慢性酒精中毒致Wernicke 腦病伴酒精性周圍神經(jīng)病1 例

俞家旺， 唐寧

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診ICU， 安徽 蕪湖241001）

近年來， 隨著人群中過量飲酒人數(shù)的增多，慢性酒精中毒致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及酒精性周圍神經(jīng)病的發(fā)病率也越來越高。 長(zhǎng)期過量飲酒， 可導(dǎo)致機(jī)體代謝異常， 影響硫胺素（維生素B1） 的吸收利用， 從而造成神經(jīng)功能的紊亂， 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)通常表現(xiàn)為代謝性腦病， 即Wernicke 腦?。灰部衫奂暗街車窠?jīng)系統(tǒng)， 包括感覺、 運(yùn)動(dòng)甚至自主神經(jīng)功能損傷［1］。 本文將我科診治的1 例慢性酒精中毒致Wernicke 腦病伴酒精性周圍神經(jīng)病病例進(jìn)行回顧和總結(jié)， 并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)， 以期提高醫(yī)師對(duì)慢性酒精中毒致器官功能損傷的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男， 41 歲， 外教老師， 因“惡心嘔吐4 d， 譫妄伴雙下肢無力1 h” 為主訴于2019 年7 月30 日晚就診于我院。 患者4 d 前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐， 嘔吐物為胃內(nèi)容物， 無腹脹、 腹瀉，正常排氣排便， 持續(xù)不緩解， 1 h 前出現(xiàn)譫妄伴雙下肢無力。 否認(rèn)近期飲食不潔史， 但近期飲食較差， 平時(shí)健身運(yùn)動(dòng)量較大。 急診查頭顱CT 未見明顯異常， 又行急診頭顱磁共振 （MRI） 檢查示：腦灰白質(zhì)分界清晰， 腦干背側(cè)見對(duì)稱分布斑片狀稍長(zhǎng)T1、 T2 信號(hào)， T2－FLAIR 呈略高信號(hào)， DWI呈等信號(hào)， 腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)大， 腦溝、 腦池及腦裂增寬加深， 中線結(jié)構(gòu)居中， 腦萎縮性改變， 見圖1。 患者既往飲酒20 年， 每日飲酒折合酒精量平均200 g／d； 有吸煙史10 余年（30 支／d）， 無乙肝病史， 否認(rèn)近期服藥史。

入院后體格檢查： 體溫37.5 ℃， 脈搏132 次／min， 呼吸27 次／min， 血壓152／83 mmHg， 脈搏氧飽和度99%， 患者神志不清， 譫妄狀態(tài)， 頸靜脈無明顯怒張， 淋巴結(jié)未及腫大， 呼吸稍促， 雙肺未見明顯干濕性啰音， 心臟聽診律齊， 心率132次／min， 腹診未見異常， 雙下肢輕度浮腫。 專科查體： 頸軟， 無抵抗， 腦膜刺激征（—）， 雙上肢查體不配合， 肌張力稍高； 雙下肢軟癱， 肌力1級(jí)； 雙側(cè)膝反射、 踝反射未引出， 雙側(cè)病理征（—）。 血常規(guī)： 白細(xì)胞10.3×109／L， 中性粒細(xì)胞百分比82.5%， 血紅蛋白101 g／L； 生化指標(biāo)： 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶95 U／L， 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶133 U／L， 總膽紅素13.67 μmol／L， 直接膽紅素8.33 μmol／L， 白 蛋 白26.7 g／L， 尿 素 氮5.85 mmol／L， 肌酐42 μmol／L， K＋3.46 mmol／L， Na＋139 mmol／L， 急診隨機(jī)血糖7.2 mmol／L； 血?dú)夥治觯?pH 7.455， PaCO224.6 mmHg， PaO2124 mm-Hg，20.2 mmol／L， 乳酸4.1 mmol／L， 堿剩余－6.1 mmol／L； 心肌酶譜： 肌酸激酶同工酶18 U／L， 肌酸激酶493 U／L， 乳酸脫氫酶350 U／L，肌鈣蛋白I 0.01 ng／ml。 心電圖檢查： 竇性心動(dòng)過速； 雙下肢血管彩超未見異常； 心臟彩超： 心肌整體收縮功能減退， 射血分?jǐn)?shù)（EF） 22%； 腦脊液檢查： 水樣透明， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×106／L， 葡萄糖3.14 mmol／L， Cl－123.1 mmol／L， 腺 苷 脫 氨 酶（ADA） 1 U／L， 腦脊液蛋白59.93 mg／dl， 腦脊液鏡檢未見隱球菌、 抗酸桿菌及細(xì)菌。 胸腰椎MRI：胸段脊髓形態(tài)、 信號(hào)未見異常； 腰段脊髓及馬尾形態(tài)、 信號(hào)強(qiáng)度未見明顯異常。 四肢肌電圖（EMG）： 異常EMG （典型周圍神經(jīng)損傷）， 見表1、 2。

