基于微信平臺(tái)視頻宣教對(duì)甲狀腺癌患者擴(kuò)大根治術(shù)后肩頸功能鍛煉的影響

杭秦雯，孫志嶺，張立，吳莉，馮娜，錢蕓

[1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）甲乳外科，江蘇南京210003]

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，已成為我國(guó)乃至世界女性發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤[1]，外科手術(shù)是其主要治療手段之一。 術(shù)后大部分患者很快回歸家庭與社會(huì)， 由于忙于工作， 疏于肩頸功能鍛煉；長(zhǎng)時(shí)間使用電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品，保持低頭聳肩姿勢(shì)，加重肩頸部僵硬不適[2]，影響了頸部形態(tài)恢復(fù)及人體美觀。 研究表明[3]，甲狀腺癌術(shù)后進(jìn)行計(jì)劃性、規(guī)律性功能鍛煉，有助于減輕頸部不適癥狀的發(fā)生，而如何督促患者進(jìn)行有效的功能鍛煉至關(guān)重要。臨床護(hù)理中傳統(tǒng)的宣教方式主要依靠護(hù)士講解及發(fā)放圖文資料，患者短時(shí)間內(nèi)難以記憶[4]。 而視頻相較于生澀的文字具有直觀、生動(dòng)、易于理解的優(yōu)勢(shì)[5]，患者更容易接受。 在我國(guó),微信平臺(tái)隨著互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)的普及已經(jīng)成為當(dāng)下最熱門的社交平臺(tái)[6]。為了督促甲狀腺癌術(shù)后患者出院后能夠進(jìn)行及時(shí)有效的功能鍛煉，2019 年南京市第二醫(yī)院甲乳外科在患者出院后，采用基于微信平臺(tái)視頻宣教對(duì)甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者進(jìn)行管理及隨訪，用于督促進(jìn)行患者術(shù)后功能鍛煉，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選擇南京市第二醫(yī)院甲乳外科2018 年6 月1日—2019 年5 月31 日行甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的100 例患者為研究對(duì)象。2018 年6 月1 日—12 月31日的44 例患者為對(duì)照組，2019 年1 月1 日—5 月31 日的56 例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲，意識(shí)清楚，交流無障礙；（2）首次行甲狀腺癌手術(shù)，側(cè)區(qū)淋巴清掃部位為單側(cè)；（3）無其他肩頸器質(zhì)性病變；（4）術(shù)中頸叢及臂叢神經(jīng)未受損傷；（5）會(huì)使用智能手機(jī)進(jìn)行微信交流； （6）取得患者本人同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病或認(rèn)知障礙者；（2）行2 次及以上甲狀腺癌手術(shù)。 本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)（2019-LY-kt041）。 在研究過程中，對(duì)照組患者3 例， 觀察組患者6 例因I131治療更換治療醫(yī)院退出該研究，最終對(duì)照組41 例患者，觀察組50 例患者。 對(duì)照組，男11 例，女30 例；年齡（45.37±11.05）歲；文化程度：小學(xué)及以下6 例，初中8 例，高中11例，大專及以上16 例；勞動(dòng)員3 例，個(gè)體戶9 例，企業(yè)單位職員13 例，事業(yè)單位職員11 例，政府機(jī)關(guān)職員5 例；病程：3 月以下13 例，3～6 月9 例，6 月以上19 例；病理分型：乳頭狀癌38 例，濾泡狀癌2 例，髓樣癌1 例；甲狀腺癌危險(xiǎn)組劃分：低危4 例，中高危37 例； 手術(shù)方式： 甲狀腺全切+擇區(qū)淋巴結(jié)清掃41例。 觀察組，男12 例，女38 例；年齡（42.36±10.52）歲；文化程度：小學(xué)及以下6 例，初中12 例，高中11例，大專及以上21 例；勞動(dòng)員7 例，個(gè)體戶12 例，企業(yè)單位職員11 例，事業(yè)單位職員13 例，政府機(jī)關(guān)職員7 例； 病程：3 月以下16 例，3～6 月11 例，6 月以上23 例； 病理分型： 乳頭狀癌44 例， 濾泡狀癌4例，髓樣癌2 例；手術(shù)方式：甲狀腺全切+擇區(qū)淋巴結(jié)清掃50 例。 2 組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病程、病理分型、手術(shù)方式一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 2 組患者出院時(shí)均由管床護(hù)士發(fā)放甲狀腺外科隨訪手冊(cè)， 內(nèi)容包含甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后功能鍛煉路徑表， 該路徑表經(jīng)甲狀腺外科主任1 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、骨干護(hù)士2 名、康復(fù)師1 名，通過文獻(xiàn)查閱[2，7-10]、相關(guān)資料及甲狀腺外科小組3 年臨床工作實(shí)踐制定，見表1。2 組患者均行出院宣教，宣教內(nèi)容包括傷口、飲食、功能鍛煉、用藥、復(fù)查時(shí)間等。 2 組患者術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末門診復(fù)查甲狀腺功能時(shí)， 由甲狀腺外科主任采用甲狀腺術(shù)后功能鍛煉評(píng)價(jià)器，評(píng)價(jià)患者肩頸功能鍛煉效果，評(píng)估患者顏面水腫、吞咽牽吊、頸部僵硬發(fā)生情況，疤痕攣縮情況。 在出院1 周末、2 周末、1 個(gè)月末、3 個(gè)月末，對(duì)照組給予常規(guī)電話隨訪， 具體內(nèi)容包括了解患者鍛煉情況、有無并發(fā)癥、指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉、復(fù)查時(shí)間等，每次隨訪時(shí)間為10 min。 觀察組基于微信平臺(tái)視頻宣教隨訪。 具體實(shí)施如下。

