成人依戀對(duì)癌癥患者影響的研究進(jìn)展

郝玉平

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢430030）

依戀是20 世紀(jì)60 年代由英國兒童精神病學(xué)家Bowlby 提出，他認(rèn)為依戀行為是個(gè)體為生存而建立起來的一種無意識(shí)的內(nèi)部工作模式， 個(gè)體天生就有一種發(fā)展和維持與他人關(guān)系的內(nèi)在需求， 這種需求促使個(gè)體在感受到威脅時(shí)努力尋求和親近依戀對(duì)象，與其發(fā)生有效或無效的互動(dòng)，在互動(dòng)的過程中知曉是否能從依戀對(duì)象處獲得安全感和信任感， 進(jìn)而決定能否與依戀對(duì)象建立安全基地。 依戀是個(gè)體對(duì)自我評(píng)價(jià)和他人認(rèn)知的心理表征，從幼兒時(shí)期建立，貫穿個(gè)體的一生，影響著個(gè)體的思想、情感和行為，因此，依戀被認(rèn)為是一個(gè)“從搖籃到墳?zāi)埂钡倪B續(xù)過程[1]。 早期研究將依戀界定為幼兒與其主要照顧者之間的親密關(guān)系，Hazan、Shaver 將依戀拓展到成人階段， 他們認(rèn)為幼兒與照顧者之間的紐帶關(guān)系也適用于親密伴侶之間的戀愛關(guān)系， 主要區(qū)別在于成人依戀關(guān)系通常是雙向的， 雙方既可以向?qū)Ψ奖憩F(xiàn)出依戀行為，也可以在必要時(shí)為對(duì)方提供安全基地[2]。此外，成人依戀關(guān)系在不同情境中也表現(xiàn)出多樣性，如戀人關(guān)系、親密朋友關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系等不同的依戀關(guān)系[3]。 研究指出，癌癥患者的心理社會(huì)因素存在明顯個(gè)體差異性， 而成人依戀在此差異中扮演著重要的角色[4]。 成人依戀關(guān)系與早期依戀經(jīng)歷有很大關(guān)系，對(duì)個(gè)體的人際關(guān)系、人格動(dòng)力和心理發(fā)展都有著重要影響[5]。 成人依戀是建立在當(dāng)前對(duì)童年依戀經(jīng)驗(yàn)的記憶及評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上， 與他人形成穩(wěn)定的情感聯(lián)結(jié)， 以滿足個(gè)體安全的需要。 成人依戀具有3 個(gè)特點(diǎn)： 依戀紐帶是在與依戀對(duì)象保持親密接觸的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的；依戀對(duì)象是作為安全基地的存在；童年的依戀經(jīng)歷會(huì)影響成人依戀的發(fā)展。因此，探索成人依戀在癌癥患者癌癥適應(yīng)尤其是心理社會(huì)適應(yīng)中的作用對(duì)護(hù)理人員制定個(gè)性化、 針對(duì)性的干預(yù)措施至關(guān)重要。鑒于此，筆者將成人依戀對(duì)癌癥患者的影響綜述如下，以期為相關(guān)研究提供思路和依據(jù)。

1 成人依戀對(duì)癌癥患者心理層面的影響

1.1 對(duì)情緒調(diào)控的影響 成人依戀可通過情緒調(diào)控來影響癌癥患者對(duì)癌癥的適應(yīng)[6]，Brand?o 等[7]研究發(fā)現(xiàn)， 不安全依戀類型患者情緒調(diào)控能力比安全型依戀患者差?；乇苄鸵缿倩颊呷狈η楦幸庾R(shí)，在承認(rèn)、識(shí)別和描述自己的情感體驗(yàn)方面存在困難，又傾向于抑制自己的情緒， 認(rèn)為尋求親近是一種非有效的策略，并試圖解除他們的依戀系統(tǒng)，減少脆弱感；焦慮型依戀患者在面對(duì)壓力時(shí)使用超激活策略，這種策略會(huì)增加患者對(duì)情感體驗(yàn)的關(guān)注， 過度表達(dá)自己的情緒，強(qiáng)化負(fù)面情緒，難以維持周圍環(huán)境的注意力[8]。 因此，不安全依戀的患者采用無效的情緒調(diào)控策略，會(huì)影響其尋求情感支持，進(jìn)而影響癌癥適應(yīng)。因此， 護(hù)理人員需要了解癌癥患者的成人依戀類型與情緒調(diào)控之間的關(guān)系， 進(jìn)而采取有效的心理干預(yù)促使患者采取積極有效的情緒調(diào)節(jié)策略以適應(yīng)癌癥。

