髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)依從性的調(diào)查研究

林陽陽?李文昌?陳曉玲?鄧禹杰?馮慧婷?徐洋凡?廖威明?鄔培慧

【摘要】目的 探討髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)依從性，分析影響該類患者術(shù)后居家康復(fù)依從性的原因。方法 對(duì)初次行全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的300例患者隨訪1年，利用微信發(fā)放電子問卷結(jié)合電話溝通，進(jìn)行手術(shù)滿意度評(píng)分、下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度評(píng)分、近期關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分，記錄非疲勞步行距離、居家康復(fù)訓(xùn)練的類型和持續(xù)時(shí)間以及未能堅(jiān)持居家康復(fù)訓(xùn)練的原因、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的需求等。結(jié)果 隨訪率為71.0% （213/300）。213例患者手術(shù)滿意度評(píng)分為10 （8， 10）分;下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度評(píng)分為8 （7， 10）分;近期關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為2（1， 4）分;非疲勞步行距離為550（500， 1500） m?；颊呔蛹铱祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要為下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍練習(xí)、下肢肌肉力量訓(xùn)練以及下肢平衡練習(xí)，僅23.5%（50/213）患者堅(jiān)持居家康復(fù)3個(gè)月及以上，9.4%（20/213）患者能堅(jiān)持1年以上，24.9%（53/213）患者未進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練?；颊呔蛹铱祻?fù)訓(xùn)練的需求主要為觀看康復(fù)視頻、康復(fù)圖文資料及電話隨訪?；颊咝g(shù)后未能堅(jiān)持居家康復(fù)訓(xùn)練的主要原因包括無人指導(dǎo)（49.1%）、不方便出行（24.5%）、無體能執(zhí)行康復(fù)方案（22.6%）。結(jié)論 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)訓(xùn)練的依從性較低，影響因素主要為缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)、體能不足以完成康復(fù)訓(xùn)練方案及出行受限。

【關(guān)鍵詞】全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);居家康復(fù);依從性

Investigation of home-based rehabilitation compliance in patients after hip or knee arthroplasty Lin Yangyang， Li Wenchang， Chen Xiaoling， Deng Yujie， Feng Huiting， Xu Yangfan， Liao Weiming， Wu Peihui. Center for Rehabilitation Medicine， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510655， China

Corresponding author， Wu Peihui， E-mail： wupeihui1984@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the home-based rehabilitation compliance and analyze its influencing factors of patients after hip or knee arthroplasty. Methods A total of 300 patients who initially underwent total hip/knee arthroplasty were recruited and followed up for one year. The electronic questionnaire was distributed via Wechat software and telephone inquiry was delivered to evaluate the patient satisfaction score after surgery， satisfaction score of functional recovery of the lower limb joints， score of recent joint pain， record the non-fatigue walking distance， type and duration of home-based rehabilitation exercise， the reasons of not taking rehabilitation exercise and the requirement for? rehabilitation exercise， etc. Results The follow-up rate was 71%（213/300）. The patient satisfaction score after surgery was 10（8， 10）. The score of functional recovery of the lower limb joints was 8（7， 10）. The score of recent joint pain was 2（1， 4）. The non-fatigue walking distance was 550（500， 1500） m. Home-based rehabilitation exercise mainly included the exercise of the range of motion of the lower limb joints， and muscle strength and balance of the lower limbs. Merely 23.5% （50/213） of the patients adhered to home-based rehabilitation exercise for 3 months or longer， 9.4% for more than one year of rehabilitation exercise， and 24.9% of them failed to take rehabilitation exercise. The requirement for home-based rehabilitation exercise primarily consisted of watching rehabilitation videos， graphic and text materials and telephone follow-up. The reasons for not taking home-based rehabilitation exercise mainly included lack of professional guidance （49.1%）， inconvenient going-out （24.5%） and inability to complete the rehabilitation exercise （22.6%）. ConclusionsThe compliance of patients with home-based rehabilitation exercise after hip or knee arthroplasty is relatively low. The influencing factors mainly include lack of professional guidance， poor physical reserve and inconvenient going-out.

【Key words】Total hip arthroplasty;Total knee arthroplasty;Home-based rehabilitation;

Compliance

已有大量文獻(xiàn)報(bào)道全膝關(guān)節(jié)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[1-2]。發(fā)展至晚期的骨關(guān)節(jié)炎患者往往存在患肢肌力萎縮，步態(tài)代償，以及焦慮抑郁等問題。關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減輕患者疼痛和提高下肢運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)，但術(shù)后步態(tài)、肌力恢復(fù)以及健康教育是長期過程，需要患者長期的康復(fù)鍛煉。據(jù)報(bào)道，手術(shù)后患者的關(guān)節(jié)疼痛雖然獲得改善，但其術(shù)后1年的社會(huì)活動(dòng)，例如社交、休閑運(yùn)動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)的參與度僅少量增加，其術(shù)后的體力活動(dòng)水平與術(shù)前比較變化不大[3]。盡管文獻(xiàn)證實(shí)關(guān)節(jié)置換術(shù)后分階段的康復(fù)訓(xùn)練能有效地改善患肢功能，但大多數(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)訓(xùn)練依從性較低，且目前在臨床上對(duì)其社會(huì)活動(dòng)和體力活動(dòng)水平的恢復(fù)尚未足夠重視[4-5]。本研究組調(diào)查分析了初次接受全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)和居家康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行情況，探討其居家康復(fù)依從性，分析影響該類患者術(shù)后居家康復(fù)依從性的原因，以期改進(jìn)術(shù)后居家康復(fù)管理手段，提升患者居家康復(fù)效果。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

