腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的圍手術(shù)期臨床研究

邊士昌 廖鑫燕

在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中（total mesorectal exci?sion，TME），關(guān)于腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric ar?tery，IMA）的處理，存在兩種不同爭(zhēng)議。高位結(jié)扎：距離根部1～2 cm結(jié)扎IMA，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈。低位結(jié)扎：在IMA分出左結(jié)腸動(dòng)脈后，結(jié)扎IMA，并保留左結(jié)腸動(dòng)脈。高位結(jié)扎IMA，被認(rèn)為是徹底清掃253組淋巴結(jié)的關(guān)鍵步驟［1］。有研究表明，清掃253組淋巴結(jié)，可以顯著提高生存率，有助于腫瘤精準(zhǔn)分期。但是高位結(jié)扎IMA 會(huì)減少吻合口的血供，血流受損是否會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生率尚不明確［2］。Campbell等［3］提出高位結(jié)扎IMA 會(huì)增加損傷腹主動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)叢、IMA 周?chē)窠?jīng)叢概率，所以部分外科醫(yī)生偏向清掃253組淋巴結(jié)同時(shí)保留左結(jié)腸動(dòng)脈。為此，本研究回顧性分析了2017年1月至2019年6月于天津市第四中心醫(yī)院收治的103例行TME患者的病例資料，比較其中行高位結(jié)扎患者與行低位結(jié)扎患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，以探究在TME中低位結(jié)扎IMA保留左結(jié)腸動(dòng)脈的方法以及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2017年1月至2019年6月于天津市第四中心醫(yī)院行TME 103例患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前病理檢查明確診斷為直腸癌；2）年齡18～75歲；3）BMI<33 kg/m2；4）腫瘤距離肛門(mén)4～15 cm（根據(jù)距肛門(mén)5 cm、5～10 cm、10～15 cm分為高位直腸癌、中位直腸癌以及低位直腸癌）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前有腸梗阻腸穿孔；2）肝臟、肺臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移；3）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；4）術(shù)前行放療；5）結(jié)直腸雙原發(fā)腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 分組 103例患者保留左結(jié)腸血管52例（低位結(jié)扎組，觀察組），不保留左結(jié)腸血管51例（高位結(jié)扎組，對(duì)照組）。觀察組高位直腸癌患者23 例、中位17例、低位12例；對(duì)照組高位直腸癌患者22例、中位18例、低位11例。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)前行腹盆腔增強(qiáng)CT掃描以及三維重建，明確IMA各個(gè)分支的關(guān)系，以及左結(jié)腸動(dòng)脈開(kāi)口處到IMA 根部的距離。采用傳統(tǒng)5 孔法腹腔鏡直腸癌手術(shù)方式，如果是低位直腸癌，則在恥骨聯(lián)合上方則追加5 mm 戳卡。均采用中間入路方法，由骶骨岬處切開(kāi)后腹膜，游離Toldt's 間隙，高位結(jié)扎組游離IMA 根部并打開(kāi)血管鞘，在距離根部2 cm 處結(jié)扎離斷IMA；同一水平離斷腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）。低位結(jié)扎組游離IMA 根部并打開(kāi)血管鞘，沿鞘下間隙游離IMA 至左結(jié)腸動(dòng)脈開(kāi)口處，并繼續(xù)向遠(yuǎn)處游離1 cm；由IMA根部向上清掃淋巴結(jié)至IMV，注意區(qū)分IMV 與左結(jié)腸動(dòng)脈，于IMA根部水平離斷IMV，切開(kāi)左結(jié)腸動(dòng)脈血管鞘，游離左結(jié)腸動(dòng)脈至其開(kāi)口處，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，根據(jù)乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈關(guān)系離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈共干或分別離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈，完成253組淋巴結(jié)清掃。要求直腸遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤2 cm，近切緣距腫瘤8 cm，保證吻合口無(wú)張力，必要時(shí)游離脾曲；腫瘤距離肛門(mén)<5 cm患者行預(yù)防性回腸造瘺。

1.2.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及253 組淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、吻合口發(fā)生率（亞組分析兩組高、中、低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率）、吻合口狹窄發(fā)生率（亞組分析兩組高、中、低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率）、術(shù)后兩周彩超測(cè)膀胱殘余尿。比較IMA 不同分型中吻合口瘺以及吻合口狹窄發(fā)生率。

