病例引入法在系統(tǒng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中的應(yīng)用

李舒， 王一維*， 王凡， 張蕊

（1. 沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室， 遼寧 沈陽110034 ； 2. 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部； 3. 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院輸血科）

系統(tǒng)解剖學(xué)作為一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，描述正常人體各部位的名稱、 形態(tài)、 結(jié)構(gòu)及功能［1］， 是醫(yī)學(xué)院校所有專業(yè)學(xué)生入門的必修學(xué)科。解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課是一門觀察課程， 在傳統(tǒng)的課堂上，學(xué)生通過對照圖譜， 觀察標(biāo)本、 模型， 剖查尸體，加以利用數(shù)字化技術(shù)， 來認(rèn)識人體及內(nèi)部的毗鄰關(guān)系， 旨在對理論課的知識加深理解， 但由于解剖名稱繁多， 人體結(jié)構(gòu)的形態(tài)及功能復(fù)雜， 對于剛剛步入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新生來說， 仍然難以掌握［2］，加上解剖實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的特殊性， 學(xué)生往往存在抵觸心理， 影響學(xué)習(xí)的效果［3］。 如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性， 提高學(xué)習(xí)效率， 也成為了高校教師需積極解決的問題［4］。 最早的引入案例教學(xué)法源自美國哈佛大學(xué)， 現(xiàn)已在其他領(lǐng)域的教學(xué)中得到運(yùn)用， 并取得理想的效果［5］。 而在面對難以理解掌握， 甚至枯燥乏味的醫(yī)學(xué)課程時(shí)， 運(yùn)用結(jié)合病例的方式進(jìn)行引導(dǎo)和講解也同樣體現(xiàn)出了更好的教學(xué)效果［6］。 學(xué)生在分析病例的過程中， 根據(jù)表象尋求本質(zhì)， 發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)解決問題， 可以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和臨床思維［7］。 系統(tǒng)解剖學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)章節(jié)當(dāng)屬神經(jīng)系統(tǒng)， 其概念多且抽象難以理解， 特別是內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 比如神經(jīng)核團(tuán)、 傳導(dǎo)束走行、 神經(jīng)傳導(dǎo)通路， 以及神經(jīng)的功能支配， 均無法在標(biāo)本及模型中認(rèn)證， 傳統(tǒng)的教學(xué)方法令學(xué)生在神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中耗時(shí)較多卻記憶并不深刻，嚴(yán)重影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣［8］， 引入病例的方法在神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)中應(yīng)用也并不多［9］。因此， 為探求病例引入法對提升系統(tǒng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)效果是否具有上述的積極作用， 特選擇在神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中開展此次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽醫(yī)學(xué)院2018 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4 個(gè)班級共120 名學(xué)生作為研究對象， 其中男生47 人， 女生73 人， 隨機(jī)分為2 組， 各60 名學(xué)生， 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法為對照組， 采取傳統(tǒng)教學(xué)方法結(jié)合典型臨床病例的方法為試驗(yàn)組。

1.2 方法

1.2.1 課程設(shè)計(jì) 課程選定系統(tǒng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)， 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干的位置、 外形和內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 腦干各部腦神經(jīng)連接部位， 端腦的位置、 外形和內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 其中包括內(nèi)囊的位置、 分部及投射纖維。 2 組均安排4 學(xué)時(shí)的授課時(shí)間。