1.2 對(duì)焦慮抑郁的影響 Scheffold 等[9]研究指出，不安全依戀可以預(yù)測晚期癌癥患者的抑郁和死亡焦慮，女性癌癥患者依戀類型更可能是焦慮型，男性患者更可能是回避型， 不管是哪種不安全依戀類型都會(huì)對(duì)癌癥患者心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響。 Nissen 等[10]研究也顯示，不安全依戀與焦慮、抑郁存在顯著相關(guān)性。 究其原因[11-12]：安全型依戀患者擁有相對(duì)較好的人際關(guān)系，在面對(duì)疾病時(shí)會(huì)積極尋求幫助，表現(xiàn)出更大的心理彈性。 焦慮型依戀患者總是擔(dān)心別人的幫助是否有價(jià)值，會(huì)強(qiáng)調(diào)自己的困難和痛苦，表現(xiàn)出更多的焦慮癥狀，回避型依戀患者抑郁癥狀更為明顯，他們?yōu)榱吮３知?dú)立自主性，不與他人親近，也不表達(dá)自己的情緒，會(huì)經(jīng)歷更多的抑郁體驗(yàn)。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更好地了解癌癥患者的依戀類型與特定精神壓力的關(guān)系以有助于制定個(gè)性化的癌癥護(hù)理計(jì)劃和心理治療干預(yù)措施。

1.3 對(duì)創(chuàng)傷后成長的影響 創(chuàng)傷后成長對(duì)于癌癥患者適應(yīng)癌癥癥狀和治療的不良反應(yīng)具有重要作用，而不同個(gè)體會(huì)有不同的創(chuàng)傷反應(yīng)，這種差異可以用依戀類型來解釋[13]。Tanyi 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，冷漠型依戀的癌癥患者與創(chuàng)傷后成長的個(gè)人力量維度呈負(fù)相關(guān)， 并指出冷漠型依戀因其回避程度較高而不愿意與他人走得太近， 并通過否認(rèn)親密關(guān)系的重要性來保持自我價(jià)值感， 這使他們在個(gè)人能力維度的成長空間更小。 Schmidt 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，不安全依戀與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但安全型依戀與癌癥患者創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)， 且安全型依戀可能通過積極重構(gòu)和宗教信仰來調(diào)節(jié)創(chuàng)傷后成長和安全依戀之間的關(guān)系。 安全型依戀的患者會(huì)以一種相對(duì)現(xiàn)實(shí)和平衡的方式評(píng)估創(chuàng)傷，將他們的創(chuàng)傷經(jīng)歷和恐懼融入到一個(gè)整體的積極的適應(yīng)策略中，并重新定義創(chuàng)傷的意義，使他們更加成熟并做出有益的改變。而不安全依戀的患者在面對(duì)創(chuàng)傷時(shí)要么完全被威脅壓倒，要么否認(rèn)創(chuàng)傷經(jīng)歷的重要性，更容易產(chǎn)生負(fù)面的情緒體驗(yàn)[16-17]。 針對(duì)成人依戀與創(chuàng)傷后成長的關(guān)系不同的研究結(jié)果不同，這可能與研究樣本量、樣本異質(zhì)性以及研究方法不同有關(guān)，未來需要擴(kuò)大研究范圍和樣本以進(jìn)一步驗(yàn)證。 此外，成人依戀與創(chuàng)傷后成長之間可能存在一定促進(jìn)機(jī)制，未來也需要加強(qiáng)這方面研究以解釋創(chuàng)傷后成長的形成途徑。

2 成人依戀對(duì)癌癥患者社會(huì)層面的影響

2.1 社會(huì)支持 研究指出，成人依戀模式建立在人際關(guān)系的基礎(chǔ)上， 會(huì)改變社會(huì)支持與心理壓力之間的關(guān)系[18]。Harding 等[19]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的依戀模式對(duì)其社會(huì)支持產(chǎn)生一定影響， 焦慮型依戀的患者自我評(píng)價(jià)消極，傾向于認(rèn)為他們不值得被支持，害怕與他人建立親密關(guān)系，因此，他們不會(huì)向他人表達(dá)自己的需求，被誤認(rèn)為不需要過多支持[20]。 而回避型依戀的患者多不信任他人，避免與他人親近，在面對(duì)壓力時(shí)過度依賴自我資源，也會(huì)被誤認(rèn)為不需要支持[21]。因此，不安全型依戀患者最后得到的社會(huì)支持都少于他們內(nèi)心真正需要的程度。 Yilmaz 等[22]的研究也證實(shí)了這一結(jié)果，其研究還指出，社會(huì)支持水平較高的患者有更好的治療依從性，對(duì)家庭關(guān)系的調(diào)整也有積極的影響，會(huì)經(jīng)歷更少的心理壓力。 因此，探索成人依戀對(duì)癌癥患者社會(huì)支持的作用對(duì)于通過解決患者未滿足的支持性護(hù)理需求來改善患者體驗(yàn)具有重要意義。 考慮到癌癥的復(fù)雜性，護(hù)理人員需要采用多視角的研究方法明確成人依戀對(duì)社會(huì)支持的因果路徑，進(jìn)而針對(duì)性地制定有效的干預(yù)措施。

