益心活血化飲方治療陽虛血瘀飲停型慢性心力衰竭55 例*

★ 戴飛 陳丹（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

心力衰竭（HF）是因心臟結(jié)構(gòu)和/或功能的異常導(dǎo)致舒縮能力受損，心臟的泵血功能減弱所引起的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力及體液潴留等，是多種心臟病的嚴(yán)重和終末階段。慢性心力衰竭（CHF）發(fā)病率高、致死率高［1］，嚴(yán)重危害人民的生命健康，患者生活質(zhì)量明顯差于常人。在過去的20 年中，由于大量的隨證醫(yī)學(xué)研究和多中心隨機(jī)臨床研究及心力衰竭管理指南的指導(dǎo)，心力衰竭的治療及管理取得了巨大成績。雖然合理應(yīng)用心力衰竭指南指導(dǎo)性用藥治療心力衰竭取得不錯(cuò)的臨床效果，在一定程度上延緩了心力衰竭的進(jìn)展，但仍有不足。中醫(yī)藥在治療CHF 上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，具有獨(dú)特優(yōu)勢。筆者采用益心活血化飲方治療CHF，結(jié)果令人滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2019 年12 月收治的110 例慢性心力衰竭（CHF）患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各55 例。觀察組中男33 例，女22 例；年齡50～80 歲，平均（65.50±9.83）歲；病程1～10 年，平均（5.32±2.56）年；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí) 12 例，Ⅲ級(jí)43 例；原發(fā)?。汗谛牟?2 例，高血壓10 例，心臟瓣膜病6 例，擴(kuò)張性心肌病8 例，心房例9。觀察組，男35 例，女20 例；年齡52～79 歲，平均（63.52±5.88）歲；病程1～12 年，平均（5.31±2.82）年；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)31 例；原發(fā)病：冠心病23 例，高血壓9 例，心臟瓣膜病7 例，擴(kuò)張性心肌病9 例，心房例7 例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2008 年中國慢性心力衰竭診斷治療指南》［2］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［4］中陽虛血瘀兼飲停證辨證。陽虛血瘀飲停證辨證：主癥：氣短；乏力；心悸；尿少浮腫；胸脅作痛，頸部青筋暴露。次癥：喜溫畏冷；腹脹便溏；面色蒼白或灰青；口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌體胖大，或有齒痕，脈細(xì)、沉、遲無力。具備主癥2 項(xiàng)，或主癥1 項(xiàng)加典型舌象，或主癥1 項(xiàng)加次癥2 項(xiàng)，參考脈象，即可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜40 歲或＞80 歲；②患有惡性腫瘤或嚴(yán)重的心腦血管疾病，如急性心衰、急性冠脈綜合征等；③妊娠期或哺乳期婦女；④對(duì)治療藥物過敏者；⑤自身免疫力低下、肝腎功能失?；虬V呆、精神障礙者；⑥不遵醫(yī)囑按時(shí)服藥者。

1.4 治療方法 一般治療：臥床休息，限水限鈉，積極治療原發(fā)病，控制誘因及危險(xiǎn)因素，必要時(shí)低流量給氧。

對(duì)照組：參照《中國心力衰竭診斷治療指南2018》合理規(guī)范給予利尿劑、ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和洋地黃類藥物。療程為2 周。

觀察組：在合理規(guī)范使用心衰指南指導(dǎo)用藥的基礎(chǔ)上，加用益心活血化飲方（顆粒劑）：黃芪30 g、茯苓20 g、桂枝10 g、白術(shù)15 g、生甘草3 g、防己15 g、干姜6 g、制附片6 g、白芍15 g、丹參15 g、豬苓20 g，溫水200 mL 沖泡，分早晚2 次溫服。療程為2 周。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀體征基本緩解，NYHA 心功能分級(jí)改善＞II 級(jí)；有效：臨床癥狀體征在治療后明顯改善，NYHA 心功能分級(jí)改善I 級(jí)；無效：以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。

（2）中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：主次癥基本或完全消失，治療后癥候積分為0 或減少≥70%。有效：治療后癥候積分減少≥30%。無效：治療后癥候積分不足30%。

（3）心臟超聲心動(dòng)圖檢測左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）及LVEF 水平；血清pro-BNP；記錄兩組6 分鐘步行距離實(shí)驗(yàn)（6MWT）；使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2或Ridit 檢驗(yàn)，以P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床療效比較 兩組治療前后臨床療效比較，觀察組顯效率為40%、總有效率為89.09%，對(duì)照組顯效率為23.64%、總有效率74.55%。兩組在臨床療效方面，經(jīng)Ridit 檢驗(yàn)，P=0.025，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 臨床療效比較（n=55） 例

2.2 中醫(yī)癥候積分比較 入組時(shí)兩組癥候積分無差異，治療后與治療前組內(nèi)比較，P<0.05；治療后及積分差值組間比較，P<0.05。見表2。