表1 甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后功能鍛煉路徑表

2.1.1 成立微信小組及視頻拍攝 成立微信隨訪小組，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師，臨床工作經(jīng)驗(yàn)23年）擔(dān)任組長(zhǎng)，1 名甲狀腺外科主任（副主任醫(yī)師，臨床工作經(jīng)驗(yàn)15 年）擔(dān)任副組長(zhǎng)，1 名護(hù)理組長(zhǎng)（主管護(hù)師，工作經(jīng)驗(yàn)12 年），2 名護(hù)理骨干（護(hù)師，工作經(jīng)驗(yàn)10 年），1 名甲狀腺?？漆t(yī)生（主治醫(yī)師，工作經(jīng)驗(yàn)10 年）擔(dān)任組員。由組長(zhǎng)進(jìn)行總負(fù)責(zé)，全面督促小組活動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)工作協(xié)調(diào)等。由護(hù)士長(zhǎng)及1 名骨干護(hù)士完成各階段（表1）視頻拍攝，根據(jù)功能鍛煉路徑分5 階段拍攝視頻， 第1 階段為術(shù)后24 h內(nèi)，包括咽喉及上肢活動(dòng)，第2 階段為術(shù)后1～4 d，包括頸部及上肢活動(dòng)；第3 階段為術(shù)后5～14 d，第4 階段為術(shù)后15～30 d，第5 階段為術(shù)后1～3 個(gè)月，均包括頸部、上肢、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。最后邀請(qǐng)醫(yī)院新聞宣傳辦專業(yè)人員共同完成視頻的剪接、相關(guān)知識(shí)的配音。

2.1.2 視頻宣教及微信隨訪的實(shí)施 （1）成立南京市第二醫(yī)院甲狀腺外科微信群取名為“護(hù)蝶圈”，護(hù)理組長(zhǎng)使用科室公用手機(jī)微信號(hào)負(fù)責(zé)建立微信群，患者出院前由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)通過掃描二維碼加入該群，建立患者的信息登記本：內(nèi)容包括患者的基本資料、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、視頻隨訪時(shí)間、有無并發(fā)癥發(fā)生等。（2）由1 名骨干護(hù)士進(jìn)群負(fù)責(zé)微信平臺(tái)患者每日功能鍛煉結(jié)束時(shí)打卡檢測(cè)， 督促患者每日功能鍛煉的持續(xù)進(jìn)行。定期發(fā)放功能鍛煉階段視頻、健康宣教資料等。（3）另1 名骨干護(hù)士根據(jù)信息登記本資料，在患者出院1 周末、2 周末、1 個(gè)月末、3 個(gè)月末采用微信對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪，督查患者每階段功能鍛煉進(jìn)行情況，評(píng)估患者動(dòng)作是否到位，是否有并發(fā)癥發(fā)生。 每次隨訪時(shí)間為15～20 min。 （4）由甲狀腺?？漆t(yī)生每周三、周六晚19:00-20:00 負(fù)責(zé)對(duì)微信群患者提出的問題進(jìn)行統(tǒng)一的答疑及指導(dǎo)。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 頸部功能鍛煉效果評(píng)定 采用甲狀腺癌術(shù)后功能評(píng)價(jià)器測(cè)量患者頸部活動(dòng)度[11]。 測(cè)量時(shí)頸部自然伸直，眼睛平視，下頷內(nèi)收，雙肩自然放松。 前屈：囑患者用頦部去觸胸前，正常頸椎可屈曲35°～45°；后伸：囑患者盡量仰頭，正常后伸角度35°～45°；側(cè)屈：囑患者用右耳觸碰右肩，左耳觸碰左肩，側(cè)屈角度約45°。 頸部活動(dòng)度越明顯，代表功能鍛煉效果越好。 于出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末頸部功能鍛煉評(píng)估。