2.2 人際關(guān)系

2.2.1 醫(yī)/護(hù)患關(guān)系 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[23-24]，安全型依戀的患者對(duì)醫(yī)生的信任度和滿意度都比不安全型依戀患者的高。 這可能與患者的依戀類型會(huì)影響醫(yī)患之間的溝通方式進(jìn)而影響他們對(duì)醫(yī)生的信任和滿意有關(guān)[25]。 Bar-sela 等[26]對(duì)護(hù)患關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥患者與護(hù)士之間的關(guān)系與患者依戀取向有關(guān)，主要體現(xiàn)在回避取向患者中， 回避型依戀患者傾向于疏遠(yuǎn)護(hù)士，對(duì)護(hù)士表現(xiàn)出較低的依賴性，因此會(huì)削弱他們與護(hù)士之間的關(guān)系。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)焦慮型依戀的患者傾向于與護(hù)士討論對(duì)未來的擔(dān)憂，而回避型依戀患者傾向于討論預(yù)期壽命和死亡相關(guān)的話題。 與安全型依戀的患者相比，不安全依戀的患者對(duì)自身內(nèi)化價(jià)值和對(duì)他人支持和利用程度都持消極態(tài)度，會(huì)因?yàn)楹ε戮芙^而恐懼或害怕與他人建立親密關(guān)系，這會(huì)阻礙患者向醫(yī)護(hù)人員尋求支持，甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員懷有敵意[27]。 由此可知，成人依戀在癌癥患者與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)中起重要作用。 未來應(yīng)將成人依戀納入到醫(yī)護(hù)關(guān)系的相關(guān)研究中， 有助于改善醫(yī)/護(hù)患關(guān)系， 同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員更為有效地為患者提供情感和醫(yī)療支持，制定以患者為中心的癌癥護(hù)理計(jì)劃。

2.2.2 夫妻關(guān)系 癌癥不僅會(huì)影響到患者本人，還會(huì)影響到整個(gè)家庭，因此，癌癥被形象地稱為“家庭疾病”。 夫妻關(guān)系是家庭關(guān)系中最重要的關(guān)系，在癌癥的診斷和治療中首當(dāng)其沖。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，成人依戀會(huì)對(duì)癌癥患者夫妻關(guān)系產(chǎn)生影響， 焦慮型依戀的患者或配偶往往會(huì)產(chǎn)生更多的情感困擾， 且雙方的負(fù)性情緒會(huì)相互影響， 進(jìn)而對(duì)夫妻關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響[28-30]?；乇苄鸵缿俚幕颊咄鶗?huì)淡化疾病對(duì)他們的情感困擾，同時(shí)對(duì)配偶給予的情感支持感知較低，回避型依戀的配偶在提供情感支持和交流方面也會(huì)存在困難，因此，回避型依戀的夫妻會(huì)存在更差的夫妻關(guān)系。 反之，安全型依戀的夫妻會(huì)給予對(duì)方更多的情感關(guān)懷，可以緩沖壓力帶來的困擾，表現(xiàn)出高質(zhì)量的夫妻關(guān)系。 夫妻關(guān)系會(huì)影響癌癥患者對(duì)疾病的適應(yīng)程度[31]，因此護(hù)理人員也應(yīng)重視成人依戀在夫妻關(guān)系的重要作用，在治療的過程中將癌癥患者及其配偶作為一個(gè)整體，以夫妻關(guān)系為中心進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和指導(dǎo)，使其更好地適應(yīng)癌癥。

