HFNCO治療心血管外科心臟術(shù)后低氧血癥的療效觀察

高致炳，范迪堃，楊 侃

目前，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢(shì)，且越來(lái)越多的病人需行心血管外科手術(shù)，臨床上針對(duì)不同類型的心血管病人有合適的治療方案，隨著多種治療手段的發(fā)展，在挽救病人生命方面有很大提升；但是，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)加大治療的困難性，除延長(zhǎng)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)的停留時(shí)間、住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用外，還可能威脅病人的生命[1]。其中，頑固性低氧血癥(postoperative hypoxemia，POHO)是心臟術(shù)后并發(fā)癥之一[2]。目前，傳統(tǒng)治療首選無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)[3]；但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，NPPV對(duì)于POHO的處理仍有局限，因而逐漸引入新的氧療方式。其中加溫加濕經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygenation，HFNCO)因作用顯著[4]，在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛?；诖?，本研究就心臟術(shù)后并發(fā)POHO的病人進(jìn)行研究，比較HFNCO與傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)氧療的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月—2017年3月我院ICU收治的行心血管外科心臟手術(shù)拔除氣管插管后出現(xiàn)POHO的482例病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組(276例)采用NPPV，觀察組(206例)采用HFNCO。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～72歲，臨床資料完整；②術(shù)后24 h內(nèi)拔管，且符合拔除氣管插管要求[5]；③所有病人均了解兩種氧療方式，并均接受兩種氧療方式；④均在我院進(jìn)行心臟手術(shù)，且病人及其家屬依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次進(jìn)行心臟手術(shù)，或合并同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)及主動(dòng)脈夾層；②術(shù)前存在感染或合并其他重大臟器疾??；③有NPPV和HFNCO禁忌證病人；④術(shù)中或術(shù)后2 d內(nèi)死亡的病人；⑤中途退出本研究。兩組性別、年齡、心功能分級(jí)等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。所有病人或者家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 入院后，收集病人一般資料，明確臨床病史，進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并排除手術(shù)禁忌證后進(jìn)行開胸心臟手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，并進(jìn)行抗感染、補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、穩(wěn)定基本生命體征等治療。術(shù)后24 h內(nèi)病人病情穩(wěn)定后行自主呼吸試驗(yàn)，文丘里面罩吸氧濃度(fraction of inhaled oxygen，F(xiàn)iO2)50%、持續(xù)15 min，血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)/FiO2≤200則進(jìn)一步氧療。對(duì)照組采用常規(guī)NPPV，采用BiPAP S/T 30和BiPAP ViSion(美國(guó)偉康公司)，初始治療參數(shù)為：吸氣壓(inhale positive airway pressure，IPAP)10～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓(expiratory pressure，EPAP)4～6 cmH2O，呼吸比[吸氣壓(IPAP)/呼氣壓(EPAP)]為(1∶1.5)～(1∶2)，F(xiàn)iO260%～80%，之后根據(jù)病人的耐受度逐漸調(diào)節(jié)。觀察組給予HFNCO，采用Fish-Paykel RT810呼吸機(jī)管路和鼻導(dǎo)管(深圳市富惠陽(yáng)電子科技有限公司)，初始治療參數(shù)為：溫度37 ℃，流量30～60 L/min，F(xiàn)iO260%～80%，之后根據(jù)病人耐受度進(jìn)行調(diào)整。病人在拔管氧療過(guò)程中，若出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，心率、血壓明顯異常，吸氧濃度已調(diào)至最大等狀況，則進(jìn)行再次氣管插管。在治療初期，除必要的護(hù)理、交流和飲食外，盡量持續(xù)治療，后期病人病情逐漸穩(wěn)定后，可適當(dāng)降低各參數(shù)。且每6 h進(jìn)行1次自主呼吸試驗(yàn)，NPPV：支持壓力水平≤5 cmH2O，F(xiàn)iO2≤45%，呼吸頻率<25次/min；HFNCO：PaO2/FiO2>200，流量<30 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：血?dú)庵笜?biāo)包括pH值、PaO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。在即刻拔管、拔管2 h、拔管6 h和拔管12 h，采用HP多功能監(jiān)護(hù)儀(湖南省瑞博科技有限公司)監(jiān)測(cè)各指標(biāo)，并記錄數(shù)據(jù)。②記錄兩組ICU時(shí)間、住院時(shí)間、再次插管和死亡情況。③不良事件：詳細(xì)記錄兩組治療過(guò)程中出現(xiàn)的誤吸、不耐受、胃腸脹氣、肺部感染和肺膨脹不全等情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組pH值各時(shí)段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組PaO2在拔管2 h和拔管12 h均高于同時(shí)段對(duì)照組(P<0.05)；觀察組PaCO2在拔管2 h、拔管6 h和拔管12 h均低于同時(shí)段對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 (±s)