1.2.2 課程安排 課前要求2 組學(xué)生復(fù)習(xí)理論課內(nèi)容， 對照圖譜熟悉神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)結(jié)構(gòu)。 在對照組中， 按照傳統(tǒng)教學(xué)方法， 由教師帶領(lǐng)學(xué)生通過觀察標(biāo)本、 模型、 尸體、 多媒體系統(tǒng)， 對各結(jié)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證。 在試驗(yàn)組中， 教師首先引入2 組神經(jīng)系統(tǒng)典型病例， 病例1 患者男， 62 歲， 因觀看球賽時(shí)情緒激動突然暈倒， 急診入院， 體格檢查：血壓190／110 mmHg， 右側(cè)肢體肌力0 級， 左側(cè)肢體肌力Ⅴ級， 伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)； 右側(cè)肢體位置覺、 振動覺消失， 左側(cè)正常； 右側(cè)肢體的痛、溫覺減弱， 左側(cè)正常； 瞳孔對光反射正常， 雙眼右側(cè)偏盲， 初步診斷： 左側(cè)內(nèi)囊出血。 病例2 患者女， 76 歲， 晨起突發(fā)左側(cè)肢體無力3 h， 表現(xiàn)為走路不穩(wěn)， 左上肢持物無力， 自覺右側(cè)面部麻木，飲水嗆咳， 吞咽困難， 查體可見神志清楚， 聲音嘶啞， 構(gòu)音障礙， 血壓160／90 mmHg， 眼球運(yùn)動充分， 無視野缺損， 無眼震， 右側(cè)咽反射消失，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級， 右側(cè)肢體肌力Ⅴ級， 四肢肌張力正常， 初步診斷： 右側(cè)延髓梗死。 隨即提出問題， 患者為什么會出現(xiàn)上述表現(xiàn)， 病灶處可能會有哪些結(jié)構(gòu)受累， 我們是否可以通過神經(jīng)解剖的角度進(jìn)行解釋， 帶著這樣的問題結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法尋求答案， 完成本節(jié)課的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1.2.3 評價(jià)方法 （1） 課后立即以不記名形式發(fā)放調(diào)查問卷， 了解各組學(xué)生對自己的課堂表現(xiàn)及對課程學(xué)習(xí)效果的滿意度。 自我評價(jià)內(nèi)容包括學(xué)習(xí)的主動性、 獨(dú)立思考的能力、 團(tuán)隊(duì)溝通的效果、 對知識的理解度； 課程評價(jià)內(nèi)容包括課堂氛圍、 對教學(xué)方法的認(rèn)可度、 知識的實(shí)用性以及對系統(tǒng)解剖學(xué)學(xué)習(xí)的興趣， 以非常不同意、 不同意、一般、 同意、 非常同意5 個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)， 依次計(jì)為1～5 分， 自我評價(jià)、 課程評價(jià)總分均為4 ～20分。 （2） 利用下課前10 分鐘安排隨堂考試， 以15張圖片的形式考查學(xué)生對結(jié)構(gòu)的認(rèn)識， 滿分15分。 分別統(tǒng)計(jì)對照組和試驗(yàn)組學(xué)生調(diào)查問卷的得分及考試成績。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 2 組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察課堂表現(xiàn) 對照組學(xué)生專注于對知識的逐個(gè)反復(fù)背誦， 強(qiáng)化記憶， 通常以單人或2 ～3 人為單位， 彼此之間缺乏溝通和交流， 與教師互動較差， 普遍反映知識點(diǎn)多而繁雜， 難于記??； 試驗(yàn)組學(xué)生則側(cè)重于在理解內(nèi)容的基礎(chǔ)上對病例的討論， 通常為團(tuán)隊(duì)合作， 學(xué)生愿意發(fā)表觀點(diǎn)， 并且可以主動借助互聯(lián)網(wǎng)對知識點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)展學(xué)習(xí)，表現(xiàn)更加積極， 學(xué)習(xí)氛圍輕松活躍。

2.2 調(diào)查問卷分析 對照組發(fā)放問卷60 份， 回收60 份； 試驗(yàn)組發(fā)放問卷60 份， 回收60 份， 回收率均為100%。 整理2 組問卷結(jié)果見表1， 試驗(yàn)組學(xué)生對自我和課程的評分均高于對照組（P＜0.01）。

表1 對照組與試驗(yàn)組學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果比較

2.3 2 組學(xué)生的考試成績比較 試驗(yàn)組學(xué)生考試成績?yōu)?（12.18±1.86） 分， 對照組為 （11.32±2.05） 分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－2.221，P＝0.030）。