圖1 1 例慢性酒精中毒致Wernicke 腦病伴酒精性周圍神經(jīng)病患者頭顱MRI 檢查

表1 下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌電圖（EMG） 結(jié)果

表2 下肢感覺神經(jīng)肌電圖（EMG） 結(jié)果

患者入院后譫妄煩躁明顯， 結(jié)合病史、 既往史及頭顱影像學(xué)表現(xiàn)考慮診斷為慢性酒精中毒致Wernicke 腦病， 給予維生素B1強(qiáng)化治療后第2 天患者神志逐漸轉(zhuǎn)清。 第2 天主要查體： 神志清楚，精神一般， 眼球水平震顫（＋）， 雙上肢皮膚淺感覺、 肌力、 肌張力未見明顯異常， 雙下肢皮膚淺感覺減退， 肌力2 級(jí)， 肌張力減低， 雙側(cè)膝踝反射減退， 病理征（—）。 腦脊液檢查排除格林巴利綜合征， 雙下肢軟癱考慮為酒精中毒性周圍神經(jīng)病變， 繼續(xù)給予大劑量維生素B1和甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后患者雙下肢肌力明顯改善， 經(jīng)過住院治療13 d 后雙下肢肌力3 級(jí)， 較入院明顯好轉(zhuǎn)后患者要求自動(dòng)出院并予以康復(fù)鍛煉。 出院后隨訪一次， 患者自述已能獨(dú)立緩慢行走。

2 討論

2.1 慢性酒精中毒和Wernicke 腦病 慢性酒精中毒可影響維生素B1的消化道吸收及其磷酸化活化， 從而導(dǎo)致維生素B1的利用障礙［2］。 酒精為脂溶性物質(zhì)， 長(zhǎng)期在人體內(nèi)蓄積容易產(chǎn)生自由基，可與不飽和脂肪酸結(jié)合， 導(dǎo)致細(xì)胞生物膜磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)的破壞， 而人類大腦組織中不飽和脂肪酸含量豐富， 酒精代謝過程中產(chǎn)生的自由基可對(duì)腦組織產(chǎn)生直接毒性作用。 維生素B1（又稱為硫胺素） 是細(xì)胞代謝中一種重要的輔酶， 硫胺素缺乏導(dǎo)致機(jī)體三羧酸循環(huán)不能順利進(jìn)行， 從而造成葡萄糖有氧代謝障礙， 故三磷酸腺苷（ATP）生成障礙， 人類腦組織對(duì)糖有氧氧化產(chǎn)生的ATP高度依賴， 因此腦細(xì)胞代謝異常引起的腦組織內(nèi)的乳酸堆積和酸中毒明顯增多， 進(jìn)一步干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成、 釋放和攝取， 上述改變會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞的水腫凋亡， 使腦部神經(jīng)元如中腦導(dǎo)水管、丘腦等代謝相對(duì)活躍的腦功能區(qū)選擇性受損， 最終導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙［3－4］。 需要注意的是， 引起Wernicke 腦病的原因不僅僅為酒精性因素， 還有很多非酒精性因素， 比如女性妊娠劇吐、胃腸道手術(shù)后等有維生素B1吸收利用障礙的病史均可能導(dǎo)致Wernicke 腦病。 本例患者有長(zhǎng)期飲酒史， 結(jié)合病史及影像學(xué)、 治療效果可診斷為慢性酒精中毒致Wernicke 腦病。 經(jīng)典的Wernicke 腦病臨床表現(xiàn)為三主征： 眼征（眼球運(yùn)動(dòng)障礙）、 小腦體征（共濟(jì)失調(diào)） 和意識(shí)模糊（急性發(fā)作性精神異常）， 但相關(guān)資料顯示僅有10%～16.5%患者有典型三聯(lián)征［5］。 目前有關(guān)慢性酒精中毒致Wernicke腦病的診斷主要采用2010 年歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟（EFNS） 發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］： （1） 進(jìn)食少（維生素B1攝入少）； （2） 眼征； （3） 小腦功能障礙； （4） 精神狀態(tài)異?；蜻z忘或輕度記憶受損（B 級(jí)證據(jù)）。 滿足以上4 條中至少2 條即可高度懷疑為Wernicke 腦病。 結(jié)合經(jīng)典三聯(lián)征臨床表現(xiàn)以及明確維生素B1缺乏的誘因， 即可確診。 然而， 臨床上碰到的患者臨床表現(xiàn)各異， 經(jīng)典三聯(lián)征很少， 所以需要借助影像學(xué)檢查或者實(shí)驗(yàn)室維生素B1檢測(cè)水平來幫助明確診斷。 其中頭顱MRI是診斷Wernicke 腦病的有效手段， 在臨床確診的酒精性Wernicke 腦病中， 有近2／3 的患者常規(guī)MRI 存在病變， 非酒精性Wernicke 腦病患者病灶部位更多的表現(xiàn)為非典型病變， 通常丘腦、 乳頭體、 頂蓋和導(dǎo)水管周圍病變常為對(duì)稱性， 不典型病變?cè)谛∧X、 蚓部、 顱內(nèi)神經(jīng)核、 紅核、 齒狀核、尾狀核、 胼胝體壓部和大腦皮層［6］。 腦萎縮也是Wernicke 腦病特征性頭顱影像學(xué)表現(xiàn)， 慢性酒精中毒會(huì)對(duì)大腦皮質(zhì)組織有直接神經(jīng)毒性破壞作用導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水變性、 壞死、 缺失、 神經(jīng)細(xì)胞體萎縮， 最后導(dǎo)致彌漫性大腦萎縮， 表現(xiàn)為與年齡不符的廣泛皮層萎縮。 因此， 頭顱MRI 在診斷Wernicke 腦病具有十分重要的意義， 本病須與其他疾病引起的腦器質(zhì)性癡呆、 眼外肌麻痹、 精神異常及共濟(jì)失調(diào)等臨床癥狀相鑒別。 本例患者頭顱MRI 檢查結(jié)果比較典型， MRI 清晰顯示了顱內(nèi)病灶位置、 大小和信號(hào)特點(diǎn)， 結(jié)合特征性的MRI影像學(xué)特點(diǎn)和慢性酗酒史， 可以診斷慢性酒精中毒致Wernicke 腦病。

