醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 在泌尿外科留置雙J 管后延續(xù)護理中的應(yīng)用效果分析

周萍， 但曉玲， 萬華平， 韓登俊， 陳煒

（自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科， 四川 自貢643000）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)已成為臨床上治療上尿路結(jié)石的理想選擇［1］。 術(shù)畢常規(guī)留置輸尿管支架管（亦稱雙J 管）， 它是一種長聚氨基甲酸脂合成材料， 具有良好的內(nèi)支架和內(nèi)引流作用［2］。 施行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)留置雙J 管置管時間為4 ～6 周，患者常規(guī)帶雙J 管出院。 雙J 管使用安全且耐受性良好， 但存在尿頻、 尿急、 尿路感染、 血尿、 腰部脹痛等并發(fā)癥， 這給其健康及康復(fù)質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響［3－4］。 患者若遺忘拔除雙J 管， 造成延遲拔管。 因此患者需要得到延續(xù)性的護理。 傳統(tǒng)的延續(xù)護理（即電話隨訪） 已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了患者的需求［5］。 醫(yī)護一體化是以患者的需求為起點，以患者的滿意為結(jié)果， 醫(yī)護團結(jié)合作， 調(diào)動患者及家屬的積極性， 共同戰(zhàn)勝疾病， 完成醫(yī)療服務(wù)過程［6－7］。 我們于2018 年1 月開發(fā)了醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP”。 該APP 是我院泌尿外科自主研發(fā)的一款醫(yī)患互動平臺， 對輸尿管軟鏡術(shù)后留置雙J 管患者在出院后實施醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 管理，定期推送置管相關(guān)知識， 及時解答患者疑問， 對患者發(fā)生并發(fā)癥和緊張、 抑郁、 焦慮等負(fù)性情緒進行觀察， 取得一定的成果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至12 月本院泌尿外科上尿路結(jié)石施行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)留置雙J 管出院320 例患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 行泌尿系結(jié)石輸尿管軟鏡碎石的患者， 年齡≥16 周歲， 且≤70 周歲的成年人， 無腫瘤性、 血液性等全身性疾病者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 腫瘤及血液病患者留置雙J 管患者； 年齡＜16 周歲的未成年人或＞70 歲的老年人； 孕婦、 精神障礙患者。 所有患者均簽署知情同意書。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

通過動態(tài)隨機化法（Pocock 最小隨機化法）將患者分為對照組和干預(yù)組。 其中干預(yù)組使用醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP”， 對照組未使用醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 平臺。 2 組患者性別、 年齡、 疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。 所有患者均由同一名醫(yī)生留置同一公司生產(chǎn)的F5－F6 雙J 管。

1.2 方法

1.2.1 “泌聯(lián)APP” 平臺 （1） 構(gòu)建背景： 該平臺是在“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療” 背景下， 為更好地服務(wù)出院患者而設(shè)計的。 該平臺可幫助泌尿外科醫(yī)護人員提高服務(wù)水平， 方便與患者交流， 建立穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的有效平臺。 （2） 運行環(huán)境： Android 系統(tǒng)， 最小內(nèi)存需求100 M。 （3） 系統(tǒng)架構(gòu)： 包括患者終端、 醫(yī)護終端及管理后臺。 （4） 系統(tǒng)特點：采用手機隨訪， 解決科室一級隨訪電話不便且不易管理問題； 與Windows 電腦端無縫連接數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通； 醫(yī)生患者手機在線實時交流互動； 患者住院反饋信息、 滿意度調(diào)查及評價。（5） 功能模塊： 系統(tǒng)登錄及找回密碼模塊： 若忘記密碼可點擊找回密碼功能， 系統(tǒng)提供3 種更改密碼功能。 患者／醫(yī)生主模塊： 在此界面可實現(xiàn)與醫(yī)生溝通、 醫(yī)生定時語句發(fā)送、 查看醫(yī)生詳情、查看系統(tǒng)發(fā)布的文章等功能； 個人信息維護模塊：在此界面可實現(xiàn)用戶個人信息維護； 文章百科模塊： 在此界面可點擊閱讀系統(tǒng)發(fā)布的健康百科及新聞公告等內(nèi)容； 后臺管理模塊： 在此界面可以實現(xiàn)醫(yī)患信息的增刪改查及文章推送等功能。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2.2 對照組 全部患者在住院期間、 出院前進行常規(guī)健康教育， 即告知留置雙J 管的作用、 出院后的休息與活動、 留置期間可能出現(xiàn)的癥狀及處理對策、 取管時間等， 同時發(fā)放1 份健康教育手冊。 出院后僅進行延續(xù)性護理， 即自出院后1 周開始到拔除雙J 管后的1 個月內(nèi)每周進行規(guī)律電話隨訪。

