脾臟炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤的臨床病理分析

唐昭亮 王康瑋 王小拍 杜 洪

廣州市第一人民醫(yī)院病理科，華南理工大學附屬第二醫(yī)院病理科(廣州 510180)

濾泡樹突細胞肉瘤 (follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS) 是一種累及淋巴結(jié)或結(jié)外的罕見腫瘤，由 Monda 等[1]于 1986 年首先報道。發(fā)生于脾臟的 FDCS 形態(tài)學上表現(xiàn)為炎性假瘤樣，與其他傳統(tǒng)型的FDCS不同，被命名為炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤(inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell sarcoma，IPT-like FDCS)[2]，此腫瘤目前國內(nèi)外僅見少許病例報道，又因其臨床表現(xiàn)無特異性，導致診斷十分困難，易發(fā)生誤診或漏診。本文通過對我院2個病例的研究并進行相關(guān)文獻復習，總結(jié)了脾臟IPT-like FDCS的臨床特點、組織學及免疫表型的特征、診療及預后等情況，以提高臨床及病理醫(yī)生對該類腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 資料

收集廣州市第一人民醫(yī)院病理科2例脾臟IPT-like FDCS患者的病理切片以及完整的臨床病例資料，病例均經(jīng)免疫組化標記、原位雜交檢測及多位病理科高級職稱醫(yī)師共同閱片確診。

1.2 方法

2例患者均行手術(shù)切除，術(shù)后標本均經(jīng)質(zhì)量濃度為40 g/L的中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水石蠟包埋，3 μm切片，HE染色，光鏡下觀察形態(tài)。免疫組化采用Envision兩步法，所標記抗體分別為CD21，CD23，CD35，SMA，Desmin，ALK，CD3，CD5，CD20，,CD79α和Ki-67等，所用抗體均購于廣州市安必平醫(yī)藥科技有限公司，操作中緩沖液用PBS，防脫片處理，抗原修復采用微波修復。細胞質(zhì)或細胞核呈棕黃色為陽性染色。原位雜交選用生物素標記的EBER RNA探針，試劑盒購自北京中杉金橋公司，用已知陽性切片作陽性對照。嚴格按試劑盒說明書進行操作。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點

病例1為男性，年齡61歲，臨床表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)左上腹脹痛入院；病例2為女性，年齡72歲，臨床表現(xiàn)為排便困難1月余，發(fā)現(xiàn)脾臟占位7天入院。2例血清學腫瘤標志物均為陰性。影像學檢查：2 例患者均提示腹腔內(nèi)脾臟類圓形低密度腫塊影(箭頭所示)，密度不均勻，腫塊與周圍組織界限尚清楚(圖 1)。CT診斷意見：脾占位，血管瘤？其他病變？

圖1 腹部CT圖像

圖 2 手術(shù)大體圖像

2.2 病理檢查

肉眼檢查：病例1：灰黃灰紅碎組織一堆，大小14 cm×14 cm×4.5 cm，因組織破碎無法辨認脾臟結(jié)構(gòu)，組織切面部分灰黃質(zhì)中、部分灰紅質(zhì)中；病例2：脾臟切除標本一份，大小10 cm×9 cm×6 cm，被膜尚光滑，切開見一7 cm×7 cm×5.5 cm腫物，境界清，切面灰白魚肉樣、質(zhì)韌，局灶灰紅，其中可見灶性壞死，其余脾組織暗紅質(zhì)軟(圖 2)。顯微鏡檢查：腫瘤由圓形、卵圓形及梭形細胞組成，呈編織狀、束狀或席紋狀排列，背景中見多量淋巴細胞、漿細胞及少許中性粒細胞混雜(圖 3)；腫瘤細胞核較大、核型不規(guī)則，核染色質(zhì)稀疏、空泡狀，核仁明顯，但核分裂像罕見(圖 4)，局灶可見出血、壞死，部分區(qū)域見淋巴細胞聚集形成小結(jié)。

圖 3 炎癥背景中見卵圓形或梭形腫瘤細胞呈束狀、編織狀或席紋狀排列(HE × 200)

圖4 腫瘤細胞核較大、核型不規(guī)則，核染色質(zhì)稀疏、空泡狀，核仁明顯，但核分裂像罕見(HE×400)

2.3 免疫表型及原位雜交

SMA及Desmin少量細胞(+)，CD35(-)(圖 5)，CD21(顯示少量濾泡樹突網(wǎng))(圖 6)，CD23(+)(圖 7)，ALK(-)，梭形細胞Ki-67陽性率<1%，背景細胞表達T、B淋巴細胞及漿細胞標記物，原位雜交：EBER(3+)(圖 8)。

圖5 CD35表達陰性(-) Envision 法(HE×100)

圖 6 CD21腫瘤細胞局灶弱 (+) Envision法(HE×100)

圖7 CD23腫瘤細胞(+) Envision 法(HE×100)

圖8 原位雜交染色示腫瘤細胞EBER散在(+)，細胞核棕黃色 (×100)

2.4 隨訪

2例患者出院后采用電話隨訪患者及其家屬，隨訪截止日期為2020年1月，目前一般狀況好，無轉(zhuǎn)移及復發(fā)。

3 討 論

炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤(IPT-like FDCS)作為一種獨特的腫瘤命名由Cheuk等[3]于2001年首次提出，腹腔內(nèi)主要發(fā)生于肝臟或者脾臟，是一種近些年才被認識的少見腫瘤，復習近25年國內(nèi)外相關(guān)文獻，僅查閱到19篇關(guān)于脾臟IPT-like FDCS的報道[2-20]。本文通過文獻的歸納總結(jié)并結(jié)合本病例，將原發(fā)于脾臟IPT-like FDCS的臨床病理特點、診斷與鑒別診斷以及治療與預后等相關(guān)情況總結(jié)如下。