2.2 慢性酒精中毒和酒精性周圍神經(jīng)病變 慢性酒精中毒致周圍神經(jīng)病變疾病診斷暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，幾乎均為臨床診斷， 有研究表明， 經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)研究證實(shí)， 慢性酒精依賴者周圍神經(jīng)病的患病率為46.3%［7］。 其中男性發(fā)病率較高［8］， 可能是由于男性飲酒量大， 容易造成飲酒過量有關(guān)。 酒精性周圍神經(jīng)病變多被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)代謝障礙導(dǎo)致， 尤其是維生素B1的缺乏， 有研究表明， 即使無飲酒史， 單純維生素B 缺乏就可以引起周圍神經(jīng)病變［9］。 因此， 有理由認(rèn)為維生素B1缺乏與酒精性周圍病變具有相關(guān)性。 酒精性周圍神經(jīng)病變是涉及感覺神經(jīng)、 自主神經(jīng)、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的慢性多神經(jīng)病變， 病理改變主要是神經(jīng)軸突變性引起的， 也可以由神經(jīng)纖維脫髓鞘或者兩者病理改變同時(shí)存在所介導(dǎo)的外周神經(jīng)功能障礙［10］。 本病一般起病隱匿， 病程較長(zhǎng)， 主要表現(xiàn)為感覺、 運(yùn)動(dòng)、 自主神經(jīng)異常， 典型癥狀是四肢末端， 尤其是下肢開始， 出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙， 可出現(xiàn)足底灼痛或麻木感以及腓腸肌痙攣性疼痛， 下肢累及重于上肢，下肢腱反射消失或者減弱， 部分患者可有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)［11］。 酒精性周圍神經(jīng)病變神經(jīng)電生理檢查通常可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常， 疾病早期可無明顯改變， 隨著飲酒時(shí)間延長(zhǎng)， 周圍神經(jīng)病變一般都有相應(yīng)肌電圖異常表現(xiàn)。 目前酒精性周圍神經(jīng)病臨床上一般根據(jù)患者過量飲酒史結(jié)合周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)， 排除其他引起周圍神經(jīng)損傷的因素， 可予以臨床診斷。

本例患者以譫妄為首發(fā)表現(xiàn)起病， 有長(zhǎng)期過量飲酒病史， 結(jié)合頭顱MRI 典型影像學(xué)及周圍神經(jīng)肌電圖、 心臟彩超、 血生化指標(biāo)等檢查， 可診斷出該患者為慢性酒精中毒已導(dǎo)致多個(gè)器官功能受損， 包括Wernicke 腦病、 酒精性周圍神經(jīng)病、酒精性心肌病、 酒精性肝病， 給予維生素B1治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述， 對(duì)長(zhǎng)期酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)病史造成患者神經(jīng)精神系統(tǒng)臨床癥狀的時(shí)候， 應(yīng)警惕Wernicke 腦病， 盡早行頭顱MRI 檢查對(duì)明確診斷具有重要意義； 長(zhǎng)期酗酒導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變一般會(huì)有相應(yīng)異常肌電圖表現(xiàn)， 結(jié)合病史、 臨床表現(xiàn)及肌電圖檢查是診斷酒精性周圍神經(jīng)病變的有效手段， 因此， 臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)慢性酒精中毒導(dǎo)致相關(guān)臟器功能損傷的認(rèn)識(shí)， 早期診斷、 及時(shí)予以戒酒、 維生素B1及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等強(qiáng)化治療后一般均可取得較為滿意的療效， 避免造成神經(jīng)系統(tǒng)病灶處永久性損傷， 從而可顯著改善患者預(yù)后。