老年髖部脆性骨折患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析

張媛，史凌云，賈雪原，盧智，韋歡歡，王梅新

（1.新疆醫(yī)科大學 護理學院，新疆 烏魯木齊830000；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830000）

衰弱是與衰老相關的多器官系統(tǒng)生理儲備衰退到閾值對壓力源和臨床不良結局易感性增加的老年綜合征， 目前已成為一種預測老年患者術后不良結局的可靠指標[1-2]。 老年人的衰弱被認為是一種功能退化的標志，也是功能良好向死亡過渡的中間階段。有研究報道，≥65 歲的老年人衰弱發(fā)生率為5.8%～35.0%； 早期衰弱發(fā)生率為18.8%～50.9%[3]，接受手術的老年人群衰弱患病率為41.8%～50.3%[4]。衰弱的患病率隨著人口老齡化而逐漸增長， 但是早期衰弱是可以被改善的。 脆性骨折是指機體受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒樱◤恼玖⒏叨然虻陀谡玖⒏叨鹊梗┲邪l(fā)生的骨折，亦稱骨質疏松性骨折，其中以髖部骨折最為嚴重。隨著全球人口老齡化的加劇，脆性骨折這一致殘致死率高、 二次骨折率高的疾病發(fā)病率急速上升，成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，這對患者及其家庭、衛(wèi)生系統(tǒng)、社會無疑是一個巨大的負擔[5]。 脆性骨折患者通常是老年人， 而衰弱與老年人發(fā)生跌倒、髖部骨折、二次骨折密切相關[6]。 國外大量研究已經(jīng)證實，衰弱和脆性骨折存在很強的聯(lián)系，尤其是髖部脆性骨折， 衰弱還可以預測治療效果和出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性， 衰弱的程度與髖部骨折患者的預后也有關[7]。 本研究對老年髖部脆性骨折患者進行了流行病學現(xiàn)狀調查并探討了衰弱的影響因素， 旨在為脆性骨折患者衰弱的積極干預提供理論依據(jù)。

1 研究對象

采用便利抽樣法，2019 年4-9 月在新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，第五附屬醫(yī)院， 第六附屬醫(yī)院及新疆自治區(qū)人民醫(yī)院4 所三級甲等綜合醫(yī)院骨科病區(qū)選取160 例擬接受外科手術治療的髖部發(fā)生脆性骨折的老年患者作為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）確診為髖部脆性骨折；（3）處于疾病穩(wěn)定期；（4）知情且自愿參加本次研究者。 排除標準：（1）合并其他部位骨折需手術處理者；（2）骨折前生活不能自理者（如骨折前6 個月臥床，患有其他心、肝、腎、胃腸等重要臟器不可逆嚴重疾?。?； （3）患者因治療需要等因素無法接受衰弱篩查者；（4）非手術治療患者。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 基本資料 經(jīng)查閱文獻[8-12]及專家咨詢自行設計老年髖部脆性骨折患者一般資料調查表和臨床資料調查表。一般資料調查表包括：年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、個人月均收入、經(jīng)濟條件、醫(yī)保類別、吸煙史、飲酒史、性格、是否經(jīng)常運動、自我感覺健康狀態(tài)（self-rated health，SRH)、身高、體質量指數(shù)（body mass index， BMI）、手握力（hand grip strength，HGS）、骨折前日?；顒铀?。其中手握力采用香山EH101 握力計測得[8]，測較有力的手的握力，測3 次并取最大值，選擇男女性握力的最小極限值17 kg 為截點值來統(tǒng)計握力情況[9-10]。 骨折前日?；顒铀皆u估采用Barthel 指數(shù)（Barthel Index,BI）量表，內容包括大小便控制、修飾、如廁、進食、床椅轉移、活動、穿衣、上下樓梯及洗澡10 個條目，9 個維度，總分100 分， 得分越高表示患者日常生活活動水平越高。 Barthel 指數(shù)是目前臨床運用最廣泛的日?；顒铀皆u定方法，其Cronbach α 系數(shù)為0.966[11-12]。本研究規(guī)定評分100 分為日常活動水平正常，評分<100 分為日?；顒铀疆惓?。臨床資料調查表包括共病、服藥情況、1 年內是否發(fā)生跌倒、是否正在接受骨質疏松治療。 其中，同時存在>2 種的慢性病界定為共病狀況。

