外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合

鄒毅， 葉茂， 桂鵬， 冷華偉， 張玉峰， 張均泉

（貴州省安順市中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院骨科， 貴州 安順561000）

股骨干骨折主要是由于高能量暴力損傷所致，約占到全身骨折的6%以上， 是最為常見的長(zhǎng)骨骨折類型［1］。 交鎖髓內(nèi)釘具有軸心固定、 創(chuàng)傷小、骨折愈合快、 肢體功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 逐漸成為臨床上治療股骨干骨折的首選方法， 但是長(zhǎng)期使用該方法導(dǎo)致的骨折不愈合、 延遲愈合的案件屢見不鮮， 目前臨床上對(duì)于股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后的骨折不愈合［2］， 根據(jù)其具體情況如何選擇合適的補(bǔ)救手術(shù)成為臨床目前研究的熱點(diǎn)， 本研究旨在探討外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014 年2 月至2018 年7 月我院收治的股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合患者48 例為研究對(duì)象。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后至少6 個(gè)月， 股骨干骨折仍然未愈合， 且術(shù)后超過90 d 沒有進(jìn)一步愈合傾向， 患者訴骨折部位存在隱痛， 尤其是活動(dòng)和負(fù)重后疼痛加重， 活動(dòng)受限和出現(xiàn)假關(guān)節(jié)癥狀。 X線顯示骨折線仍清晰存在， 且骨折線較以往增寬，骨折端出現(xiàn)硬化， 骨折處骨質(zhì)疏松， 髓腔閉合，骨折斷端無連續(xù)性骨痂通過。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 符合股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2） 年齡18 歲以上， 對(duì)手術(shù)可耐受； （3）簽署知情同意書， 自愿參與研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）感染性骨折不愈合或病理性骨折； （2） 近期使用免疫抑制劑及激素患者； （3） 凝血功能障礙、 精神障礙、 嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)或心腦血管等全身性疾病患者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組， 各24 例， 2 組患者年齡、 性別、 骨折位置及分級(jí)、 致傷原因等方面比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性， 見表1。

表1 2 組患者基本情況比較

1.2 治療方法 對(duì)照組： 更換更大直徑髓內(nèi)針治療， 術(shù)前予全身麻醉， 仰臥于手術(shù)床上， 沿著原手術(shù)切口切開， 將髓內(nèi)釘去除并將彈性導(dǎo)針置入，擴(kuò)髓至擴(kuò)髓鉆存在明顯的阻力感， 或者直到髓腔直徑比即將插入的髓針直徑大1 mm， 將髓內(nèi)針插入， 近端靜力鎖釘2 枚、 遠(yuǎn)端3 枚， 先鎖定遠(yuǎn)端，至髓內(nèi)針形成骨折端的加壓后鎖定近端， 放置引流管后逐層縫合切口。

觀察組： 給予外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療， 麻醉方式與體位與對(duì)照組一致， 原切口逐層切開皮膚及皮下組織， 徹底清除骨折端的瘢痕和纖維組織， 將骨折端復(fù)位， C 型臂透視機(jī)下確認(rèn)骨折端位線良好后選擇長(zhǎng)度合適的鎖定加壓鋼板置于股骨外側(cè)固定骨折端， 并采用螺釘進(jìn)行半皮質(zhì)固定， 生理鹽水沖洗， 取自體髂骨并修剪成細(xì)條狀植入到骨缺損處， 放置引流管后逐層縫合切口。

術(shù)后處理： 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 利用氣壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生， 口服鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛， 術(shù)后24 h 將引流管拔除， 術(shù)后1 周復(fù)查凝血功能及X 線片， 術(shù)后4 ～6 周拄雙拐進(jìn)行鍛煉。 術(shù)后定期復(fù)查X 線片， 若骨折端骨連接穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)重鍛煉， 至骨折完全愈合后再不用雙拐鍛煉行走。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn) 骨折部位無壓痛， 無縱向叩擊痛， 無異常活動(dòng)， X 線片顯示骨折線模糊， 有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

1.3.2 Johner－Wruch 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 隨訪12 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)， 優(yōu)： 患者行走、 關(guān)節(jié)活動(dòng)正常， 日常生活不影響； 良： 患者行走基本恢復(fù)， 關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)50%以上， 對(duì)日常生活有輕微的影響； 可： 行走和關(guān)節(jié)活動(dòng)度未恢復(fù)到50%， 差： 不滿足優(yōu)、良、 可的判定標(biāo)準(zhǔn)； 優(yōu)良率＝ （優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)） ／本組總例數(shù)×100%［3］。

1.3.3 臨床療效 隨訪12 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)， 顯效：行走正常， 局部無異?；顒?dòng)或壓痛， 無縱向叩擊痛， 皮質(zhì)骨與骨痂融合， X 線片顯示骨折線模糊，骨折完全愈合， 能夠開展正常負(fù)重活動(dòng)； 有效：局部無異?；顒?dòng)、 壓痛或縱向叩擊痛， X 線片顯示骨折斷端處有骨痂跨越， 骨折線模糊但仍存在，能夠開展少量負(fù)重活動(dòng)； 無效： 局部存在輕度壓痛， 無異?；顒?dòng)， X 線片顯示骨折斷端處存在少量骨痂跨越， 可見明顯骨折線， 無法開展負(fù)重活動(dòng)。 總有效率＝ （顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／本組總例數(shù)×100%［4］。

