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    補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛的療效研究*

    2020-10-22 03:58:30海南省中醫(yī)院骨傷科
    關(guān)鍵詞:腰椎中藥關(guān)節(jié)

    海南省中醫(yī)院骨傷科

    張志偉 陳慧華 李 利 吳多藝 黃茲諭 葉寶飛 甘發(fā)榮 張 巖 胡萬鈞 (???570203)

    提要 目的:研究聯(lián)合療法(補(bǔ)腎壯筋湯、腰椎小關(guān)節(jié)松解)用于脊神經(jīng)后支源性下腰痛臨床治療的效果。方法:2017年1月至2019年1月期間,采用隨機(jī)分組的方法對168例下腰痛患者分為中藥組(給予補(bǔ)腎壯筋湯)、松解組(采用腰椎小關(guān)節(jié)松解治療)及聯(lián)合組(給予補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療),每組56例。比較3組患者治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(JOY)評分、治療前后睡眠質(zhì)量及臨床療效。 結(jié)果:3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較,3組患者治療后VAS評分、JOY評分差異有顯著性(P<0.05),聯(lián)合組治療后的VAS評分及JOY評分顯著低于中藥組和松解組,3組患者隨著時間遷移,兩項(xiàng)評分均顯著下降;聯(lián)合組患者睡眠改善顯著優(yōu)于中藥組和松解組;聯(lián)合組患者臨床療效顯著優(yōu)于中藥組和松解組。結(jié)論:單獨(dú)使用補(bǔ)腎壯筋湯、腰椎小關(guān)節(jié)松解手術(shù)的治療方式,對脊神經(jīng)后支源性下腰痛有一定的療效,但聯(lián)合2種方法治療的效果相對更佳。

    隨著人口老齡化的加快和工作壓力的加大,下腰痛越來越成為一種常見病,其典型癥狀為腰骶部、臀部和骶髂部的疼痛,嚴(yán)重影響患者的正常生活。[1]在對其發(fā)病機(jī)理的不斷研究中發(fā)現(xiàn)[2],下腰痛的主要傳入中樞通路是脊神經(jīng)后支,而引起脊神經(jīng)后支源性下腰痛的常見發(fā)病原因?yàn)檠敌£P(guān)節(jié)的退行性變化,因此又稱其為小關(guān)節(jié)源性下腰痛。現(xiàn)常采用神經(jīng)阻滯、射頻、電針、冷凍等方法治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛,[3]但只是單純起到局部消炎的作用,療效不明顯,容易復(fù)發(fā)等情況。為取得更好的療效,改變小關(guān)節(jié)退行變化的病因,本研究采用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛,其療效甚佳,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 2017年1月至2019年1月間,對168例下腰痛患者進(jìn)行研究。所有患者均簽署治療和研究同意書(醫(yī)務(wù)部簽署醫(yī)學(xué)倫理證明)。

    1.2 一般資料 將168例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為中藥組、松解組及聯(lián)合組,每組56例患者。3組患者性別、椎旁壓痛、壓痛點(diǎn)主要位置、發(fā)病部位、年齡、病程指標(biāo)等差異均無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

    表13組患者基本情況 [n =56, 例(%)]

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腰痛,病程超過50 d,可伴臀部(或和大腿部)的疼痛,但痛感不超過膝關(guān)節(jié)以下部位,不完全按照神經(jīng)根分布區(qū)域擴(kuò)散;無下肢皮膚感覺、神經(jīng)反射以及肌力異常情況[4];脊柱X線、CT、MRI檢查無明顯椎間盤突出、椎管狹窄等表現(xiàn);主訴痛區(qū)上方脊椎節(jié)段(2個或3個)的橫突根部有明顯的壓痛點(diǎn),深壓痛感向主訴痛區(qū)呈放射性分散。[5]

    1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 病程>60 d;因病初診,無相關(guān)治療史或手術(shù)史;[6]無神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損癥狀;影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎退行性變化,同時伴發(fā)有腰椎退行性滑脫、腰椎小關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn);[7]病情可控,未喪失活動能力。

