大病保險(xiǎn)運(yùn)行績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系研究*

★ 吳海波 陳天玉 朱文芝（江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 南昌 330004）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）制度是近年來(lái)國(guó)家大力實(shí)施的一項(xiàng)重大民生工程。為解決城鄉(xiāng)居民日益沉重的大病負(fù)擔(dān)，2012 年8月24 日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，這標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題邁出了關(guān)鍵一步［1］。實(shí)踐表明，大病保險(xiǎn)制度不僅切實(shí)可行，而且成效顯著，初步實(shí)現(xiàn)了“政府省成本、企業(yè)樹形象、群眾得實(shí)惠”的預(yù)期目標(biāo)。但該制度在實(shí)施過(guò)程中也面臨諸多亟待解決的問(wèn)題。如籌資金額不高且資金來(lái)源單一、醫(yī)療控費(fèi)艱難、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平待提升、承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)水平偏低、群眾滿意度有待改善、制度銜接有待加強(qiáng)，等等。諸如此類問(wèn)題如果不能得到及時(shí)解決，制度實(shí)施必然深受影響。為了較好的促進(jìn)該制度不斷完善，為此，在總結(jié)過(guò)去實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)，制定相應(yīng)的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，評(píng)估制度的實(shí)施效果、檢測(cè)制度的運(yùn)行效率，迫在眉睫。

1 開展績(jī)效評(píng)估的必要性

2014 年，國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》指出：“各地要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作?！保?］以國(guó)家政策為指導(dǎo)，開展大病保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估可謂勢(shì)在必行。

1.1 開展大病保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估意義重大 理論上，一方面，有利于作好對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行績(jī)效及實(shí)施效果的跟蹤分析，從而有效遏制政府決策的盲目性，保證政府決策與保險(xiǎn)決策的有效銜接，有效提高制度的運(yùn)行效率；另一方面，有利于評(píng)價(jià)大病保險(xiǎn)實(shí)施效率、監(jiān)測(cè)大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果，從而為完善大病保險(xiǎn)制度條款提供理論依據(jù)。實(shí)踐上，既有助于探索社保與商保的有機(jī)結(jié)合，為科學(xué)、有效地配置醫(yī)保資源提供可靠依據(jù)和合理化建議，也有助于建立健全大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入、運(yùn)行和退出機(jī)制及其監(jiān)控體系，提高大病保險(xiǎn)的保障質(zhì)量和水平，科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)和合規(guī)診療；同時(shí)，還能為大病保險(xiǎn)績(jī)效審計(jì)提供可靠依據(jù)。

1.2 開展大病保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估目的明確 大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的創(chuàng)新性社會(huì)保障項(xiàng)目，由于制度實(shí)施時(shí)間較短，組織運(yùn)作規(guī)范性較差，運(yùn)營(yíng)績(jī)效地區(qū)差異較大，出現(xiàn)了諸如功能定位待明確、籌資模式待優(yōu)化、承辦效率待提高、醫(yī)療費(fèi)用待控制、政保銜接待完善以及醫(yī)保合作待加強(qiáng)等諸多問(wèn)題。面對(duì)試點(diǎn)過(guò)程中暴露出來(lái)的種種問(wèn)題，開展績(jī)效評(píng)估可謂迫在眉睫。既是全面總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的需要，更是完善制度條款，增強(qiáng)制度參與主體（即政府部門、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)）責(zé)任意識(shí)和提高參保群眾主觀滿意度的需要。

1.3 開展大病保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估現(xiàn)實(shí)需求迫切 大病保險(xiǎn)關(guān)乎民生，其運(yùn)營(yíng)效果如何，關(guān)鍵要看三個(gè)指標(biāo)：政府是否贏得了民心、保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否得到了發(fā)展、參保群眾是否得到了實(shí)惠。然而，迄今為止，由于缺乏相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)體系，上述三個(gè)指標(biāo)是否達(dá)到了預(yù)期效果，缺乏評(píng)估依據(jù)。為彌補(bǔ)該缺陷，本研究提出相關(guān)部門有必要在深入分析大病保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一套科學(xué)有效的，以保障水平、服務(wù)能力和參與主體滿意度為核心的評(píng)估指標(biāo)體系，以此作為測(cè)評(píng)該制度實(shí)施效果的重要依據(jù)。