1.3.4 手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 術(shù)中輸血量。

1.3.5 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后引流量、 骨折愈合時(shí)間、 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、 住院時(shí)間、 治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］ 表示， 采用秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 術(shù)中輸血量均顯著少于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見表2。

表2 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 2 組患者術(shù)后引流量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 觀察組患者骨折愈合時(shí)間、 住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著大于較對(duì)照組， 治療費(fèi)用顯著少于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）， 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

表3 2 組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n 術(shù)后引流量（ml） 骨折愈合時(shí)間（周） 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（。） 住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）對(duì)照組 24 329.3±49.9 35.9±3.6 111.3±12.2 18.1±2.9 25 678.4±300.1觀察組 24 315.4±50.4 28.0±3.5 125.3±12.1 12.1±3.0 15 642.6±285.4 t 0.284 3.513 3.940 6.295 26.462 P 0.716 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 Johner－Wruch 評(píng)分比較 按照J(rèn)ohner－Wruch評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見表4。

表4 2 組Johner－Wruch 評(píng)分比較［n （%）］

2.4 臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

良好的機(jī)械動(dòng)力學(xué)環(huán)境是髓內(nèi)釘固定術(shù)愈合的重要條件， 骨折的嚴(yán)重程度對(duì)骨折的愈合效率具有正相關(guān)性， 不充足的血供環(huán)境會(huì)提高骨折塊丟失和感染的風(fēng)險(xiǎn)， 并且髓內(nèi)釘?shù)某叽绮缓线m或術(shù)后鍛煉不到位也極易導(dǎo)致傷口的不愈合。 有學(xué)者提出， 早期的不穩(wěn)定引起不生長(zhǎng)， 不生長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致穩(wěn)定性、 固定性質(zhì)量降低， 繼而出現(xiàn)骨折不愈合的現(xiàn)象［5］。

表5 2 組臨床療效比較［n （%）］

目前臨床上采用的更換大直徑髓內(nèi)針的方法治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合可能會(huì)存在骨折愈合不及時(shí)的情況， 且從固定力學(xué)上考慮， 單純的髓內(nèi)釘屬于偏心固定， 在手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)時(shí)會(huì)損傷其他部位， 而從患者本身考慮， 更換直徑更大的髓內(nèi)釘有可能會(huì)導(dǎo)致患者活動(dòng)受限， 對(duì)其日常生活造成影響［6］。 有研究認(rèn)為直徑更大的髓內(nèi)釘有可能會(huì)出現(xiàn)與患者不匹配的問題， 尺寸不合適會(huì)對(duì)骨膜和軟組織的血供造成破壞， 可能導(dǎo)致骨折部位之間骨缺損和間隙現(xiàn)象更加嚴(yán)重， 術(shù)后鍛煉及不注意的碰撞均會(huì)因?yàn)榇笾睆降乃鑳?nèi)釘而可能導(dǎo)致骨折部位微骨折， 致使骨折的愈合時(shí)間延長(zhǎng)［7］。

股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是力學(xué)不穩(wěn)定的主要表現(xiàn)， 保留原有的髓內(nèi)釘可以繼續(xù)維持軸向的穩(wěn)定性、 抗彎曲的穩(wěn)定性， 外側(cè)鎖定加壓鋼板可促進(jìn)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的提高， 與更換大直徑髓內(nèi)釘相比， 外側(cè)鎖定加壓鋼板固定后抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度提高3.3 倍， 抗彎曲強(qiáng)度提高2.6 倍， 且力學(xué)穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)［8］。 本研究中觀察組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量及輸血量均低于對(duì)照組， 這主要是由于保留原來的髓內(nèi)釘避免將內(nèi)固定物取出，傷口無需過度延長(zhǎng)， 不需要?jiǎng)冸x鋼板側(cè)骨膜， 對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小， 另外在對(duì)骨折端骨膜進(jìn)行剝離時(shí)把部分骨皮質(zhì)與周邊增生骨痂同時(shí)掀起，保留了骨膜血運(yùn)， 減少了對(duì)骨折斷端局部血運(yùn)的破壞， 縮短手術(shù)時(shí)間， 同時(shí)可以減少植骨的骨量。另外觀察組骨折愈合時(shí)間、 住院時(shí)間以及治療費(fèi)用均低于對(duì)照組， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度、 臨床療效高于對(duì)照組， 這主要是由于植骨主要源自自身的髂骨，髂骨薄骨板和松質(zhì)骨髂骨顆?？梢猿浞种补牵?自體植骨可減少骨間隙， 使得骨接觸面增加， 在完成植骨之后， 可以把剝離的骨痂以及骨膜包在植骨周圍， 達(dá)到原位植骨的效果， 對(duì)植骨成活和骨折愈合均有很大的作用， 且鎖定加壓鋼板可克服骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力， 提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 促進(jìn)骨折愈合， 愈合時(shí)間縮短， 患者的住院時(shí)間及治療費(fèi)用也相對(duì)降低， 減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述， 外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體骨植骨治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合可縮短手術(shù)時(shí)間， 減少出血量和輸血量， 促進(jìn)骨折愈合， 提高骨折愈合和臨床療效的優(yōu)良率， 降低治療費(fèi)用， 減輕患者負(fù)擔(dān)， 值得推廣。