1.2.4 隨訪 通過(guò)電話、電子郵件以及書(shū)信三種方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解患者術(shù)后無(wú)病生存期（手術(shù)日至影像學(xué)、腸鏡或手術(shù)探查等方法臨床診斷為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)間），腫瘤復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移時(shí)間和3、5年生存率。隨訪時(shí)間截至患者術(shù)后5年，或者死亡（總截止日期為2024年6月）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較

兩組患者在年齡、性別、BMI、腫瘤分期方面無(wú)顯著差異（表1）。觀察組相比對(duì)照組，平均年齡［（60.65±7.88）歲vs.（60.75±8.16）歲，P>0.05］、平均BMI［（24.87±2.49）kg/m2vs.（25.02±2.52）kg/m2，P>0.05］差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤分期情況：觀察組Ⅰ期6例、Ⅱ期38例、Ⅲ期8例。對(duì)照組Ⅰ期5例、Ⅱ期39例、Ⅲ期7例。

2.2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例及圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間［（188.2±9.0）minvs.（185.6±13.3）min，P>0.05］、術(shù)中出血量［（53.9±4.1）mLvs.（54.4±4.1）mL，P>0.05］之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吻合口瘺發(fā)生率：術(shù)后觀察組2 例，對(duì)照組3例，兩組比較無(wú)顯著差異（P>0.05），但對(duì)照組有1 例吻合口瘺是由于腸壞死引起（見(jiàn)圖1～4），此患者血管分型為左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干型，行二次手術(shù)，切除壞死腸管，清除盆腔膿腫、沖洗引流，并橫結(jié)腸造瘺。觀察組術(shù)后吻合口瘺均保守治療痊愈；兩組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05）。觀察組與對(duì)照組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間：觀察組（21.2±2.0）h，少于對(duì)照組的（25.2±3.2）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2 周膀胱殘余尿：觀察組對(duì)比對(duì)照組［（34.8±8.4）mLvs.（45.5±15.6）mL，P<0.05］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，3）。

圖1 術(shù)前CTA提示左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干

圖2 術(shù)中高位結(jié)扎IMA

圖3 術(shù)后10天腸鏡檢查

圖4 術(shù)后12天壞死腸管由肛門(mén)脫出

觀察組與對(duì)照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目［（18.5±1.8）枚vs.（19.4±2.1）枚，P>0.05］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)比253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目［（3.1±1.6）枚vs.（3.3±1.8）枚，P>0.05］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表4）。

表1 觀察組和對(duì)照組一般臨床資料比較 例

表2 觀察組和對(duì)照組術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表3 觀察組和對(duì)照組吻合口并發(fā)癥的亞組分析

吻合口瘺以及吻合口狹窄發(fā)生率亞組分析：根據(jù)距肛門(mén)5 cm、5～10 cm、10～15 cm 分為高位、中位以及低位直腸癌。觀察組高位直腸癌患者23 例（無(wú)吻合口瘺，有1例吻合口狹窄）、中位17例（無(wú)吻合口瘺，有1例吻合口狹窄）、低位12例（有2例吻合口瘺，2例吻合口狹窄）；對(duì)照組高位直腸癌患者22例（無(wú)吻合口瘺，有2 例吻合口狹窄）、中位18 例（有1 例吻合口瘺，2例吻合口狹窄）、低位11例（有2例吻合口瘺，2例吻合口狹窄）。觀察組和對(duì)照組在高、中、低位亞組分析中吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

IMA分支血管不同分型和吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率的比較結(jié)果：103 例患者根據(jù)術(shù)前CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查IMA分為4型。乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈共干型（1型）35例，其中2例出現(xiàn)吻合口瘺（5.7%），4例出現(xiàn)吻合口狹窄（11.4%）；左結(jié)腸動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干型（2 型）23 例，其中1例出現(xiàn)吻合瘺（4.3%），2 例出現(xiàn)吻合口狹窄（8.7%）；左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈共干型（3型）40例，其中2例出現(xiàn)吻合口瘺（5.0%），4例出現(xiàn)吻合口狹窄（10.0%）；左結(jié)腸動(dòng)脈缺如型（4 型）5 例，未出現(xiàn)吻合口狹窄以及吻合口瘺。各分型之間吻合口瘺發(fā)生率及吻合口狹窄發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表5）。