3 成人依戀對(duì)癌癥患者生活層面的影響

3.1 生活質(zhì)量 1 項(xiàng)針對(duì)乳腺癌幸存者的研究指出， 高水平的焦慮依戀和回避依戀是癌癥患者生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，焦慮型依戀水平高的患者，他們傾向于使用過度激活的情緒調(diào)控策略，夸大負(fù)面體驗(yàn)，對(duì)軀體癥狀（如疼痛）耐受較差，因此生活質(zhì)量較差[32]。 回避型依戀水平較高的患者會(huì)使用抑制情緒的失活策略，會(huì)因依賴他人的支持而感到不舒服，生活質(zhì)量遠(yuǎn)不如那些愿意親近他人尋求支持的幸存者， 而且依戀回避還可能會(huì)對(duì)整體健康有腐蝕性影響。 Porter 等[29]研究也指出，回避型和焦慮型依戀的患者體驗(yàn)到的癌癥相關(guān)的痛苦較多， 感知到的生活質(zhì)量也較差。 此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥幸存者的不安全依戀與其較低的生活質(zhì)量相關(guān)， 可能與不安全依戀影響了他們所接受的照護(hù)有關(guān)[33]。 不安全依戀會(huì)影響患者對(duì)壓力的負(fù)面認(rèn)知，進(jìn)而產(chǎn)生極端的生理和情感反應(yīng)以及較差的自我管理行為，最終影響其生活質(zhì)量[34]。 因此，護(hù)理人員應(yīng)重視成人依戀對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的重要影響，并將成人依戀運(yùn)用于篩選治療結(jié)束后生活質(zhì)量有問題的高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)而針對(duì)性地對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)幸存者進(jìn)行健康教育和心理干預(yù)。

3.2 照護(hù)質(zhì)量 成人依戀也會(huì)對(duì)癌癥患者的照護(hù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，1 項(xiàng)研究按照成人依戀類型將患者及照顧者分為兩者都是安全型、兩者都是不安全型、其中一方是安全型、一方是不安全型4 種組合。結(jié)果顯示：雙方都是安全型依戀的組合，在照護(hù)質(zhì)量和預(yù)后方面都優(yōu)于雙方都是不安全型依戀的組合， 而一方是安全型、 一方是不安全型依戀的組合介于兩者之間[29]。 這可能與雙方都是安全型依戀的組合有較高的親密感和更少的心理困擾有關(guān)， 雙方的積極情緒相互影響產(chǎn)生更好的效果， 患者能夠感知和接受照護(hù)者更多的關(guān)懷和照顧， 照護(hù)者也能夠更好地應(yīng)對(duì)照護(hù)負(fù)擔(dān)進(jìn)而提供高質(zhì)量的照護(hù)[4]。 此外，研究強(qiáng)調(diào)照護(hù)者成人依戀類型在照護(hù)質(zhì)量上的重要影響，并指出照護(hù)者年齡和性別在依戀類型與照護(hù)質(zhì)量間的調(diào)節(jié)作用[4，35-36]。 由此可知癌癥患者的照護(hù)質(zhì)量與患者及其照護(hù)者的成人依戀類型均有關(guān)系， 且對(duì)改善患者的治療及預(yù)后效果有一定影響。因此，未來應(yīng)將患者和照護(hù)者作為一個(gè)整體進(jìn)行研究， 以更全面地理解成人依戀與照護(hù)質(zhì)量之間的關(guān)系， 為提高照護(hù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

4 展望

綜上所述， 成人依戀在癌癥患者適應(yīng)疾病的過程中扮演著重要的角色， 研究患者的依戀模式對(duì)癌癥患者心理、 社會(huì)和生活的影響有助于護(hù)理人員更好地了解患者對(duì)癌癥的的反應(yīng)、適應(yīng)和治療依從性，進(jìn)而開發(fā)針對(duì)性、 個(gè)性化的癌癥護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目或心理治療干預(yù)方法， 以期提高癌癥患者身心健康水平和生活質(zhì)量[9]。 目前，國內(nèi)關(guān)于癌癥患者成人依戀的相關(guān)研究鮮少報(bào)道， 多是關(guān)于癌癥患者照顧者成人依戀的研究。 國外針對(duì)癌癥患者成人依戀的研究相對(duì)深入，具有一定的借鑒意義，因此，建議借鑒國外研究的成果， 將成人依戀理論應(yīng)用到我國癌癥患者人群中， 分析國內(nèi)癌癥患者依戀類型分布及其在癌癥護(hù)理中的作用。 癌癥的治療及護(hù)理是一個(gè)長期的過程， 未來可以采用縱向研究的方式進(jìn)一步探索成人依戀在癌癥患者中的長期作用， 以期為不同階段的癌癥患者適應(yīng)癌癥提供針對(duì)性的干預(yù)。