3 討論

在本次研究中， 選取了系統(tǒng)解剖學(xué)中最難的課程神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行了學(xué)習(xí)， 通過對2 組學(xué)生的觀察可以看出， 對照組學(xué)生在課堂上較為拘謹(jǐn)， 教師起主導(dǎo)作用， 講授知識的同時(shí)帶領(lǐng)學(xué)生認(rèn)證結(jié)構(gòu)， 學(xué)生以被動學(xué)習(xí)、 反復(fù)背誦為主， 缺乏溝通，容易表現(xiàn)出疲勞的狀態(tài)。 試驗(yàn)組學(xué)生則表現(xiàn)出更強(qiáng)的主觀能動性， 課堂氛圍輕松活躍， 教師主要參與引導(dǎo)和解答， 學(xué)生成為了主導(dǎo)者， 討論互助成為主要的學(xué)習(xí)模式， 學(xué)習(xí)熱情更加飽滿， 結(jié)合對調(diào)查問卷的分析， 可以認(rèn)為引入病例的方法調(diào)動了學(xué)生的主動分析能力， 探索知識的積極性，增加了對解剖學(xué)習(xí)的興趣， 對課程的滿意度也較高。 比較學(xué)生的考試成績， 試驗(yàn)組學(xué)生成績較高，對知識的記憶更牢固， 更好地完成了本節(jié)課的學(xué)習(xí)任務(wù)。 由此可見， 引入病例的方法可以提升教學(xué)效果。

系統(tǒng)解剖學(xué)作為一門基礎(chǔ)性學(xué)科， 是學(xué)生初涉醫(yī)學(xué)的啟蒙課程［10］， 在學(xué)生接觸這個(gè)新的知識領(lǐng)域的時(shí)期， 如果可以充分調(diào)動并保持學(xué)生的積極性， 奠定良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)， 有助于學(xué)生今后對專業(yè)課程的深入研究。 傳統(tǒng)的教學(xué)方法， 仍然側(cè)重于本學(xué)科的內(nèi)容， 而相關(guān)學(xué)科之間往往缺乏系統(tǒng)的銜接［11］， 學(xué)生對所學(xué)的諸多課程難以進(jìn)行整合， 在步入臨床實(shí)習(xí)時(shí)更加吃力， 因此醫(yī)學(xué)院校的教師也在積極尋找解決方法， 在指導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)確地掌握知識的同時(shí)， 更需要重視知識的應(yīng)用與實(shí)踐， 用于日常生活、 醫(yī)療工作， 發(fā)揮所學(xué)。 國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是從事臨床醫(yī)療工作的通行證，考查內(nèi)容廣泛， 除基礎(chǔ)學(xué)科及專業(yè)學(xué)科相關(guān)知識外， 還包括臨床技能操作、 體格檢查、 病例分析、人文素養(yǎng)、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等諸多內(nèi)容［12］。 2019 年， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試新增考試科目“解剖學(xué)”， 由于歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對基礎(chǔ)科目的考查也逐漸包含在病例分析的題目中， 因此， 解剖學(xué)的學(xué)習(xí)也應(yīng)該和臨床病例的學(xué)習(xí)緊密結(jié)合。