表4 觀察組和對(duì)照組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

表5 IMA血管分型和吻合口并發(fā)癥的分析比較

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病率在全球呈逐年升高的趨勢(shì)，目前在男性、女性發(fā)病率分別居第3、第2位。隨著直腸全系膜切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及術(shù)前新輔助治療的推廣，直腸癌的手術(shù)方式發(fā)生了較大的變化［4］。腹腔鏡直腸癌手術(shù)有其特殊性，要求在狹窄的骨盆內(nèi)切除直腸及全系膜、并且要保護(hù)神經(jīng)，盡最大努力保留患者肛門(mén)［5］。在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，IMA的離斷位置目前仍存爭(zhēng)議［6］。IMA 的結(jié)扎位置可能會(huì)影響患者術(shù)后的泌尿與生殖功能（與損傷上腹下神經(jīng)有關(guān)）、淋巴結(jié)清掃的范圍、吻合口的血供（特別是患有動(dòng)脈硬化與糖尿病的老年患者）以及交感神經(jīng)的保護(hù)［7］。Titu等［8］強(qiáng)調(diào)高位結(jié)扎IMA對(duì)腫瘤精確分期的重要性。Lange 等［9］報(bào)道，IMA 結(jié)扎位置不會(huì)影響吻合口瘺的發(fā)生率。但有的學(xué)者對(duì)于高位結(jié)扎IMA 提出質(zhì)疑，如有報(bào)道表明，納入的33 例患者（高位結(jié)扎組11 例，低位結(jié)扎組12 例），在術(shù)后5 天應(yīng)用彩色多普勒測(cè)量高位結(jié)扎IMA 患者乙狀結(jié)腸血流量，結(jié)果顯示下降50%［10］。Seike 等［11］也有類似的報(bào)道。Toc?chi等［12］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照性研究表明，163例左結(jié)腸憩室手術(shù)患者相對(duì)于保留IMA 組，根部結(jié)扎IMA 組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更高?；谏鲜鲅芯浚糠滞饪漆t(yī)生提出清掃淋巴結(jié)直到IMA 的根部，并保留IMA和左結(jié)腸動(dòng)脈。

目前關(guān)于是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈的爭(zhēng)論主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）是否有臨床意義，目前尚缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)證明保留左結(jié)腸動(dòng)脈可以減少吻合口瘺的發(fā)生；2）保留左結(jié)腸動(dòng)脈是否會(huì)導(dǎo)致253組淋巴結(jié)清掃不徹底；3）腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈的操作相對(duì)困難，可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間以及導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。

Riolan 動(dòng)脈弓是由結(jié)腸中動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈升支之間的吻合支，而中國(guó)人群中Riolan動(dòng)脈弓存在率約7.6%［13］，所以大部分患者左半結(jié)腸依靠IMA供血，如果術(shù)中高位結(jié)扎IMA 血管，吻合口近端腸管僅能通過(guò)邊緣弓血管供血，而老年患者常伴有糖尿病、動(dòng)脈硬化等疾病，理論上可能影響吻合口的血供。有研究通過(guò)熒光血管造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)，用血管夾夾閉左結(jié)腸動(dòng)脈可以顯著降低近端腸管的血供，近端腸管的血供可由9.2 IU/s 下降至5.4 IU/s［14］。Hinoi 等［15］回顧性分析多中心腹腔鏡下中低位直腸癌切除術(shù)的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn)與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比，保留左結(jié)腸動(dòng)脈可降低吻合口瘺發(fā)生率。上述研究結(jié)果說(shuō)明，保留左結(jié)腸動(dòng)脈可能有一定的臨床價(jià)值，但另有研究分析TME數(shù)據(jù)顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者組并未降低吻合口瘺發(fā)生率［16］。吻合口瘺的發(fā)生是由全身營(yíng)養(yǎng)、感染、吻合口缺血、吻合口張力以及術(shù)前新輔助放化療、腫瘤位置、是否有預(yù)防造瘺等多因素綜合作用結(jié)果。本研究中兩組吻合口瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高位結(jié)扎組有1例吻合口缺血導(dǎo)致吻合口瘺并發(fā)盆腔膿腫，行二次手術(shù)治療，而低位結(jié)扎組吻合口瘺均保守治療愈合。本研究觀察組和對(duì)照組在高、中、低位亞組分析中吻合口瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