2 確立評(píng)估指標(biāo)體系的原則

對(duì)大病保險(xiǎn)績(jī)效實(shí)施評(píng)估，其結(jié)果是否準(zhǔn)確和客觀，是否與其實(shí)際情況相符，關(guān)鍵在于是否有合理的“評(píng)估內(nèi)容”與“評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”。因此，應(yīng)按照“分層分類、量化細(xì)化”的原則，制定一套科學(xué)、合理的評(píng)估指標(biāo)體系［3］。具體而言，應(yīng)遵循五個(gè)方面的原則：

2.1 全面系統(tǒng)原則 評(píng)估指標(biāo)應(yīng)力求覆蓋多方利益訴求，無(wú)論是政府部門、保險(xiǎn)公司，還是參保人員或定點(diǎn)醫(yī)院，評(píng)估指標(biāo)均能對(duì)其管理能力、保障水平、服務(wù)績(jī)效、滿意度等進(jìn)行全面、合理的評(píng)價(jià)，不失偏頗，并在操作過(guò)程中，運(yùn)用定性與定量指標(biāo)相結(jié)合的方法，保證評(píng)估指標(biāo)體系的相對(duì)公正性。

2.2 正確導(dǎo)向原則 績(jī)效評(píng)估指標(biāo)要充分體現(xiàn)大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，體現(xiàn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“保本微利”的經(jīng)辦承諾與大病保險(xiǎn)制度的公益性，從而準(zhǔn)確反映大病保險(xiǎn)制度的基本功能定位和職責(zé)。

2.3 突出重點(diǎn)原則 從實(shí)用性、科學(xué)性、合理性、可行性出發(fā)，通過(guò)德爾斐法（Delphi）和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法，重點(diǎn)選擇部分能直接反映大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)效應(yīng)以及充分體現(xiàn)其準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性和公益性的指標(biāo)。

2.4 可操作性原則 評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估方法及指標(biāo)體系都應(yīng)力求做到簡(jiǎn)單、明確、實(shí)用且易于獲取。

2.5 應(yīng)變性原則 評(píng)估指標(biāo)要能夠根據(jù)地方實(shí)際情況及制度的變化及時(shí)作出反應(yīng)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；與此同時(shí)，評(píng)估方法也同樣能隨著形勢(shì)的變化而改進(jìn)。

3 評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)成

大病保險(xiǎn)的實(shí)施，牽涉到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（又稱監(jiān)管機(jī)構(gòu)，過(guò)去主要指各級(jí)人社部門，2018 年機(jī)構(gòu)改革后，主要指負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)工作的各級(jí)醫(yī)保局）、承辦機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）、服務(wù)機(jī)構(gòu)（社保定點(diǎn)醫(yī)院）和參保群眾等四方主體利益。對(duì)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行評(píng)估，其評(píng)估內(nèi)容也就必然圍繞經(jīng)辦、承辦、服務(wù)與滿意度而展開。眾所周知，評(píng)估內(nèi)容是評(píng)估指標(biāo)體系確立的基礎(chǔ)與根本。因此，大病保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的確立，在明確以規(guī)范性、科學(xué)性、有效性和反映客觀事實(shí)為指導(dǎo)思想，根據(jù)用最少的指標(biāo)控制最大績(jī)效原則的基礎(chǔ)上，可以考慮從經(jīng)辦績(jī)效（又稱監(jiān)管績(jī)效）、承辦績(jī)效、服務(wù)績(jī)效和參保人員及監(jiān)管部門滿意度等四個(gè)維度來(lái)構(gòu)建。然后運(yùn)用德爾斐法（Delphi）和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI），通過(guò)3 輪專家咨詢和反復(fù)討論，每個(gè)維度下再篩選出2～4 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，合計(jì)12 個(gè)二級(jí)指標(biāo)；每個(gè)二級(jí)指標(biāo)下又篩選出3～5 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，合計(jì)42 個(gè)三級(jí)指標(biāo)（詳情見表1）