納入中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2013年1月至2018年9月收治的2131例初次行全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。按以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)從中隨機(jī)抽選300例患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期患者，或者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎終末期患者;②患者自身或在家屬協(xié)助下能夠進(jìn)行智能手機(jī)微信操作，并可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并小兒麻痹后遺癥，卒中后遺癥，有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、夏科關(guān)節(jié)或帕金森病等神經(jīng)肌肉功能異常;②存在酒精或藥物濫用史;③伴有全身重要臟器功能衰竭或嚴(yán)重疾病患者;④認(rèn)知功能障礙者。

二、研究方法

1. 調(diào)查工具

根據(jù)國內(nèi)外研究關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)依從性影響因素相關(guān)文獻(xiàn)，由本研究組自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷[6]。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：①患者個(gè)人基本信息，包括患者的人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，共17個(gè)問題;②手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)部位、類型、住院時(shí)間及合并基礎(chǔ)疾病信息，共4個(gè)問題;③術(shù)后功能恢復(fù)情況，包括疼痛、睡眠、目前下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及滿意度等信息，共8個(gè)問題;④康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)信息，包括患者對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)知、執(zhí)行情況及需求，共17個(gè)問題。

2. 數(shù)據(jù)收集

利用微信向患者推送上述電子調(diào)查問卷，并與患者通過電話溝通以隨訪康復(fù)訓(xùn)練情況。調(diào)查分析患者術(shù)后功能情況和居家康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行情況，包括進(jìn)行以下評(píng)分：下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度評(píng)分、近期關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、滿意度評(píng)分，記錄非疲勞步行距離、居家康復(fù)訓(xùn)練的類型與持續(xù)時(shí)間，以及未能堅(jiān)持居家康復(fù)訓(xùn)練的原因和對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的期望。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用份數(shù)、例數(shù)（%）描述計(jì)數(shù)資料。采用K-S法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，P≥0.1時(shí)認(rèn)為數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。用描述服從正態(tài)分布的定量資料，用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）描述呈偏態(tài)分布的定量資料。

結(jié)果

一、患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及滿意度

發(fā)送問卷300份，獲得有效答卷213份，隨訪率為71.0%。213例患者的年齡為65.0（57.5， 73.0）歲，男女比例為1∶2.09。手術(shù)滿意度評(píng)分、下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度評(píng)分、近期關(guān)節(jié)疼痛、非疲勞步行距離見表1。術(shù)后患肢恢復(fù)不良常見主訴包括（患者術(shù)后恢復(fù)困擾在調(diào)查問卷中為多選項(xiàng)）：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限88例（40.9%）、下肢無力66例（31.0%）、跛行50例（23.0%），見圖1。

注：手術(shù)滿意度評(píng)分1 ～ 10分，1分為完全不滿意，10分為非常滿意;下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度評(píng)分1 ～ 10分，1分為完全不滿意，10分為非常滿意;疼痛評(píng)分1 ～ 10分，1分為一點(diǎn)也不痛，10分為痛得無法忍受

二、患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后居家康復(fù)依從性情況

213例患者中，累計(jì)160例（75.1%）進(jìn)行了術(shù)后早期居家康復(fù)鍛煉，142例（66.7%）患者堅(jiān)持鍛煉1個(gè)月及以上，50例（23.5%）患者堅(jiān)持鍛煉3個(gè)月及以上，26例（12.2%）患者堅(jiān)持鍛煉6個(gè)月及以上，20例（9.4%）患者堅(jiān)持術(shù)后居家康復(fù)鍛煉1年及以上，見圖2?；颊呔蛹铱祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容（多選項(xiàng)）主要為下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍練習(xí)、下肢肌肉力量訓(xùn)練以及下肢平衡練習(xí);患者居家康復(fù)訓(xùn)練的需求（多選項(xiàng)）主要為觀看康復(fù)視頻、康復(fù)圖文資料及電話隨訪，見表2。

三、影響患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后居家康復(fù)的因素

患者術(shù)后未進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練的主要原因包括無人指導(dǎo)（49.1%）、不方便出行（24.5%）、無體能執(zhí)行康復(fù)方案（22.6%），見圖3。患者預(yù)計(jì)自身不能長期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的主要原因包括無人指導(dǎo)（47.0%）、不方便出行（25.8%）與無體能執(zhí)行康復(fù)方案（22.1%），見圖4。