    1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除系統(tǒng)性疾病(內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)系統(tǒng)等)而引發(fā)的腰痛;排除骨折、腰椎間盤突出、腫瘤、有神經(jīng)根癥狀(或節(jié)段性腰椎不穩(wěn))的患者;排除糖尿病或自身免疫性疾病患者;排除有腰椎結(jié)核的患者[8];排除妊娠期和哺乳期婦女、藥物過敏。

    1.6 治療方法 中藥組、松解組與聯(lián)合組分別采取不同治療方案,具體如下。

    1.6.1 中藥組:采用補(bǔ)腎壯筋湯治療。取熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、山茱萸、白芍、五加皮、牛膝各12 g,茯苓、青皮各9 g,諸藥混合熬制。[9]臨床加減:疼痛嚴(yán)重且夜間痛感增加者,加用全蝎10 g;若患者存在肝腎虧虛,則加桑寄生18 g,川續(xù)斷12 g,狗脊9 g;若患者腰部活動存在嚴(yán)重不順暢情況,則可以加郁金16 g,透骨草、伸筋草各12 g;若患者寒勝,則外加附子12 g。[10-11]根據(jù)患者病情,增減藥量,調(diào)整治療方法。水煎服的頻率保持為日1劑,分2次溫服,連續(xù)服藥14 d。治療期間部分患者會出現(xiàn)輕度腹瀉,若腹瀉嚴(yán)重,則需降低藥物劑量或停止用藥。如伴有其他不適,立即詢問醫(yī)生更改藥方。

    1.6.2 松解組:采用腰椎小關(guān)節(jié)松解治療。患者保持俯臥位,醫(yī)師先通過觸摸定位骶角準(zhǔn)確位置(即骶管裂孔兩側(cè)隆起的骨性結(jié)節(jié)部位),標(biāo)記穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)即兩骶角之間凹陷處。[12]結(jié)合C臂機(jī)定位疼痛部位周邊小關(guān)節(jié)點(diǎn)(2~4個腰椎)。常規(guī)鋪巾后,采用腰椎穿刺針逐個對腰椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行松解,當(dāng)穿刺針到達(dá)小關(guān)節(jié)突后可以明顯感覺到阻礙,則進(jìn)行橫切縱剝操作。[13]松解完畢之后,可用5 mL規(guī)格的注射器進(jìn)行骶管部位的快速穿刺,當(dāng)穿刺針通過骶尾韌帶之后,可以感覺到明顯的落空感,再將注射器尾部改朝遠(yuǎn)端傾斜,與局部皮膚呈30°左右時,則繼續(xù)進(jìn)針適當(dāng)深度(1 cm左右),此時適當(dāng)回抽,無任何液體且有負(fù)壓感,則表明穿刺治療成功,此時將利多卡因注射液5 mL+維生素B121 mL+生理鹽水5 mL混合液注入患者骶孔內(nèi)。[14]在患者首次就診時行第1次上述治療方法,1周后復(fù)診再行1次治療。

    1.6.3 聯(lián)合組:聯(lián)合上述中藥組和松解組治療方法治療2周。

    1.7 觀察內(nèi)容

    1.7.1 基本情況:患者入院時采集基本情況和基本病情數(shù)據(jù)(姓名、性別、椎旁壓痛、壓痛點(diǎn)主要位置、發(fā)病部位、年齡、病程指標(biāo))。

    1.7.2 觀察項(xiàng)目:治療前和治療后(14 d)分2次評估患者疼痛程度、腰椎功能、睡眠質(zhì)量、臨床療效。具體如下:(1)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價患者腰部疼痛狀況。(2)根據(jù)患者疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動9個維度,用Oswestry功能障礙指數(shù)(JOY)進(jìn)行量化評分[16],評估疾病對患者生活的具體影響,得分越高表示障礙相對越嚴(yán)重。(3)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評分[17],制作一張包含10個問題的問卷,累加得分越高表示睡眠障礙越嚴(yán)重。