有研究顯示T2 期以上腫瘤時(shí)，均存在著253 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，所以對(duì)于T2期以及以上患者，清掃253組淋巴結(jié)是必要的。Kanemitsu 等［17］認(rèn)為徹底清掃253 組淋巴結(jié)，可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，數(shù)據(jù)表明有253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，在接受徹底淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率達(dá)40%。Sekimoto等［18］在一項(xiàng)前瞻性研究中表明，高位結(jié)扎IMA 組與保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎IMA 組，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目，特別是253 組淋巴結(jié)清掃數(shù)目上無(wú)顯著差異。Yasuda 等［19］回顧性分析了“高位結(jié)扎”和“低位結(jié)扎+IMA 根部淋巴結(jié)清掃”對(duì)預(yù)后的影響，兩種處理方式對(duì)總體生存和無(wú)復(fù)發(fā)生存影響相當(dāng)，即使在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中，兩組患者的生存率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了保留左結(jié)腸動(dòng)脈同時(shí)完整清掃IMA 根部淋巴結(jié)的安全性。本研究觀察組與對(duì)照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及253 組淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比無(wú)顯著差異。但3、5年生存率以及無(wú)病生存期還需隨訪結(jié)果進(jìn)一步分析。

有學(xué)者認(rèn)為保留左結(jié)腸動(dòng)脈并不增加手術(shù)難度，不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。Sekimoto等［18］的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，與高位結(jié)扎組相比，腹腔鏡低位結(jié)扎不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、不增加術(shù)中出血量。本研究認(rèn)為在學(xué)習(xí)保留左結(jié)腸動(dòng)脈術(shù)式的起步階段，肯定會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但有一定的技巧，可快速掌握這一術(shù)式。首先術(shù)前腹盆腔增強(qiáng)CT 掃描以及三維重建，明確腸系膜下動(dòng)脈各個(gè)分支的關(guān)系，以及明確左結(jié)腸動(dòng)脈開(kāi)口處到腸系膜下動(dòng)脈根部的距離。蔡嘉偉等［20］利用三維重建技術(shù)發(fā)現(xiàn)IMA 分為4 型，SA 與SRA 共干型、左結(jié)腸動(dòng)脈與SA 共干型、左結(jié)腸動(dòng)脈、SA、SRA 共干型、左結(jié)腸動(dòng)脈缺如型，術(shù)前明確解剖分型可減少術(shù)中操作困難。其次關(guān)于手術(shù)操作方法，李心翔等［14］提出以血管為中心入路的TME，在IMA進(jìn)入腹主動(dòng)脈的根部打開(kāi)一小窗，沿著腸系膜下動(dòng)脈向上分離，一直分離到左結(jié)腸動(dòng)脈的起始部，沿著左結(jié)腸動(dòng)脈向根部清掃，將脂肪淋巴組織作整塊切除。本研究在手術(shù)操作中認(rèn)為腹腔鏡下徹底清掃253 組淋巴結(jié)且保留IMA 和左結(jié)腸動(dòng)脈在技術(shù)上困難的原因是IMA 周?chē)旅艿睦w維組織，期間有大血管的滋養(yǎng)血管容易出血，且影響淋巴結(jié)的清掃。建議游離血管鞘和血管外膜之間的疏松間隙作為淋巴結(jié)清掃的第一步，這樣可減少出血。將血管鞘和淋巴結(jié)一同切除的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，外科醫(yī)生能牽拉血管鞘而不是淋巴，減少淋巴結(jié)破碎、淋巴漏以及術(shù)中種植的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明保留左結(jié)腸動(dòng)脈組并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并未增加術(shù)中出血量。

另外，高位結(jié)扎IMA，可能會(huì)增加損傷腸系膜下動(dòng)脈神經(jīng)叢的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致泌尿生殖功能以及腸道功能紊亂。遠(yuǎn)離腹主動(dòng)脈神經(jīng)叢以及腸系膜下動(dòng)脈神經(jīng)叢結(jié)扎IMA 有助于維持盆腔自主神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量［18］。本研究表明保留左結(jié)腸動(dòng)脈組在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及減少術(shù)后殘余尿方面體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎術(shù)，可以不影響吻合口的血供；不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；不會(huì)增加術(shù)中出血量；清掃淋巴結(jié)數(shù)量（特別是253 組淋巴結(jié)數(shù)量）不少于低位結(jié)扎組；可減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)功能的損傷引起的膀胱殘余尿增加；可加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。本文為回顧性研究，且樣本量不大，期待國(guó)內(nèi)多中心前瞻性研究進(jìn)一部探索保留左結(jié)腸動(dòng)脈與吻合口瘺的關(guān)系；其次待隨訪結(jié)果進(jìn)一步分析兩組間3、5年生存率以及無(wú)病生存期是否有差異。接下來(lái)將擴(kuò)大樣本量并結(jié)合術(shù)后核磁檢查發(fā)現(xiàn)亞臨床瘺，進(jìn)一步分析不同IMA 分支分型與吻合口并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性。