就指標(biāo)性質(zhì)而言，上述12 個(gè)二級(jí)指標(biāo)既有定量指標(biāo)，也包含定性指標(biāo)。

定量指標(biāo)，是指可以通過(guò)數(shù)學(xué)模型或數(shù)學(xué)公式計(jì)算的指標(biāo)，它所反映的是考核結(jié)果的準(zhǔn)確性［4］。主要包括：①經(jīng)辦績(jī)效中的基金籌集指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的具體籌資數(shù)額、資金來(lái)源、費(fèi)用分擔(dān)比例以及應(yīng)該實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌還是省級(jí)統(tǒng)籌等。②承辦績(jī)效中的承辦效率指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核承辦機(jī)構(gòu)的理賠額、理賠時(shí)效、異地就醫(yī)結(jié)算速度、投訴處理時(shí)效等；同時(shí)還考核承辦機(jī)構(gòu)的承辦行為是否規(guī)范、大病保險(xiǎn)基金管理是否科學(xué)、相關(guān)業(yè)務(wù)管理成本是否控制合理、承辦機(jī)構(gòu)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算速度是否及時(shí)、承辦機(jī)構(gòu)的信息傳遞和數(shù)據(jù)共享是否高效等。③承辦績(jī)效中的保障水平指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的覆蓋率、保險(xiǎn)公司的盈虧率、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷率、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額等。④承辦績(jī)效中的費(fèi)用控制指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核承辦機(jī)構(gòu)的控費(fèi)措施和控費(fèi)能力；具體考核依據(jù)為大病費(fèi)用總額、大病患者門急診次均費(fèi)用情況、大病患者住院次均費(fèi)用情況、大病患者人均醫(yī)藥費(fèi)用情況以及大病患者自付費(fèi)用占費(fèi)用總額的比例等。⑤滿意度中的群眾獲得感指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核參保人的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕程度、因病致貧返貧緩解率和家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出比例等。

定性指標(biāo)，是指無(wú)法量化，而只能通過(guò)文字進(jìn)行定性描述的指標(biāo)。它所反映的是考核結(jié)果的客觀性。主要包括：①經(jīng)辦績(jī)效中的制度建設(shè)指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核招投標(biāo)制度是否規(guī)范、投訴受理渠道是否暢通、信息是否公開透明、運(yùn)行制度是否完善、監(jiān)管制度是否健全等。②經(jīng)辦績(jī)效中的基金監(jiān)管指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支是否獨(dú)立、會(huì)計(jì)核算是否科學(xué)合理、審計(jì)部門的審計(jì)是否嚴(yán)格規(guī)范等。③承辦績(jī)效中的承辦機(jī)構(gòu)指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核承辦機(jī)構(gòu)是否具備承辦資質(zhì)、是否配備了專業(yè)的管理人員、是否配備了獨(dú)立的設(shè)備設(shè)施、是否構(gòu)建了完善的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)以及是承辦機(jī)構(gòu)否具備強(qiáng)大的風(fēng)險(xiǎn)管控能力。④服務(wù)績(jī)效中的服務(wù)機(jī)構(gòu)指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核服務(wù)機(jī)構(gòu)（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是否具備醫(yī)保定點(diǎn)資格、是否配備了必要的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備、交通條件是否方便就醫(yī)、醫(yī)院信譽(yù)是否良好等。⑤服務(wù)績(jī)效中的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否規(guī)范、醫(yī)療水平是否高效、就醫(yī)環(huán)境是否便利、護(hù)理人員的服務(wù)水平是否科學(xué)、服務(wù)態(tài)度是否誠(chéng)懇等。⑥滿意度中的政府滿意度指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核政府對(duì)制度的運(yùn)行績(jī)效、控費(fèi)效果是否滿意以及社會(huì)對(duì)制度的實(shí)施是否滿意等。⑦滿意度中的群眾滿意度指標(biāo)。該指標(biāo)主要考核群眾的體驗(yàn)感和幸福感。具體考核依據(jù)包括醫(yī)保部門的報(bào)銷手續(xù)是否簡(jiǎn)便、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算是否及時(shí)、政府制定的救助政策是否到位（即是否強(qiáng)化了大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助及慈善救助等制度間的互補(bǔ)銜接）、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障公平性是否提升、醫(yī)保支付方式是否科學(xué)、大病費(fèi)用控制是否合理等。

