腦出血恢復(fù)期病人血壓變異性與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

趙文灝，張尚尚，毛麗軍

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,也稱自發(fā)性腦出血，在腦卒中的發(fā)病率僅次于缺血性卒中，居第二位[1]，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。近年來我國腦血管疾病發(fā)病率越來越高，其具有死亡率高、致殘率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。其中出血性卒中占所有卒中的18.8%～47.6%[2-4]。在經(jīng)過急性期治療后有較長時(shí)間的恢復(fù)期，而恢復(fù)期病人多數(shù)回歸家庭或者社區(qū)基層醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，臨床上常通過24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)來評(píng)估。研究表明，BPV是卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是心血管事件發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測因子，特別提示收縮壓血壓變異性越大，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。所以減少血壓的波動(dòng)和降低BPV可影響病人心腦血管事件的發(fā)生[6]。本研究對(duì)54例腦出血恢復(fù)期病人進(jìn)行回顧性分析，分析BPV與中醫(yī)證型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月—2019年12月于北京市海淀區(qū)馬連洼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的腦出血恢復(fù)期病人54例。其中，男30例(55.6%)，女24例(44.4%)；年齡<65歲20例(37.0%)；年齡≥65歲34例(63.0%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦出血診治指南(2019)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損癥狀(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；③頭顱CT或磁共振(MRI)顯示出血灶；④排除非血管性腦部病因。中醫(yī)診斷符合1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)病人；②發(fā)病4周至6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為繼發(fā)性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形出血等需外科手術(shù)的病人；②有嚴(yán)重合并癥(呼吸衰竭、嚴(yán)重肝病、腎病等)；③資料不全者。

1.4 方法 采用單中心回顧性研究的方法，采集病人臨床資料，包括年齡、性別、一般體征、既往史、中醫(yī)證候要素。采用日本愛安德株式會(huì)社生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀(型號(hào)TM-2430)測量24 h動(dòng)態(tài)血壓，07:00～22:00每30 min測量1次，22:00～07:00每60 min測量1次，24 h有效讀數(shù)80%以上。記錄24 h收縮壓(SYS)變異率和24 h舒張壓(DIA)變異率。辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀及中醫(yī)辨證將腦出血恢復(fù)期分為肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀3種證型，比較3種證型的SYS變異率和DIA變異率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)采用方差分析，不服從正態(tài)分布時(shí)則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。血壓變異率與中醫(yī)證型的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型分布 54例病人中，肝腎虧虛證病人最多；其次為痰瘀互結(jié)證；氣虛血瘀證最少。詳見表1。

表1 中醫(yī)證型分布

2.2 年齡與中醫(yī)證型的關(guān)系 肝腎虧虛證病人年齡最大，高于氣虛血瘀組和痰瘀互結(jié)組。詳見表2。

表2 年齡與中醫(yī)證型的關(guān)系(±s) 單位：歲

2.3 中醫(yī)證型與病程的關(guān)系 肝腎虧虛證病人的病程最長。詳見表3。

表3 病程與中醫(yī)證型的關(guān)系 單位：周

2.4 血壓變異率與中醫(yī)證型的關(guān)系 氣虛血瘀證與痰瘀互結(jié)證SYS變異率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣虛血瘀組與肝腎虧虛組SYS變異率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痰瘀互結(jié)證與肝腎虧虛組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝腎虧虛證SYS變異率最高。詳見表4。痰瘀互結(jié)證與肝腎虧虛證DIA變異率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氣虛血瘀證與痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證與肝腎虧虛證DIA變異率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。得出氣虛血瘀證的DIA變異率最低。詳見表5。

表4 SYS變異率和中醫(yī)證型的關(guān)系

表5 DIA變異率和中醫(yī)證型的關(guān)系 (±s)