2.1.2 衰弱評估 衰弱評估問卷由國際營養(yǎng)與衰老學會推薦用于臨床老年患者的衰弱快速篩查[13]。 衰弱評估問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.826， 內容效度指標為0.93～1.00，證實該問卷適用于對國內患者進行衰弱評估和診斷[14]。 包括5 項診斷標準，分別為自述疲憊、爬樓梯、步行、疾病、最近1 年體質量下降>5%。每條1 分，<3 分為非衰弱組，≥3 分為衰弱組， 總分為1～5 分。在患者入院48 h 內在病房對其完成衰弱評估并據(jù)此將其分成衰弱組和非衰弱組。

2.1.3 簡易微型營養(yǎng)評估量表 （Mini Nutritional Assessment- Short Form， MNA-SF） 該量表用于評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)， 由患者最近3 個月的飲食情況、體質量下降的程度、活動能力、應激和精神心理問題、體質量指數(shù)或小腿圍6 個條目組成，總分14 分。12～14分：正常營養(yǎng)狀況；8～11 分：有營養(yǎng)不良的風險；0～7分：營養(yǎng)不良。 該量表Cronbach α 系數(shù)為0.710[15]。

2.1.4 簡易認知狀態(tài)量表 （Mini-Mental State Examination，MMSE）專門用于測量患者的認知功能。該量表包括語言表達、回憶能力、閱讀理解、地點和時間定向力、計算力6 個維度，30 個條目，每個項目回答正確得1 分，總分0～30 分，分值越高代表認知功能越好。 根據(jù)受試者受教育程度的不同，設分界值：文盲組17 分；小學組20 分；中學或以上24 分，界值以下均判定為認知功能異常。 該量表的Cronbach α系數(shù)為0.88[16]。

2.1.5 簡明老年抑郁量表 簡明老年抑郁量表（5-Item Geriatric Depression Scale， GDS-5）用于老年人抑郁狀態(tài)篩查，該量表包含5 個條目，總分5 分，≥2 分可視為存在抑郁癥狀，得分越低代表抑郁風險越低。該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.88，重測信度為0.84[17]。2.2 資料收集方法 本研究為橫斷面研究，包括調查員面訪與電子病歷采集資料， 由調查員向患者及家屬解釋研究目的、意義及保密原則，患者簽署知情同意書。 問卷均由經(jīng)過培訓的調查員采用面對面訪談方式， 不加任何引導式解釋， 逐條詢問并如實記錄。本研究共發(fā)放調查問卷160 份，其中2 名患者中途退出，回收有效問卷158 份，有效回收率98.8%。2.3 統(tǒng)計學方法 應用EpiData3.1 錄入數(shù)據(jù)， 采用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料采用例（%）來描述， 采用卡方檢驗和Kruskal-Wallis H 檢驗進行計數(shù)資料的單因素分析，影響因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 老年髖部脆性骨折患者基本資料 158 例老年患者，男性60 例（38.0%），女性98 例（62.0%）； 年齡（77.80±7.80）歲；其中少數(shù)民族56 例（35.4%）； 高中及以上文化程度41 例（25.9%）；未婚或離異或喪偶狀態(tài)63 例（39.9%）；47 例（29.7%）老年患者個人月均收入＜2 000 元； 支付方式以醫(yī)保為主的患者占150 例（94.9%）； 從不抽煙和喝酒的老年患者分別為120 例（75.9%）及114 例（71.1%）；53 例（33.5%）老年患者屬于內向型性格；88 例（55.7%）老年患者經(jīng)常運動鍛煉； 自我感覺健康狀態(tài)較差的老年患者有34例（21.5%）；本研究老年患者體質量指數(shù)處于正常水平74 例（46.8%）；99 例（67.2%）老年患者手握力≤17 kg；骨折前日常生活水平正?；颊?6 例（60.8%）；認知功能障礙患者59 例（37.1%）；57 例（31.1%）老年患者處于抑郁狀態(tài)；正常營養(yǎng)狀態(tài)的老年患者96 例（60.8%）；101 例（63.9%）老年患者處于共病狀況：20例（12.7%）老年患者存在多重用藥；34 例（21.5%）患者發(fā)生骨折前正在接受骨質疏松治療； 近1 年發(fā)生過跌倒的老年患者有53 例（33.5%）。