與理論課相比， 實(shí)驗(yàn)課使學(xué)習(xí)的內(nèi)容更加直觀， 將枯燥、 難懂的解剖名詞以可觸及的實(shí)物呈現(xiàn)于眼前來加深印象， 是將理論應(yīng)用于實(shí)踐的過程， 有助于培養(yǎng)應(yīng)用型人才， 也直接關(guān)系到系統(tǒng)解剖學(xué)整體的教學(xué)效果， 應(yīng)該提高重視［13］。 理論課的大班授課模式， 雖可提高教學(xué)效率， 但很難做到以學(xué)生為中心， 實(shí)驗(yàn)課則在此起到補(bǔ)充作用，小班授課更有利于充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提高參與度， 利用這樣的課堂特點(diǎn)， 在實(shí)驗(yàn)課上安排病例的引入， 給學(xué)生更多思考和尋求答案的空間［14］， 也增加了學(xué)生與學(xué)生之間的分享和交流，學(xué)生與教師之間的探討和互動， 不善發(fā)表觀點(diǎn)的學(xué)生也可以得到鍛煉的機(jī)會， 不僅可以提高教學(xué)效果， 還可以活躍課堂氣氛， 緩解學(xué)生對解剖課的恐懼心理和抵觸情緒， 轉(zhuǎn)化為求知欲和好奇心，這樣都有利于課程的開展［15］， 同時(shí)在醫(yī)學(xué)的啟蒙階段， 更便于將人文教育融入課堂， 這也是培養(yǎng)一名優(yōu)秀醫(yī)療工作者的重要環(huán)節(jié)［16］。 醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科， 臨床病種數(shù)以百計(jì)， 但在臨床的實(shí)際工作中， 由于個(gè)體差異等諸多因素， 往往很多患者在就醫(yī)時(shí)病癥表現(xiàn)并不典型， 這樣就需要醫(yī)生具有更強(qiáng)的分析能力， 排查病因， 做出準(zhǔn)確的診斷和治療， 并且懂得溝通， 建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。 因此， 醫(yī)學(xué)生在校階段， 就需要建立起臨床思維， 具備獨(dú)立思考的能力； 醫(yī)學(xué)高等院校的教師， 也應(yīng)該重視應(yīng)用型及實(shí)踐型人才的培養(yǎng)。有研究表明， 主動學(xué)習(xí)可以保持積極性， 并且維持記憶的持久［17］。 與傳統(tǒng)模式的教學(xué)方法相比，在系統(tǒng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課的神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)內(nèi)容中引入病例， 不僅更能夠激發(fā)學(xué)生的綜合分析能力和解決實(shí)際問題的能力， 讓學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)之前，就可以接觸到臨床能力的鍛煉， 此種教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中已應(yīng)用廣泛且效果明顯， 學(xué)生更容易被帶入醫(yī)生的角色， 充分運(yùn)用所學(xué)， 處理病癥［18］， 同時(shí)也能夠培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)， 起到了諸多積極的作用。

面對神經(jīng)系統(tǒng)這樣的重點(diǎn)難點(diǎn)章節(jié)， 更需要教師精心設(shè)計(jì)課程， 以求獲得更好的教學(xué)效果。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷不同于內(nèi)、 外科疾病， 在探查病因、 定性診斷的同時(shí)， 也需要作出精確的定位診斷， 僅憑經(jīng)驗(yàn)積累無法做到， 更需要依靠扎實(shí)的神經(jīng)解剖的基礎(chǔ)才可以［19］， 死記硬背的應(yīng)試模式， 很難將所學(xué)知識融會貫通， 無法學(xué)以致用，將生活中常見的病例引入課堂這樣的教學(xué)方式，就很好地解決了這些問題。 這種教學(xué)方式增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 開展主動式的學(xué)習(xí)［20］， 課堂上，學(xué)生成為了主導(dǎo)者， 教師起到引導(dǎo)和補(bǔ)充的作用，學(xué)生將被動記憶轉(zhuǎn)化為主動探尋答案， 激發(fā)了學(xué)生對知識的探索欲， 達(dá)到了提升學(xué)習(xí)興趣， 幫助記憶的目的， 讓記憶產(chǎn)生在理解的基礎(chǔ)之上， 也有助于維持記憶的持久度， 提高成績， 是一種有效提升教學(xué)效果的方法， 在系統(tǒng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課的其他章節(jié)中也可以深入研究， 值得推廣。

綜上所述， 引入病例法在系統(tǒng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課神經(jīng)系統(tǒng)的教學(xué)中取得了積極有效的教學(xué)效果，在本課程的其他章節(jié)中也可以深入研究， 值得推廣。