1.2.3 干預(yù)組 患者在對照組的延續(xù)性護理基礎(chǔ)上， 出院后進行醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 管理。區(qū)別于對照組的內(nèi)容如下： （1） 建立醫(yī)護一體化的延續(xù)護理團隊： 由2 名護士長、 2 名責(zé)任組長和1 名主治醫(yī)生組成， 團隊成員有較高的專業(yè)知識和溝通能力， 能熟練的掌握“泌聯(lián)APP” 的使用方法， 自愿加入本研究， 有較高的執(zhí)行力， 能按計劃實施該項目并如實搜集資料。 （2） 導(dǎo)入患者：醫(yī)生通過后臺將符合條件的患者信息導(dǎo)入到“泌聯(lián)APP” 中， 包括患者的基本信息、 手術(shù)記錄及出院證明等。 患者及家屬可通過指定賬號進入APP 與醫(yī)務(wù)人員進行溝通。 （3） 醫(yī)患在線互動：延續(xù)護理團隊分別在患者出院后3 d、 1 周、 2 周、3 周在“泌聯(lián)APP” 平臺內(nèi)以圖文、 視頻等方式推送留置雙J 管的目的、 置管期間的休息與活動、并發(fā)癥的觀察與處理， 取管時間等相關(guān)內(nèi)容， 并與患者交流， 對患者或家屬提出的問題進行在線答疑。 （4） 定時提醒： 出院后根據(jù)患者預(yù)計拔管時間定時向患者推送APP 及短信提醒功能， 提醒患者及時返院拔除雙J 管。

