單位體表面積心外膜脂肪體積與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系研究

朱 瑩，劉艷萍，李建華，宮劍濱

心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)是存在心肌的表面和完全包含在心包內(nèi)的脂肪倉(cāng)庫(kù)，其與周?chē)饕跔顒?dòng)脈及其分支直接接觸，EAT和肥胖、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等被認(rèn)為是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。心外膜脂肪體積(EFV)與體表面積的比值即單位體表面積心外膜脂肪體積(EFVi)是校正了個(gè)體差異后的新的指標(biāo)，本研究旨在分析EFVi對(duì)冠心病的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，并探討EFVi與冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini積分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2017年1月—2017年12月在我院心臟內(nèi)科就診，臨床疑似冠心病行進(jìn)一步診治，同期行雙源CT冠狀動(dòng)脈造影檢查和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)的210例病人。因雙源CT圖像質(zhì)量欠清晰排除11例，最終入選199例，年齡25～90(62.25±11.15)歲，其中男140例，占70.4%。

1.2 基本資料收集 記錄所有病人年齡、個(gè)人史(吸煙、飲酒史)、既往史(有無(wú)高血壓病、糖尿病等病史)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)及體表面積(BSA)，BSA=[身高(cm)+體重(kg)-60]/100。抽取禁食12 h以上靜脈血，測(cè)定總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、肌酐(serum creatinine，SCr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。

1.3 雙源CT冠狀動(dòng)脈造影檢查 使用德國(guó)西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)生產(chǎn)的雙源CT機(jī)器(SOMATOM Definition)進(jìn)行掃描，對(duì)比劑經(jīng)肘正中靜脈進(jìn)入人體后流經(jīng)右心系統(tǒng)至左心系統(tǒng)、升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。掃描結(jié)束后，通過(guò)軟件分析管腔的狹窄情況及斑塊情況等特征。

1.4 雙源CT測(cè)量EFV 采用德國(guó)西門(mén)子公司的Syngo MMWP(VE32B)工作站中的Volume軟件測(cè)量EFV。通過(guò)從影像信息系統(tǒng)中調(diào)取影像資料，從軸位手動(dòng)選取測(cè)量心外膜脂肪體積，上至肺動(dòng)脈分叉，下至膈肌，前至胸壁，后至食道和降主動(dòng)脈，通常以0.5～1 cm為間隔逐層選取。脂肪組織CT值定為-250～-30 Hu，測(cè)量的心外膜脂肪體積單位為cm3。

1.5 CAG檢查 入組病人被隨機(jī)分配到GE Inova 3100數(shù)字血管造影系統(tǒng)和西門(mén)子Artis Zee Floor數(shù)字血管造影系統(tǒng)。分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影檢查。左冠狀動(dòng)脈采用后前位、左肩位、右肩位、肝位、蜘蛛位進(jìn)行觀(guān)察；右冠狀動(dòng)脈采用左前斜位及頭位或右肩位進(jìn)行觀(guān)察。將左冠狀動(dòng)脈主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支動(dòng)脈(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)及其主要分支血管直徑狹窄≥50%的病人作為冠心病組，否則納入非冠心病組。根據(jù)造影結(jié)果采用 Gensini 積分系統(tǒng)[1]對(duì)所有冠狀動(dòng)脈病變的血管狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)分，計(jì)算Gensini積分。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病組與非冠心病組臨床資料比較 199例病人中，冠心病病人129例，非冠心病病人70例。兩組性別、年齡、吸煙史、BMI、BSA、糖尿病及TC、LDL-C、HDL-C、TG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組高血壓比例較非冠心病組高(P=0.009)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組EFV、EFVi比較 雙源CT測(cè)得非冠心病組EFV范圍11.69～169.53(78.53±33.06)cm3，EFVi范圍7.22～90.18(46.22±17.88)cm3/m2；測(cè)得冠心病組EFV范圍42.73～312.75(138.73±53.87)cm3，EFVi范圍22.87～175.05(78.10±29.98)cm3/m2。冠心病組EFV及EFVi均明顯高于非冠心病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 Logistic回歸分析影響冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素 二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，EFVi、EFV及LDL-C為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析影響冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.4 EFVi與EFV對(duì)冠心病診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 本研究結(jié)果顯示，EFVi及EFV預(yù)測(cè)冠心病診斷的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.731±0.036[95%CI(0.659，0.802)，P<0.001]、0.705±0.037[95%CI(0.632，0.779)，P<0.001]，二者均大于0.5，且EFVi優(yōu)于EFV。BMI和BSA預(yù)測(cè)冠心病診斷的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.544±0.045[95%CI(0.455，0.632)，P=0.311]、0.492±0.044[95%CI(0.405，0.579)，P=0.848]。計(jì)算出Youden指數(shù)值的最大點(diǎn)作為診斷分界點(diǎn)，本研究測(cè)出的EFVi診斷冠心病切點(diǎn)值為61.60 cm3/m2，診斷敏感性為71.1%，特異性為71.8%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 EFVi、EFV、BMI及BSA預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線(xiàn)