3.2 老年髖部脆性骨折患者衰弱現(xiàn)狀 158 例老年髖部脆性骨折患者衰弱評分（2.83±0.89）分，其中衰弱評分≥3 分87 例（55.1%），為衰弱組；衰弱評分<3分71 例（44.9%），為非衰弱組。 5 個衰弱指標的陽性率：自述疲憊63 例（39.9%）、爬樓梯阻力感158 例（100%）、步行自由活動下降158 例（100%）、多種疾病共存49 例（31.0%）、最近1 年體質量下降>5%的19 例（12.0%）。

3.3 老年髖部脆性骨折患者衰弱情況的單因素分析 結果顯示：不同年齡、是否經(jīng)常運動、自我感覺健康狀態(tài)、手握力、骨折前日常活動水平、認知功能、營養(yǎng)狀態(tài)、抑郁、共病狀況的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。 性別、民族、婚姻狀況、文化程度、個人月均收入、經(jīng)濟條件、醫(yī)保類別、吸煙史、飲酒史、 體質量指數(shù)、服藥情況、1 年內是否發(fā)生跌倒、是否正在接受骨質疏松治療的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 不同特征老年髖部脆性骨折患者衰弱情況比較（例）

3.4 老年髖部脆性骨折患者衰弱影響因素的多因素分析 以衰弱分組為因變量， 單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量年齡、是否經(jīng)常運動、自我感覺健康狀態(tài)、手握力、骨折前日?；顒铀?、認知功能、營養(yǎng)狀態(tài)評估、抑郁、共病狀況為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析。 分析結果顯示：自我感覺健康狀態(tài)、抑郁、共病狀況均是衰弱發(fā)生的獨立危險因素，手握力是衰弱發(fā)生的保護因素， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 老年髖部脆性骨折患者衰弱影響因素的二分類Logistic 回歸分析（例）

4 討論

4.1 老年髖部脆性骨折患者檢出率較高 目前國內關于衰弱的研究主要集中在社區(qū)及慢性病老年人群中[18-19]，采用的評估工具有Fried 衰弱表型和衰弱指數(shù)[20-21]，本研究中運用的衰弱評估問卷操作便捷、適用于臨床醫(yī)務人員開展衰弱快速篩查[11]。 既往研究顯示， 國內老年髖部脆性骨折患者衰弱患病率為46.1%[22]，國外髖部脆性骨折患者衰弱發(fā)生率為1/3[7]。本研究顯示， 老年髖部脆性骨折患者衰弱組87 例（55.1%），非衰弱組71 例（44.9%），這與以往報道[23]老年髖部骨折患者的衰弱發(fā)生率53.3%接近， 且高于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查≥60 歲老年患者3 年的衰弱檢出率18.7%、20.6%、28.4%[24]。本研究排除了因危重疾病不能配合完成調查及非手術治療患者，這可能降低了老年髖部脆性骨折患者的衰弱檢出率。老年髖部脆性骨折患者衰弱檢出率較高，究其原因：（1）衰弱的患者由于肌肉質量減少、多種疾病導致多重用藥、平衡受損、步態(tài)異常和虛弱等原因更易發(fā)生跌倒，骨折風險更高[7]。 （2）老年患者發(fā)生髖部脆性骨折后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且病情變化快，各臟器儲備功能下降，機體脆弱性增加，維持穩(wěn)態(tài)的能力較差，肌力和耐受力下降。（3）流行病學研究表明，與匹配性別和年齡的人群相比， 心血管疾病、 肺部疾病、癡呆癥、糖尿病、癌癥甚至潰瘍等主要的慢性疾病在髖部骨折患者中更普遍[7]。 （4）脆性骨折的老年患者本身營養(yǎng)不足發(fā)生率高，患病后代謝需求呈波動性，部分病患由于增齡、納差、擔心兩便等原因減少進食，加重營養(yǎng)不良的風險。 已有研究證實，營養(yǎng)不良促進衰弱的發(fā)展，是其潛在的危險因素[25-26]。 （5）由于不同研究的樣本量大小和地域不一， 這些原因都可能導致髖部脆性骨折患者的衰弱患病率在不同研究中結果存在差異[27]。