1.2.4 質(zhì)量控制 （1） 為最大限度地減少2 組之間的選擇性偏倚， 均由醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP”團隊負(fù)責(zé)2 組患者的隨訪。 （2） 由2 個獨立人員進行同一數(shù)據(jù)收集， 如遇數(shù)據(jù)不一致的情況， 干預(yù)組以“泌聯(lián)APP” 原始數(shù)據(jù)為準(zhǔn)， 對照組以電話隨訪記錄所記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)， 兩人員的記錄數(shù)據(jù)有差異者， 需再次致電隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 返院取管時， 由延續(xù)護理小組成員進行隨訪， 填寫隨訪登記表， 并根據(jù)收集的資料進行匯總、 整理、 分析。 觀察指標(biāo)為并發(fā)癥指標(biāo)、 自我感受負(fù)擔(dān)量表 （Self－Perceived Burden Scale， SPB） 及焦慮自評量表（Self－Rating Anxiety Scale， SAS）。 （1） 并發(fā)癥指標(biāo)： 包括膀胱痙攣、尿路感染、 血尿、 腰部疼痛、 延遲拔管、 雙J 管移位的發(fā)生率。 其中延遲拔管是指患者忘記定時拔管。 （2） SPB： SPB 由Cousineau 等［8］開發(fā)研究且廣泛用于各類患者的心理負(fù)擔(dān)評價， 可用于評價患者負(fù)性情緒所帶來的心理負(fù)擔(dān)大小。 本量表包含3 個維度共10 題， 采用李克特5 級評分法進行評分， 分值范圍10 ～50 分， 分?jǐn)?shù)越高表明患者負(fù)面情緒所帶來的心理負(fù)擔(dān)越大。 該量表Cronbach′s α 系數(shù)是0.938。 2008 年田秀麗等［9］首次將SPB概念引入中國。 （3） SAS： SAS 是Zung［10］編制的一種評定患者焦慮主觀癥狀的臨床測量工具， 用于反映成年患者最近1 周是否具有焦慮癥狀及其嚴(yán)重程度。 本量表共20 題， 采用李克特4 級評分法進行評分， 分值范圍20 ～80 分， 分?jǐn)?shù)越高表明患者焦慮情緒越大。 該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.82。 2 組患者在出院前及拔管前均采用SPB 量表評估心理負(fù)擔(dān)情況、 SAS 量表評估焦慮癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析， 計數(shù)資料采用χ2檢驗， 其中對于理論頻數(shù)小于5 的數(shù)據(jù)采用Fisher′s 確切概率值進行分析； 符合正態(tài)分布的計量資料其中兩獨立樣本之間的統(tǒng)計推斷采用t檢驗， 配對樣本之間的統(tǒng)計推斷采用配對t檢驗； 不符合的采用秩和檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院外置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)組院外置管期間膀胱痙攣、 尿路感染、 血尿、 腰部脹痛及雙J 管移位的發(fā)生率方面明顯低于對照組（P＜0.05）； 對照組7 例患者存在延遲拔管， 而干預(yù)組0 例， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher′s 確切概率法，P＜0.01， 表2）。

2.2 SPB、 SAS 評分比較 干預(yù)組及對照組出院前SPB 及SAS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組及對照組拔管前SPB、 SAS 均較出院前明顯下降（P＜0.01）， 干預(yù)組拔管前SPB、 SAS 與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）， 見表3。

表2 2 組患者院外置管期間的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 2 組出院前、 拔管前SPB、 SAS 評分情況比較（分）

3 討論

3.1 雙J 管的作用及并發(fā)癥 雙J 管為兩端卷曲的長聚氨基甲酸脂合成材料， 作為泌尿系手術(shù)后內(nèi)引流已廣泛用于臨床， 可以引流結(jié)石、 引流尿液、 解除上尿道梗阻、 減少感染， 起到保護腎臟功能的作用［11］。 術(shù)后患者常規(guī)帶雙J 管出院。 雙J管使用安全且耐受性良好， 但也存在并發(fā)癥［12］。有研究報道， 留置雙J 管的患者在其置管期間并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)83.95%［13］。 并發(fā)癥的發(fā)生會給患者的生活帶來困擾， 影響其生活質(zhì)量， 甚至讓患者質(zhì)疑手術(shù)的質(zhì)量［14］。 因此， 本研究利用醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 平臺對患者進行管理， 使術(shù)后帶雙J 管出院患者置管期間得到連續(xù)性、 有效性的專業(yè)知識指導(dǎo)， 提高患者的依從性， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者的生活質(zhì)量， 效果顯著。

