪瘤的形成與Rb和Pten基因的缺失有關(guān)。Emma等對小鼠的骨母細(xì)胞細(xì)胞中的Pten基因進行了條件性刪除，結(jié)果CT分析顯示小鼠骨形成明顯增加;當(dāng)小鼠體內(nèi)Rb1/Pten基因共同缺失時，就會伴隨著一個增加脂肪生成所需的基因表達(dá)，脂肪生成增加。此外，有關(guān)于沉默基因的研究描述了HMG I-C基因可在飲食中起誘導(dǎo)肥胖的作用[1]。對脂肪瘤骨化的多項細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示存在染色體t（3;12）、（q28;q14）易位，研究表明骨和軟組織脂肪瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)相似，可能具有共同的遺傳學(xué)分化發(fā)生機制[17-18]。

圖1 A.右側(cè)肩胛骨內(nèi)可見類園形狀密度增高影;B.右側(cè)肩胛骨下邊緣鈣化低密度灶;C.腫物基底部與肋骨骨膜接觸，與骨皮質(zhì)界限清楚;D.右側(cè)肩胛下骨骨樣腫物;E.腫物正面觀;F.瘤體內(nèi)可見脂肪及骨樣組織;G.瘤體軟組織鏡下觀可見脂肪組織及纖維分隔，HE（×200）;H.骨組織脫鈣后鏡下觀，HE（×400）

Cunningham等[19]認(rèn)為，導(dǎo)致脂肪瘤骨化的原因最大的是轉(zhuǎn)化生長因子TGF-，因為TGF-可刺激單核細(xì)胞分泌趨化因子和促有絲分裂的細(xì)胞因子，其募集內(nèi)皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞，可促進膠原及相關(guān)骨基質(zhì)成分的合成。Matsui等[20]檢測到纖維脂肪瘤、肌腱脂肪瘤的軟骨成分中均存HMGA2-LPP融合蛋白，提示HMGA2-LPP融合蛋白誘導(dǎo)脂肪瘤中的纖維及軟骨形成。骨旁脂肪瘤的治療是手術(shù)完全切除，切除不完整可導(dǎo)致局部腫瘤復(fù)發(fā)，到目前為止沒有骨化性的脂肪瘤惡變的證據(jù)[21]。