3.1 臨床特點

患者以女性為主，男女比例約為1∶1.8，發(fā)病年齡37～79歲，平均61.1歲。本病臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為無痛性緩慢生長的腫塊，腫塊大小不一，直徑約2.2～22 cm，單灶為主，僅2例報道為兩灶[13, 18]。本病起病隱匿，部分患者以腹部不適、消瘦、發(fā)熱、貧血等為首發(fā)癥狀，部分患者無癥狀，多為影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)，影像學具有一定的特點，但特異性不明顯，目前所報道的病例血清學檢查腫瘤標記物陰性，上述情況見于大多數(shù)患者，為導致多數(shù)患者就醫(yī)較晚甚至不就醫(yī)的主要原因。

3.2 病理組織學特征

文獻報道中大多數(shù)病例具有相似的組織學特征，包括在淋巴細胞、漿細胞背景中見彌散分布的腫瘤性濾泡樹突細胞(follicular dendritic cell，F(xiàn)DC)；細胞呈圓形、卵圓形或梭形，排列呈席紋狀、束狀或單個散在分布，胞質(zhì)淡染或微嗜伊紅色，胞界不清，核卵圓形或桿狀，染色質(zhì)空泡狀，核仁明顯，核分裂象罕見，偶見雙核或多核的R-S樣細胞；部分病例伴局灶出血、壞死，部分病例可見泡沫樣組織細胞和嗜酸性粒細胞，有時還可見淋巴細胞聚集形成小結(jié)。在本文例1中還可見由多核巨細胞和梭形的上皮樣細胞構(gòu)成的肉芽腫樣改變，這與田保玲[10]等報道的1例先前誤診為脾臟炎性假瘤的病例表現(xiàn)相似，提示我們在診斷脾臟炎性假瘤伴肉芽腫樣病變時，需想到炎性假瘤樣濾泡樹突細胞腫瘤的可能。

3.3 免疫表型及原位雜交

結(jié)合文獻[2-20]及本病例特點，免疫組化FDC標記物多呈陽性表達，包括：CD21、CD23及CD35陽性率分別約為81%(30/37)、89%(31/35)及89%(32/36),而在獲得ALK資料的31個病例中，基本都呈陰性表達，本文2例患者免疫表型與文獻報道相似，表明FDC標記物有時不會特征性的一致表達，尤其當部分或者全部表達陰性時，合理的選做一些免疫標記物如:SSTR2α[21]、vimentin、Clusterin、S-100、SMA、CXCL13等可幫助我們正確診斷，避免漏診與誤診。EBER原位雜交結(jié)果所有病例均呈陽性表達，提示EB病毒在脾臟IPT-like FDCS的形成過程中起著重要作用，目前僅有報道顯示FDC表面表達的受體分子CD21是EB病毒的受體[8]，但具體作用機制缺乏深入研究，需待進一步的明確。

3.4 治療及預后

治療目前均以完整的手術(shù)切除為主，僅1例[18]在手術(shù)切除后輔以化療,從隨訪的結(jié)果看，腫瘤很少復發(fā)及轉(zhuǎn)移，提示生物學行為相對惰性；這與原發(fā)于肝臟的IPT-like FDCS有著不同的預后[6]。此外chan[22]等認為FDCS對于腫瘤直徑>6 cm、伴有凝固性壞死、瘤細胞具有明顯的異型性、核分裂象>5個/10HPF，為預后不良的指標，但這些預后不良因素對脾臟IPT-like FDCS是否也適用，目前尚無比較研究?？傊?，本病目前報道的病例數(shù)仍然不多，其治療及預后相關(guān)數(shù)據(jù)還需要更進一步觀察。

3.5 診斷及鑒別診斷

脾臟IPT-like FDCS應(yīng)與下述疾病相鑒別。①炎性假瘤及炎性肌纖維母細胞瘤:組織形態(tài)學上，IPT-like FDCS的瘤細胞分布相對松散，背景多富于淋巴細胞和漿細胞，梭形瘤細胞有一定異型性，有別于炎性假瘤的纖維母細胞和肌纖維母細胞，并表達FDC標記,可借助于免疫組織化學標記，后者瘤細胞的免疫表型為SMA陽性，ALK胞質(zhì)陽性，CD21、CD23和CD35均陰性。②朗格漢斯細胞組織細胞增生癥：兒童多見，細胞卵圓形為主，有咖啡豆樣核溝，生長模式不呈席紋樣或漩渦狀，均表達Langerin、S-100、CD1a、vimentin，均不表達CD21、CD23、CD35，電鏡下有Birbeck顆粒，同時基因檢測顯示BRAF V600E基因突變。③霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma，HL)：部分異型性大的FDC可出現(xiàn)雙核和明顯的大的核仁，易誤為R-S細胞，再結(jié)合炎性背景，容易使人誤診為HL；同時HL的某些亞型也會出現(xiàn)大量梭形細胞的肉瘤樣圖像，同樣借助免疫組織化學可幫助鑒別，IPT-like FDCS濾泡樹突細胞CD21、CD35陽性，而CD30、CD15陰性。

綜上所述，脾臟IPT-like FDCS是一種好發(fā)于老年女性的罕見的低度惡性腫瘤，發(fā)病與EB 病毒感染有關(guān)，其臨床癥狀和影像學缺乏特異性，組織形態(tài)與炎性假瘤非常相似，EBV、樹突細胞相關(guān)免疫標志物及SSTR2α新抗體的檢測對其診斷及鑒別診斷具有重要作用。根治性手術(shù)切除是首選治療方式，患者術(shù)后需長期隨訪。隨著對疾病的深入了解，有關(guān)其致病機理、治療及長遠預后還需更多循證醫(yī)學的研究探討。