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組呼吸頻率在拔管2 h、拔管6 h、拔管12 h均低于對(duì)照組(P<0.05)，心率在拔管2 h、拔管6 h、拔管12 h低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組MAP各時(shí)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

2.3 兩組ICU時(shí)間、住院時(shí)間、再次插管率比較 觀察組ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組再次插管率為0.49%，低于對(duì)照組的3.26%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組ICU時(shí)間、住院時(shí)間、再次插管率比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 對(duì)照組誤吸、不耐受和胃腸脹氣發(fā)生率均高于觀察組(P<0.05)；肺部感染和肺膨脹不全差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

心臟手術(shù)病人普遍存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、心功能低下，因此，術(shù)后病人呼吸循環(huán)并不穩(wěn)定；病人在手術(shù)過(guò)程中需進(jìn)行機(jī)械通氣，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；另外，大部分心臟外科手術(shù)是基于體外循環(huán)心內(nèi)直視下進(jìn)行的，而體外循環(huán)也將影響病人呼吸功能，多種因素導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生POHO[6-7]。POHO在常規(guī)心外科術(shù)后體外循環(huán)發(fā)生率占1%～2%，但在Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中發(fā)生率高達(dá)51.6%；20%～80% POHO病人將出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[8]。機(jī)械通氣的氣道正壓和呼氣末正壓對(duì)于術(shù)后病人的心肺功能、氧合能力、肺部炎性因子滲出等具有顯著作用；而在拔除氣管插管后再次出現(xiàn)POHO病人中，再次使用機(jī)械通氣，會(huì)造成病人明顯不適和并發(fā)癥增加，因此，對(duì)脫機(jī)后再次POHO，傳統(tǒng)首選NPPV支持。HFNCO最初應(yīng)用于新生兒或嬰幼兒呼吸困難[9]，HFNCO是一種加溫加濕的高流量吸氧裝置，可提供氣流量0～60 L/min、吸氧濃度21%～100%、溫度37 ℃，在供氧的同時(shí)可同時(shí)滿足濕度、溫度的要求，能夠減少普通氧療因濕度、溫度導(dǎo)致的氣道黏膜損傷。

對(duì)于POHO病人而言，需要吸入足夠氧氣(O2)、排除更多二氧化碳(CO2)，并逐漸引導(dǎo)病人進(jìn)行自主呼吸，最終達(dá)到脫離氧療[10]。臨床上，判斷病人是否能夠脫機(jī)，主要依據(jù)血?dú)庵笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。常見血?dú)庵笜?biāo)有pH值、PaO2、PaCO2，而常見血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有呼吸頻率、心率、MAP，影響病人血?dú)?、血流?dòng)力的主要因素為O2和CO2，正常人體pH值為7.35～7.45，數(shù)值偏小則表示O2較少、CO2較多[11-12]。兩組即刻拔管同拔管后應(yīng)用氧療，其各項(xiàng)指標(biāo)均逐漸穩(wěn)定并向著較好方向發(fā)展；觀察組血?dú)庵笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于同時(shí)間對(duì)照組。兩組氧療后治療效果均改善，肯定了NPPV和HFNCO的治療效果；而兩組治療效果的差異可能與HFNCO能提供更多的氧氣從而緩解病人缺氧癥狀以及使病人具有更好的舒適度有關(guān)聯(lián)[13]。觀察組ICU時(shí)間、住院時(shí)間、再次插管率均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組誤吸、不耐受和胃腸脹氣發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。NPVV的劣勢(shì)在于：①對(duì)心臟手術(shù)病人來(lái)說(shuō)，因手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要臥床休息較長(zhǎng)時(shí)間，而氣道生理、排痰、誤吸方面較難達(dá)到要求；②心臟術(shù)后并發(fā)的低氧血癥與呼吸科肺部感染有根本區(qū)別[14]。但HFNCO可應(yīng)用在多個(gè)方面，包括為心臟病病人氣管插管、檢查等持續(xù)供氧，且HFNCO在促進(jìn)排痰、防治誤吸等方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，HFNCO治療心血管外科心臟術(shù)后低氧血癥具有更好的優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)性，有利于縮短住院時(shí)間。