3 討 論

腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，隨著研究逐漸深入及中醫(yī)病名的日益規(guī)范，稱為“出血性中風(fēng)病”。出血性中風(fēng)病證屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛是主要病理基礎(chǔ)，風(fēng)、火、痰、瘀、氣為其病理因素，兩者可互為因果，相互影響。急性期邪氣亢盛，痰火瘀毒損傷正氣，留痰濁、瘀血阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，臟腑功能虛損，氣血生化不足，更見痰瘀，此時(shí)虛更虛，實(shí)更實(shí)，正虛邪留，疾病遷延，日久不愈[8]。急性期過后到恢復(fù)期正氣未復(fù)，瘀血于絡(luò)，可見氣虛血瘀之象；急性期后臟腑功能受損，脾氣未復(fù)，故痰濕內(nèi)生，與遺留之瘀糾纏，可見痰瘀互結(jié)之證；病人年高，平素肝腎虧虛，急性期后進(jìn)一步損傷肝腎，所致臟腑功能低下，化生氣血精液的功能受損，導(dǎo)致氣血陰精不足，腦髓不充而見肝腎虧虛之證?；謴?fù)期時(shí)邪氣未盡且正氣未復(fù)，正邪相搏，本虛的情況日漸凸顯，故而根據(jù)恢復(fù)期病情發(fā)展以及正邪相搏特點(diǎn)分為氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、肝腎虧虛證3種證型。

本研究中，以肝腎虧虛證病人血壓變異率最大，分析其原因，考慮是由于該型病人年齡高于其余兩種證型，動(dòng)脈壁硬化較重，血管順應(yīng)性降低所致。有研究指出，老年病人高血壓以收縮壓增高為主，周期以及節(jié)律性下降，故見SYS血壓變異率高[9]。隨著腦出血病程的進(jìn)展，病人正虛之本逐漸凸顯，多發(fā)展為肝腎虧虛證。年老久病導(dǎo)致肝腎虧虛，加之病后傷正，臟腑功能衰退，陰陽調(diào)節(jié)能力降低，肝腎精血虧虛，不能平抑肝陽，而日夜交替是為陰陽消長，夜間陰出陽入，故血壓較低，白天陽出陰入，陽氣漸亢與人體虛陽相遇，兩陽相合而致陰陽逆亂，陽氣無可制約導(dǎo)致血壓變動(dòng)劇烈，故而SYS血壓變異率高。腦出血恢復(fù)期痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證病人的DIA變異率均大于氣虛血瘀證病人，考慮痰瘀互結(jié)證病人病程相對(duì)較短，邪氣未盡，與正氣相搏，鼓動(dòng)血液妄行；而肝腎陰虛證病人病程日長，正虛日現(xiàn)，虛陽外浮于脈，所致DIA變異率升高。氣虛血瘀證病人由于氣虛則精血生成少，血脈不得充盈；瘀血于脈，血行無力，故其DIA變異率低。

有研究顯示，血壓的劇烈波動(dòng)是腦出血復(fù)發(fā)重要因素[10]。并且SYS血壓變異率高會(huì)導(dǎo)致血管硬化以及靶器官損害嚴(yán)重，發(fā)生心腦血管不良事件的危險(xiǎn)性大[11]。SYS變異性越大，預(yù)后越差，通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓可增強(qiáng)積極降壓治療措施的臨床獲益[12]。本研究提示，在臨床中腦出血恢復(fù)期病人出現(xiàn)肝腎虧虛證時(shí)，應(yīng)注意其血壓變異率的情況，特別是診室測量血壓正常的病人，有研究表明，血壓變異性在靶器官損害中的重要性不亞于血壓水平[13]。積極而有效地控制血壓變異率是降低心腦血管疾病發(fā)生率，尤其是降低腦出血復(fù)發(fā)的關(guān)鍵方法之一。在臨床中應(yīng)針對(duì)肝腎虧虛進(jìn)行治療，積極控制血壓變異率，從而改善預(yù)后情況，降低不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，腦出血恢復(fù)期病人血壓變異率在病程進(jìn)展過程中與中醫(yī)證型具有明顯關(guān)聯(lián)性，其中肝腎虧虛證病人SYS變異率波動(dòng)最大，肝腎虧虛證和痰瘀互結(jié)證病人DIA變異率高。研究中醫(yī)證型與血壓變異性的關(guān)系，更多地關(guān)注血壓變異率高的證型，及時(shí)加以干預(yù)，調(diào)整血壓變異率，以減少靶器官的損害，防止腦出血復(fù)發(fā)，減少心腦血管不良事件的發(fā)生。本研究存在一定不足之處，如樣本量有限，單中心回顧性研究等，今后可以進(jìn)行進(jìn)一步的研究。