2.5 多元線(xiàn)性回歸分析影響Gensini積分的因素 多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，EFVi、年齡、HDL-C、BMI與Gensini積分有相關(guān)性。詳見(jiàn)表3。

表3 多元線(xiàn)性回歸分析影響Gensini積分的因素

3 討 論

人體脂肪根據(jù)分布位置可以分為皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪。皮下脂肪指分布于全身皮膚下層的脂肪組織，通常皮下脂肪約占人體總脂肪量的85%，內(nèi)臟脂肪主要指位于內(nèi)臟周?chē)闹窘M織，內(nèi)臟脂肪約占人體總脂肪量的15%。另外，人體脂肪蓄積也有一定的規(guī)律，當(dāng)能量攝入過(guò)剩而使皮下脂肪儲(chǔ)存到一定程度時(shí)，人體就開(kāi)始大量?jī)?chǔ)存內(nèi)臟脂肪，這也是肥胖和超重人群內(nèi)臟脂肪增多的原因，這種分布規(guī)律與不同部位脂肪的代謝和生理特點(diǎn)有關(guān)，內(nèi)臟脂肪的代謝活性較高，其合成和蓄積脂肪的速率高。此外，性別和年齡同樣會(huì)影響脂肪的分布，男性脂肪多堆積在腹部，而女性則主要堆積于臀部，絕經(jīng)期前女性?xún)?nèi)臟脂肪量少于男性，絕經(jīng)后女性會(huì)因內(nèi)臟脂肪逐漸增多而縮小這種分布差異，男性?xún)?nèi)臟脂肪量同樣會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生變化。肥胖被認(rèn)為是重要的心血管危險(xiǎn)因素[2]，內(nèi)臟脂肪除了具有脂肪一般功能外，還具有特殊的內(nèi)分泌代謝活性，諸多臨床及基礎(chǔ)研究證實(shí)其在心血管疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[3-5]。心外膜脂肪組織作為心臟表面與冠狀動(dòng)脈密切相連的內(nèi)臟脂肪，日益引起人們的重視，從基礎(chǔ)到臨床、從分子生物學(xué)檢測(cè)到影像學(xué)測(cè)量等研究正蓬勃地發(fā)展。本研究通過(guò)校正個(gè)體差異運(yùn)用EFV/BSA得出EFVi，重點(diǎn)研究EFVi對(duì)冠心病發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)冠心病組EFVi明顯大于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在冠心病眾多危險(xiǎn)因素中，EFV及EFVi對(duì)冠心病均具有良好的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，EFVi更優(yōu)，本研究EFVi診斷冠心病切點(diǎn)值為61.60 cm3/m2，診斷敏感性為71.1%，特異性為71.8%。最新研究證實(shí)，EFVi是不良心血管事件(MACE)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6-8]，同時(shí)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CCS≥400)、Framingham風(fēng)險(xiǎn)積分(FRS)具有更高的ROC面積(0.714與0.675，P=0.127 7)，并得出診斷切點(diǎn)值為68.1 cm3/m2。因此，認(rèn)為EFVi可作為冠心病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

有研究運(yùn)用Gensini積分評(píng)估冠心病血管?chē)?yán)重程度與EFV關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EFV是冠心病狹窄程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]；Okura等[10]亦得出相似的結(jié)論。本研究通過(guò)Logistic回歸分析及多元線(xiàn)性回歸分析得出EFVi與冠心病的發(fā)生、冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini積分呈正相關(guān)。因此，認(rèn)為EFVi是影響Gensini積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，EFVi與冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini積分有相關(guān)性，在對(duì)冠心病診斷預(yù)測(cè)價(jià)值方面優(yōu)于EFV，EFVi可作為評(píng)估冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要臨床指標(biāo)。