4 確立評(píng)估指標(biāo)權(quán)重

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建中，權(quán)重是用來(lái)表示各項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)重要性的百分比?？茖W(xué)合理地確定每一項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，是保證該指標(biāo)體系在實(shí)際評(píng)價(jià)工作中客觀反映事實(shí)的關(guān)鍵［5］。本研究采用客觀賦權(quán)法（集值法）和層次分析法（AHP）確立績(jī)效評(píng)估指標(biāo)權(quán)重。即首先利用專家咨詢獲取的相關(guān)指標(biāo)，然后再通過(guò)篩選重要指標(biāo)出現(xiàn)頻率的方式構(gòu)成集合，最終測(cè)評(píng)出權(quán)重值。其過(guò)程為：假設(shè)取定4 個(gè)評(píng)估指標(biāo)，分別記為X1、X2，X3、X4，然后請(qǐng)8 位專家相互獨(dú)立地從指標(biāo)集中挑選出自認(rèn)為重要的指標(biāo)，構(gòu)成4 個(gè)指標(biāo)子集，依次記為：專家1{ X1，X2，X4}、專家2{ X1，X3，X4}、專家3{ X1，X2，X5}、專家4{ X1，X2，X4}，專家5{ X1，X2，X4}、專家6{ X1，X3，X4}、專家7{ X1，X2，X5}、專家8{ X1，X2，X4}。指標(biāo)X1被選中的次數(shù)為：g1=l+1+l+l=4；指標(biāo)X2被選中的次數(shù)為：g2=1+0+l+l=3；指標(biāo)X3被選中的次數(shù)為：g3=0+1+0+0=1；指標(biāo)X4被選中的次數(shù)為：g4=1+1+0+1=3；指標(biāo)X5被選中的次數(shù)為：g5=0+0+1+0=1。并將g 歸一化，即Wi=gi/∑gi，得到權(quán)重系數(shù)Wi={1/3，1/4，1/12，1/4，1/12}。由此測(cè)算出各指標(biāo)權(quán)重見表1 所示：

（續(xù)表）

5 進(jìn)一步完善績(jī)效評(píng)估的若干對(duì)策建議

5.1 引入第三方機(jī)構(gòu)參與評(píng)估并細(xì)化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 為確保評(píng)估結(jié)果的客觀公正，避免人為因素對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行績(jī)效的評(píng)估應(yīng)由經(jīng)辦方與承辦方之外的第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)。此第三方機(jī)構(gòu)可由從事大病保險(xiǎn)及其相關(guān)研究的高校或科研院所的專家學(xué)者組成，也可是獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)。同時(shí)，根據(jù)需要還可進(jìn)一步細(xì)化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。各類指標(biāo)均可按需要繼續(xù)分解成四級(jí)甚至五級(jí)指標(biāo)并細(xì)化評(píng)分規(guī)則。細(xì)化后的評(píng)估指標(biāo)要基本涵蓋經(jīng)辦、承辦、服務(wù)與滿意度的各個(gè)方面，防止因評(píng)估指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單而出現(xiàn)評(píng)估結(jié)果可比性差、說(shuō)服力不夠等問(wèn)題。

5.2 將公益性和社會(huì)效益作為篩選評(píng)估指標(biāo)的主要依據(jù) 對(duì)大病保險(xiǎn)績(jī)效進(jìn)行評(píng)估，其主要目的并不在于測(cè)評(píng)保險(xiǎn)公司或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益，而是要通過(guò)評(píng)估重點(diǎn)測(cè)評(píng)該制度的實(shí)施所帶來(lái)的社會(huì)效益。即通過(guò)評(píng)估，測(cè)評(píng)大病保險(xiǎn)為完善我國(guó)醫(yī)療保障制度所作的貢獻(xiàn)；同時(shí)，通過(guò)評(píng)估指標(biāo)引導(dǎo)承辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)多做公益事業(yè)。以此為目的，因此，評(píng)估指標(biāo)的篩選應(yīng)該以體現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的公益性和社會(huì)效益為依據(jù)。

5.3 各地可按地方實(shí)際情況調(diào)整部分評(píng)估指標(biāo) 為增強(qiáng)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)對(duì)不同地區(qū)的適用性，本評(píng)估指標(biāo)體系的推廣運(yùn)用并不要求全國(guó)一盤棋。各地相關(guān)職能部門可根據(jù)所在地社保發(fā)展現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集狀況、群眾保障需求等實(shí)際情況，對(duì)某些指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；在確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及綜合指數(shù)參考值時(shí)，也可根據(jù)地方實(shí)際作必要的調(diào)整。

5.4 應(yīng)高度重視制定科學(xué)公正的評(píng)估指標(biāo)體系 評(píng)估指標(biāo)體系要立足于系統(tǒng)性、層次性、規(guī)范性、操作性，要根據(jù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)的變化，隨時(shí)完善評(píng)估指標(biāo)體系，進(jìn)一步細(xì)化量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，提升績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)的信息技術(shù)含量，以線條清晰、操作便捷、功能齊全的管理模塊實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施效果管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。

總之，在大病保險(xiǎn)實(shí)施多年后的今天，構(gòu)建其運(yùn)行績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系已是當(dāng)務(wù)之急。其目的就是要利用評(píng)估指標(biāo)體系加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)的督促檢查與監(jiān)測(cè)評(píng)估，以此進(jìn)一步提升大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和承辦、經(jīng)辦以及服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)能力，從而有效提高政府及參保人員對(duì)大病保險(xiǎn)制度的滿意度。