表2 中醫(yī)證候積分比較（，n=55） 分

表2 中醫(yī)證候積分比較（，n=55） 分

注：治療后與治療前組內(nèi)比較，＊P＜0.05；治療后組間比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組差值比較，※P＜0.05。

2.3 心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組在LVDd、LVSd、LVEF、pro-BNP 間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療后兩組pro-BNP 及心臟超聲指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；觀察組更進(jìn)一步改善LVDd、LVSd、LVEF、pro-BNP，與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表3。

表3 pro-BNP及心臟超聲指標(biāo)比較（，n=55）

表3 pro-BNP及心臟超聲指標(biāo)比較（，n=55）

注：治療前兩組pro-BNP及心臟超聲指標(biāo)比較，＊P＞0.05；治療后兩組pro-BNP及心臟超聲指標(biāo)比較，＃P＜0.05。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分（MLHFQ）及6WMT 距離比較 治療前兩組6WMT及MLHFQ無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩種治療方案均能改善6WMT 及MLHFQ，觀察組改善更明顯，與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表4。

表4 6WMT 距離及生活質(zhì)量評(píng)分比較（，n=55）

表4 6WMT 距離及生活質(zhì)量評(píng)分比較（，n=55）

注：治療前兩組6WMT及MLHFQ比較，＊P＞0.05；治療后兩組6WMT及MLHFQ比較，＃P＜0.05。

3 討論

心力衰竭是21 世紀(jì)最重要的慢性心血管病癥，我國35～74 歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%［5］。China-HF 研究顯示，心力衰竭住院患者的病死率為4.1%［2］，我國心力衰竭患者的疾病總知曉率為74.8%，城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的藥物依從率可達(dá)88.9%和84.0%，而農(nóng)村患者僅為68.9%［6］。雖然藥物治療和非藥物治療取得良好的進(jìn)展，進(jìn)一步改善心力衰竭患者的生存率和生活質(zhì)量，但從研究數(shù)據(jù)來看，心力衰竭的防治與管理仍然任重道遠(yuǎn)。專家共識(shí)提示，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)治療可改善慢性心衰患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，維持心功能，減少再住院率［4］。

慢性心力衰竭歸于中醫(yī)“心衰病”“水腫”“喘證”“心脹”等范疇。心為君主之官，主一身之陽氣，主血脈運(yùn)行?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“心為陽中之太陽?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“心為火臟?！薄端貑枴そ饏T真言論》曰：“陽中之陽，心也?！毙臍怅柌蛔?，則血脈失暢，臟腑失于溫養(yǎng)，心脈失養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻；心氣陽虧虛，脾腎失于溫煦，運(yùn)化氣化失司，水液運(yùn)化失利，而致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物為患。日久則可見虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜之證候，從而出現(xiàn)心悸、胸悶、氣喘、咳嗽、水腫等臨床癥狀。CHF 為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”來概括，本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁，臨床上以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁［4］。因此心陽氣虛，血瘀飲停是臨床常見證型，故宜采用益氣溫陽活血化飲的治則。益心活血化飲方由黃芪、制附片、茯苓、桂枝、白術(shù)、防己、干姜、丹參、豬苓、白芍、生甘草等組成，方中黃芪性溫味甘，歸肺、脾經(jīng)，補(bǔ)氣之圣藥，功能益氣升陽、利尿消腫、活血化瘀、固表。藥理研究表明黃芪具有改善心功能，提高心肌收縮力，利尿，抗血栓等作用［7-8］。附片具有回陽救逆，補(bǔ)火助陽之功效，藥理研究表明附子具有強(qiáng)心、抗心律失常等作用［9］。黃芪、附子共為君藥，起益氣溫陽活血化飲之功。茯苓具滲濕利水、健脾寧心安神之功，除濕之圣藥也；桂枝功能溫經(jīng)通脈、助陽化氣利尿，合茯苓以溫化水飲；白術(shù)具益氣健脾、燥濕利水之功，為后天資生之要藥；防己具有健脾、利濕、破血之功以助黃芪益氣、利尿、活血之效；干姜功能溫中散寒，回陽通脈，燥濕消痰；丹參活血，豬苓利尿消腫，上藥共為臣藥；白芍功能養(yǎng)血柔肝斂陰；炙甘草健脾益氣緩急，且具解毒之功，與桂枝、干姜同用辛甘化陽；與茯苓同用可宣水，兩藥為佐使藥，并兼制附、桂姜之溫?zé)嶂浴ＶT藥相配，相得益彰，功能益氣溫陽、活血化飲。

本研究顯示，在基礎(chǔ)治療上加用益心活血化飲方治療CHF 能獲得滿意的效果。與基礎(chǔ)治療（總有效率74.55%）比較，益心活血化飲方（總有效率89.09%）能進(jìn)一步提高臨床療效和臨床癥狀；能進(jìn)一步改善CHF 患者的心功能，提高心臟的收縮功能和射血分?jǐn)?shù)和6 分鐘步行距離，降低BNP水平和明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）評(píng)分，提示益心活血化飲方有助于CHF 患者心功能的改善，運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的提高。