3.2 醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 管理降低留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率 在本研究中， 醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 管理降低輸尿管軟鏡術(shù)后留置雙J管患者置管期間并發(fā)癥的發(fā)生率。 患者的依從性是治療有效性的基礎(chǔ)， 患者術(shù)后缺少泌尿科醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)， 患者對留置雙J 管后的自我狀態(tài)觀察及護理水平下降， 院外的治療及個人護理依從性下降， 并發(fā)癥發(fā)生率上升［15］。 醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 管理對帶雙J 管出院患者進行延續(xù)性服務(wù)。 通過醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 平臺， 在患者出院后3 d、 1 周、 2 周分別推送留置雙J 管后的注意事項， 以提醒患者每日多飲水， 保持會陰部的清潔干燥， 以休息為主， 不能劇烈活動， 若出現(xiàn)腰痛、 血尿等癥狀時及時臥床休息。 對在APP中提出疑問的患者， 第2 日再追蹤患者情況， 給予相應(yīng)的指導(dǎo)， 提高患者自我觀察和護理的能力，減少留置雙J 管并發(fā)癥發(fā)生率。 對輕微的癥狀通過指導(dǎo)患者改變飲食、 飲水、 排尿、 活動等行為，以達(dá)到減輕患者不適癥狀， 提高置管期間的生活質(zhì)量的目的。 當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、 尿量減少、 明顯血尿等較重癥狀時， 及時指導(dǎo)患者復(fù)查血液分析、腎功、 腹部X 片， 記錄24 h 尿量， 甚至安排患者住院治療， 避免置管并發(fā)癥影響患者身體健康。雙J 管為非自身組織的一種異物， 能引起附壁結(jié)石形成， 導(dǎo)致輸尿管梗阻、 拔管時出現(xiàn)雙J 管斷裂、輸尿管損傷、 穿孔等并發(fā)癥［16］。 留置雙J 管時間越長， 雙J 管附壁結(jié)石形成概率越大， 情況越復(fù)雜［17－18］。 利用“泌聯(lián)APP” 設(shè)置3 周時推送提醒功能， 提醒患者及時返院拔除雙J 管， 避免延遲拔管及雙J 管長時間滯留， 減少雙J 管相關(guān)結(jié)石形成風(fēng)險， 從而實現(xiàn)順利拔管、 促進患者早日康復(fù)。

3.3 醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 管理留置雙J 管患者置管期間負(fù)性情緒 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)組雙J 管患者置管期間拔管前SPB、 SAS 評分遠(yuǎn)低于對照組。 “泌聯(lián)APP” 平臺能顯示患者的相關(guān)信息， 還兼具互動特性。 由于出院健康知識的專業(yè)性強， 涉及內(nèi)容多， 出院后環(huán)境的改變等， 會導(dǎo)致患者容易遺忘， 當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時會緊張、 焦慮、從而增加心理負(fù)擔(dān)。 利用“泌聯(lián)APP” 平臺， 可以用圖文資料、 視頻等形式推送雙J 管置管期間的注意事項、 休息與活動、 飲水量、 并發(fā)癥的觀察和處理等。 同時， 患者也能通過此平臺發(fā)送圖文、視頻等與醫(yī)護人員交流， 使醫(yī)務(wù)人員可以形象直觀地了解到患者的真實情況， 并作出正確的指導(dǎo)，從而減少患者的的焦慮， 緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.4 存在的問題與不足 醫(yī)護一體化 “泌聯(lián)APP” 平臺的管理解決了一定的問題， 提高了工作效率， 但也存在一定的問題。 首先， 本研究為單中心研究， 我院雖然為當(dāng)?shù)刈畲蟮娜壖椎柔t(yī)院， 但本文僅基于本院患者進行了相關(guān)研究， 其缺乏本地區(qū)甚至本省的代表性。 下一步可進行多中心、 前瞻性的研究， 樣本量還需進一步擴大，以更有力地證實該研究結(jié)果的有效性。 其次， 本研究所涉及的“泌聯(lián)APP” 僅實現(xiàn)了醫(yī)患交互功能， 在交互結(jié)果智能提取、 自動化統(tǒng)計分析方面需要進一步的進行研發(fā)， 以達(dá)到更加高效與精確的效果。

綜上所述， 我院泌尿外科應(yīng)用醫(yī)護一體化“泌聯(lián)APP” 管理對輸尿管軟鏡術(shù)后帶雙J 管出院患者進行延續(xù)護理， 使患者在留置雙J 管期間的并發(fā)癥發(fā)生率、 焦慮情緒以及自我感受負(fù)擔(dān)得到明顯改善， 值得推廣應(yīng)用。