    1.7.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn):治療結(jié)束后用《中華醫(yī)學(xué)會骨科分會脊柱外科組手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)》對患者治療效果進(jìn)行評定。[15]優(yōu)(疼痛感明顯消失,患者腰椎活動得到明顯恢復(fù))、良(患者疼痛感基本消失,腰椎活動部分恢復(fù)正常)、可(疼痛感部分緩解,腰椎活動可部分恢復(fù),但不能堅(jiān)持原有工作,活動受限亦比較明顯)、差(治療措施完全無效,患者癥狀不減反或加重)。

    1.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0建立數(shù)據(jù)庫并分析,3組計(jì)數(shù)資料(基本情況構(gòu)成)的比較使用卡方檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料兩兩之間的比較用卡方切割。計(jì)量資料(VAS、JOY、PSQI評分)用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)描述,3組比較用F檢驗(yàn),而后SNK-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較,組內(nèi)比較(治療前和治療后)用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較 3組組內(nèi)治療前后VAS、JOY評分比較,差異有顯著性(P<0.05),3組患者隨著時間遷移,VAS評分和JOY評分顯著下降;治療后聯(lián)合組VAS評分和JOY評分顯著低于中藥組和松解組(P<0.05),而中藥組VAS、JOY評分與松解組比較差異不大(P>0.05)。詳見表2。

    表2 3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較 (分,n=56)

    2.2 3組患者治療前后PSQI睡眠效果的比較 治療后3組患者睡眠質(zhì)量均較治療前有一定改善(P<0.05)。治療后聯(lián)合組患者睡眠質(zhì)量改善顯著優(yōu)于中藥組和松解組(P<0.05),差異有顯著性。詳見表3。

    表3 3組患者治療前后PSQI睡眠效果的比較 (分,n=56)

    2.3 3組患者臨床療效的比較 3組患者治療后,聯(lián)合組臨床療效顯著優(yōu)于中藥組和松解組,中藥組與松解組比較差異無顯著性(P>0.05)。計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn),不符合要求的計(jì)數(shù)資料使用Fisher確切概率法 。詳見表4。

    表4 3組患者臨床療效的比較 [n=56,例(%)]

    3 討論

    脊神經(jīng)后支源性下腰痛又稱小關(guān)節(jié)源性下腰痛,主要是由腰椎小關(guān)節(jié)退行性改變引起。腰椎小關(guān)節(jié)疾病是臨床骨關(guān)節(jié)科常見疾病,小關(guān)節(jié)亦是典型的滑膜關(guān)節(jié),主要由相鄰節(jié)段椎骨的上、下關(guān)節(jié)突及包繞在外的關(guān)節(jié)囊共同組成。臨床多表現(xiàn)為彌漫性牽涉痛、定位不準(zhǔn)確的腰痛。[16]脊神經(jīng)后支源性下腰痛占整個腰痛患者的15%~40%。有研究表明[12]:小關(guān)節(jié)引起下腰痛的原因是由于小關(guān)節(jié)滑膜面和關(guān)節(jié)囊內(nèi)有豐富的感覺和疼痛信息傳輸神經(jīng)末梢,這些神經(jīng)末梢主要來源于脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支,因此受到刺激時能產(chǎn)生嚴(yán)重不適感。有臨床觀察發(fā)現(xiàn),[17]使用藥物保守治療效果不明顯,疼痛的緩解只是暫時性的,長期疼痛帶來的不良感受不僅給患者精神上帶來很大的痛苦,而且對其肌體的正常運(yùn)動或正常生活造成了極大困擾。本研究采用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛,效果明顯。