4.2 老年髖部脆性骨折患者衰弱影響因素分析

4.2.1 自我感覺健康狀態(tài) 本研究結果顯示自我感覺健康狀態(tài)是老年髖部脆性骨折患者衰弱的危險因素（OR=9.749，P=0.034），自我感覺健康狀態(tài)較差，老年髖部脆性骨折患者衰弱的發(fā)生率較高，這與Curcio等[28]的報道一致。 究其原因，老年患者對人生中的不良經(jīng)歷有負面看法時，往往會產(chǎn)生消極的自我保護機制，引發(fā)健康問題，可能會促使他們發(fā)生衰弱綜合征。 此外，脆性骨折是老年人群最常見的骨骼疾病，也是骨質疏松癥的嚴重階段[5]。 脆性骨折患者在骨折前已經(jīng)存在不同程度的骨質疏松，加之慢性疾病病程長、反復發(fā)作的困擾對患者的身心健康易產(chǎn)生不良影響[7]，導致負面自評健康的風險增加[29]。 自評健康產(chǎn)生機理復雜、操作便捷、信效度良好，是世界衛(wèi)生組織推薦使用的衡量人群整體健康狀況的一個綜合性指標，并已被證明可有效預測不同人群的發(fā)病率和死亡率[29-31]。 因此，護士對自我感覺健康較差的老年髖部脆性骨折患者予以高度重視，盡早開展衰弱篩查，優(yōu)先采取改善個體健康狀態(tài)和預防疾病的干預措施，優(yōu)化手術時機，引導老年患者及家屬積極配合治療。

4.2.2 手握力 本研究結果顯示， 手握力是老年髖部脆性骨折患者衰弱的保護性因素（OR=0.095，P＜0.001），手握力較低，老年髖部脆性骨折患者發(fā)生衰弱的可能性較大，與馬穎麗等[32]對住院肝硬化患者的衰弱報道一致。究其原因，老年患者跌倒與多系統(tǒng)功能衰弱有關聯(lián)， 尤其是肌肉功能、 平衡和認知障礙。 脆性骨折患者骨密度減少，肌肉質量降低、強度減弱，這與“機械穩(wěn)定”理論中骨骼肌機械力降低導致骨丟失是一致的[6，33]。 骨骼肌縮短產(chǎn)生運動，肌肉退化導致機體虛弱、活動能力變差。評估骨骼肌的力量和質量對于評估肌肉功能是非常重要的， 這是導致老年患者肌少癥、衰弱和失能的關鍵因素。而握力低是衡量骨骼肌機能不佳的指標，亦被證實是健康狀態(tài)不佳和衰弱的標志[34]。 再者，脆性骨折患者罹患骨質疏松癥等慢性疾病，有報道指出，肌肉力量在慢性疾病患者中下降甚為嚴重，促使衰弱進程加快[35]。護士需注重手握力的測量， 可考慮通過握力值快速評估患者內在能力，積極提供飲食、運動結合的個性化干預措施，加強患者自我健康管理能力。

4.2.3 抑郁 本研究結果顯示， 抑郁是老年髖部脆性骨折患者衰弱的危險因素（OR=5.172，P=0.001），抑郁的老年髖部脆性骨折患者發(fā)生衰弱的可能性較大，這與國內外的相關報道一致[36-37]。究其原因，老年患者由于久坐不動、跌倒風險、體質量減輕以及營養(yǎng)不良等原因健康狀況惡化、長期生理功能退化，日常生活更加小心謹慎，戶外活動和日常鍛煉銳減，這不僅降低了老年患者的日常生活質量， 還容易促使包括悲傷、 焦慮和無助等抑郁的典型情感癥狀的持續(xù)存在， 嚴重影響了其對自身健康狀態(tài)的認知和社會關系，從而導致身體的肌肉量減少及肌力下降，衰弱程度增加，更容易增加他們的負面情緒。 此外，嚴重抑郁癥患者的炎癥細胞因子白細胞介素-6（IL-6）偏高，其與肌肉質量和力量的下降有關，也對中樞多巴胺能功能產(chǎn)生負面影響，這可能導致抑郁、疲勞、認知和活動減慢從而加重衰弱[36]。 許多神經(jīng)退行性疾病和抑郁癥患者存在線粒體功能障礙，抑郁癥患者的肌肉活檢顯示三磷酸腺苷生成減少，外周血單核細胞中的線粒體呼吸也受到影響，這與疲勞的癥狀密切相關[38]。 抗抑郁藥是抑郁癥老年患者的常用藥物，抗抑郁藥的使用與更高的衰弱發(fā)生率有關，使用抗抑郁藥會增加患有抑郁癥的老年患者的衰弱風險[39-40]。 治愈抑郁癥可能會使行為和社會活動增加，從而提高身體和社會活動水平，改善肌肉力量和力量，提高老年患者的整體能量水平，從而減少衰弱的發(fā)生。 因此，建議今后繼續(xù)深入探討抗抑郁藥物與衰弱之間的關系，以及進行進一步的前瞻性研究探討衰弱與抑郁二者之間的關系，盡早篩查抑郁癥，積極開展具有針對性的多角度干預策略，加強對老年患者的心理健康和衰弱管理，全面促進老年患者群身心健康。