討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療目的在于解除疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛評(píng)分較低，疼痛已不是困擾大部分患者的主要癥狀，但Jeldi等[3]的研究表明，即使患者自我報(bào)告疼痛明顯緩解，其日常體力活動(dòng)量仍未增加?；颊邔?duì)手術(shù)有著較高滿意度，但對(duì)肢體功能恢復(fù)滿意度稍低，40.9%患者仍因關(guān)節(jié)活動(dòng)受限困擾，31.0%患者報(bào)告下肢無力，23.0%患者有跛行的癥狀，這表明仍有相當(dāng)部分患者的關(guān)節(jié)功能未能恢復(fù)到理想狀態(tài)。

置換關(guān)節(jié)后患肢疼痛通常可被較好地控制，而患肢功能的恢復(fù)則很大程度取決于康復(fù)訓(xùn)練的效果。一項(xiàng)Meta 分析表明，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者出院后需要8周的有效運(yùn)動(dòng)干預(yù)才能改善身體活動(dòng)功能[7]。本研究結(jié)果顯示，患者長期堅(jiān)持居家康復(fù)訓(xùn)練的依從性隨時(shí)間逐漸下降，僅23.5%患者堅(jiān)持居家康復(fù)3個(gè)月及以上， 9.4%患者術(shù)后堅(jiān)持了1年以上的康復(fù)訓(xùn)練，24.9%患者從未進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，不能長期堅(jiān)持居家康復(fù)的主要原因包括無人指導(dǎo)、不方便出行、沒有體能執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練方案。

分析導(dǎo)致患者不能長期堅(jiān)持居家康復(fù)的原因，患者缺乏居家康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)依從性下降，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，造成不方便出行，門診隨訪率降低，導(dǎo)致居家康復(fù)指導(dǎo)缺乏，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)恢復(fù)欠佳，形成不良循環(huán)。盡管關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性已經(jīng)被臨床醫(yī)師所了解，但限于傳統(tǒng)的術(shù)后隨診模式，大部分醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者的管理主要依靠患者主動(dòng)門診復(fù)診及有限的電話隨訪指導(dǎo)。由于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能受限，出行困難，常常難以按時(shí)復(fù)診，有研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的門診定期隨訪比例僅占23%[8]。而且患者在短暫的門診復(fù)診時(shí)間內(nèi)，難以確切掌握康復(fù)訓(xùn)練方案。另一方面，低隨訪率導(dǎo)致醫(yī)師未能充分了解患者的體能情況，因此制定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃與患者個(gè)體化情況可能不適配。加之缺乏居家隨訪指導(dǎo)，降低了患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，進(jìn)一步造成其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，形成不良循環(huán)。

研究表明，通過結(jié)構(gòu)性電話隨訪患者的康復(fù)情況及健康宣教，可以顯著提高患者的居家康復(fù)訓(xùn)練依從性和整體生活質(zhì)量[9]。這說明獲得專業(yè)人員的教育可以提高患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性。有研究者認(rèn)為，通過移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪更具有成本效益優(yōu)勢，既降低了患者的復(fù)診時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少了醫(yī)師門診工作量[10]。在本項(xiàng)調(diào)查研究中，大量患者期望能獲得康復(fù)訓(xùn)練視頻、圖文資料及電話隨訪。黃萍等[11]的研究表明，結(jié)合傳統(tǒng)面對(duì)面健康教育與移動(dòng)應(yīng)用程序推送全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圖文資料，能夠提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)訓(xùn)練的依從性及滿意度。因此，出院后應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療的手段遠(yuǎn)程定期給予患者針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和多樣化健康教育是提高患者居家康復(fù)訓(xùn)練依從性、改善患者居家康復(fù)訓(xùn)練效果的可行方案。

本研究存在一定的不足之處，例如采用的是回顧性研究，跨度時(shí)間長，患者術(shù)后至今時(shí)間差異性較大，有可能增加研究結(jié)果的混雜因素。此外，為了降低電子問卷的填寫難度，簡化患者填寫程序，本研究采用簡化的患者自我報(bào)告問卷，而非量表，結(jié)合由定性選項(xiàng)構(gòu)成的問題，因此本問卷不適合進(jìn)行信、效度分析，而是采用了專家委員會(huì)審核的方式，這可能對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性有一定程度的影響，但我們?nèi)钥蓮谋菊{(diào)查中探究影響患者居家康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素。

綜上所述，我們認(rèn)為，在常規(guī)隨訪模式下，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者長期家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性較低，利用移動(dòng)醫(yī)療手段，有針對(duì)性地遠(yuǎn)程指導(dǎo)出院患者居家康復(fù)訓(xùn)練和健康教育或可提高患者居家康復(fù)依從性。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-07-03）

（本文編輯：洪悅民）