    大量現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[18]均顯示,中藥中諸多藥材均有不同程度的擴(kuò)張血管、緩解炎癥、解除痙攣、降低免疫反應(yīng)等作用。本研究使用的補(bǔ)腎壯筋湯包含的有效組分較多,部分組分能使髓核出現(xiàn)明顯的脫水,因而具有較好的生理功能療效,主要體現(xiàn)在解除神經(jīng)根受壓、消除神經(jīng)根水腫、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)等方面,該藥效與西醫(yī)脫水類神經(jīng)藥物機(jī)理相似。[8]具體分析補(bǔ)腎壯筋湯藥效記載,首載于清朝錢秀昌所著的《傷科補(bǔ)要》,在骨傷內(nèi)治法上秉承溫補(bǔ)派代表薛己的用藥原則[19],主張以治肝腎經(jīng)為主,用于補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。補(bǔ)腎壯筋湯的君藥為熟地黃,補(bǔ)益肝腎、填精益髓的作用尤為明顯。同時,可以配合使用佐藥為補(bǔ)血活血的當(dāng)歸、強(qiáng)筋健骨的杜仲、柔肝止痛的白芍、化痰祛濕的茯苓、行氣疏肝的青皮;使藥為補(bǔ)肝強(qiáng)筋、活血通經(jīng)的牛膝。[4-6]此方有抗炎、促進(jìn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白2的表達(dá)、調(diào)節(jié)NO、SOD、MDA、BGP、CT、PTH、HOP含量的作用。[20]小關(guān)節(jié)松解是在完全無菌的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行,松解過程對其相鄰的脊神經(jīng)后支有損毀作用,改善局部血液循環(huán),有利于炎癥的吸收和消散。

    本研究發(fā)現(xiàn),3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較,3組患者治療后VAS評分、JOY評分差異顯著(P<0.05),聯(lián)合組VAS評分及JOY評分顯著低于中藥組和松解組。不同時點(diǎn)比較,3組患者隨著時間遷移,2項(xiàng)評分顯著下降。3組患者治療前后睡眠質(zhì)量的比較,聯(lián)合組患者睡眠質(zhì)量改善顯著優(yōu)于中藥組和松解組。3組患者臨床療效的比較,聯(lián)合組患者臨床療效顯著優(yōu)于中藥組和松解組。說明,在用補(bǔ)腎壯筋湯治療該病的基礎(chǔ)上,加用小關(guān)節(jié)松解治療對患者的臨床療效確切,應(yīng)用價值較高。

    研究還發(fā)現(xiàn),3組患者治療前后睡眠質(zhì)量和臨床療效的比較,3組患者治療后睡眠質(zhì)量、臨床療效差異顯著,聯(lián)合組患者睡眠質(zhì)量顯著優(yōu)于中藥組和松解組,聯(lián)合組患者臨床療效顯著優(yōu)于中藥組和松解組。結(jié)果說明,在用補(bǔ)腎壯筋湯治療該病的基礎(chǔ)上,加用腰椎小關(guān)節(jié)松解治療對患者的睡眠質(zhì)量亦有顯著的改善作用,治療前患者的疼痛影響其睡眠,治療后大大減輕患者的疼痛,同時有助于睡眠質(zhì)量的提高。本研究采用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛,補(bǔ)腎壯筋湯可補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨,亦可祛風(fēng)濕,治療時標(biāo)本兼顧,療效顯著。[21]小關(guān)節(jié)松解術(shù)能夠松解椎間孔部分棘韌帶及肌肉組織,減輕相鄰神經(jīng)根及脊神經(jīng)后支受壓。二者的聯(lián)合治療緩解脊神經(jīng)質(zhì)源性下腰痛患者的疼痛癥狀,改善腰椎功能,促進(jìn)脊柱內(nèi)生物力學(xué)平衡的恢復(fù)。

    綜上所述,對于脊神經(jīng)后支源性下腰痛患者,采用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解是一種有效的治療方法,本研究初步闡述了補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合腰椎小關(guān)節(jié)松解治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛的療效優(yōu)勢,但尚不能得知該聯(lián)合療法的優(yōu)勢是疊加效應(yīng)還是協(xié)同效應(yīng),仍需后續(xù)研究加以驗(yàn)證。

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