4.2.4 共病狀況 本研究結果顯示， 共病狀況是老年髖部脆性骨折患者衰弱的危險因素（OR=10.012，P＜0.001），同時存在的慢性疾病種類較多，老年髖部脆性骨折患者衰弱的發(fā)生率較高，與Morri 等[41]對髖部骨折患者的衰弱報道一致。究其原因，同時患有較多疾病會加快多器官系統(tǒng)生理儲備功能退化， 機體持續(xù)處于消耗狀態(tài)，維持自身穩(wěn)態(tài)能力降低，內部平衡紊亂，患者的耐受力下降及易感性增強，更容易發(fā)生衰弱。 共患病種類多的患者在髖部脆性骨折后有更高的風險出現(xiàn)基礎疾病相關的并發(fā)癥。 因此，較高共病性的老年髖部脆性患者衰弱檢出率也較高。本研究中， 患病率居前3 位的慢性病依次為高血壓、糖尿病、冠心病，而骨關節(jié)病、腦血管疾病也占較大比例。 既往研究顯示，共患高血壓、糖尿病、腦卒中和心力衰竭等慢性病會增加發(fā)生衰弱的風險[42]，與本研究基本一致。骨科和老年科的醫(yī)護人員在臨床決策中對老年患者的共患病狀況可開展跨學科合作治療，結合老年患者的整體情況制定最優(yōu)治療策略和個性化照護服務，有效控制慢性病，積極改善預后。同時，對衰弱患者進行仔細的長期隨訪，并注意共病狀況和失能，提高老年髖部脆性骨折患者術后的晚年生活質量。

綜上所述， 老年髖部脆性骨折患者的衰弱發(fā)生率較高，自我感覺健康狀態(tài)、抑郁、共病狀況均是衰弱發(fā)生的獨立危險因素， 手握力是衰弱發(fā)生的保護因素。 建議對參與衰弱管理的醫(yī)護人員進行標準化的系統(tǒng)培訓， 使臨床醫(yī)務人員高度重視對老年髖部脆性骨折患者衰弱的早期有效篩查，利用便捷、有效的衰弱評估工具，鑒別出衰弱的高危人群，運用多學科協(xié)作策略， 制定個性化的衰弱預防及前瞻性健康干預方案，優(yōu)化手術時機、縮短手術及住院時間，提高衰弱老年患者的照護質量和改善健康結局[43]，減輕社會醫(yī)療負擔。由于客觀條件限制，本研究僅選取烏魯木齊4 所三級甲等醫(yī)院老年髖部脆性骨折患者進行調查，樣本量較小，且納入影響因素涵蓋范圍不夠全面。 建議今后擴大樣本量，采用年齡分層抽樣法選取研究對象，并在多個城市的多家醫(yī)院開展縱向跟蹤研究和質性研究，旨在為制定針對性策略提供理論依據(jù)。[1] Junius-Walker U, Onder G,Soleymani D,et al. The Essence of Frailty：A Systematic Review and Qualitative Synthesis on Frailty Concepts and Definitions[J]. Eur J Intern Med,2018(56):3-10.DOI:10.1016/j.ejim.2018.04.023.