2.2.2 肩部功能鍛煉效果評(píng)定 采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表，評(píng)價(jià)患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，該量表包含5 個(gè)維度，疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、日常生活能力、局部形態(tài)。 其中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用角度尺測(cè)量法評(píng)價(jià)[12]，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋角度。總分為100 分，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.981。適用于評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能障礙的廣泛人群[13]。 于出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末肩部功能鍛煉評(píng)估。

2.2.3 頸部僵硬情況評(píng)定 術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末對(duì)頸部僵硬情況進(jìn)行評(píng)定， 頸部僵硬是指頸部肌肉緊張、疼痛，活動(dòng)不靈活，患者術(shù)前無此癥狀，而術(shù)后2～4 周后產(chǎn)生上述癥狀，判斷為頸部僵硬[9]。

2.2.4 疤痕攣縮情況評(píng)定 術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末疤痕攣縮進(jìn)行評(píng)定，采用Leung 疤痕分級(jí)[10]法進(jìn)行評(píng)定。 疤痕Ⅰ級(jí)：疤痕柔軟，呈淺粉色；Ⅱ級(jí)：疤痕較柔軟，呈粉紅色；Ⅲ級(jí): 疤痕偏硬，呈紅色；Ⅳ級(jí)：疤痕很硬，呈紅色。 Ⅰ～Ⅲ級(jí)未發(fā)生攣縮，Ⅳ級(jí)為發(fā)生攣縮。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料2 組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，先采用Mauchly進(jìn)行球形檢驗(yàn)，對(duì)于不滿足球形檢驗(yàn)條件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末頸部功能鍛煉的比較 向健側(cè)屈、向患側(cè)屈、前屈、后伸角度重復(fù)方差分析前經(jīng)球形檢驗(yàn) （W=0.498，P＜0.001；W=0.967，P=0.452；W=0.813，P＜0.001；W=0.979，P=0.605），向健側(cè)屈、前屈角度不滿足球形檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果，向患側(cè)屈、后伸角度評(píng)分滿足球形檢驗(yàn)無需校正。表2 為向健側(cè)屈、前屈角度校正后與向患側(cè)屈、后伸角度無需校正檢驗(yàn)結(jié)果。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示向健側(cè)屈、前屈角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.516，P=0.062；F=3.808，P=0.052），向患側(cè)屈、后伸角度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=24.939，P＜0.001；F=9.871，P=0.002）。 不同時(shí)間點(diǎn)向健側(cè)屈、向患側(cè)屈、前屈、后伸角度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=424.239，F(xiàn)=468.441，F(xiàn)=521.745，F(xiàn)=1 119.99，均P＜0.001）。 組間與時(shí)間之間有交互作用（F=5.901，F(xiàn)=28.731，F(xiàn)=17.624，F(xiàn)=26.909，均P＜0.001）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，出院時(shí)2 組患者頸部功能鍛煉角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。除術(shù)后3 個(gè)月末向健側(cè)屈、前屈角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末觀察組頸部功能鍛煉其余各角度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），詳見表2。

表2 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末頸部功能鍛煉的比較（，°）

表2 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末頸部功能鍛煉的比較（，°）

注：#表示主效應(yīng)；* 表示交互作用

項(xiàng)目/組別 n 出院時(shí) 術(shù)后1 個(gè)月末 術(shù)后3 個(gè)月末 合計(jì) F P向健側(cè)屈對(duì)照組 41 25.93±4.10 29.80±4.90 37.08±4.59 30.94±6.47 146.892 <0.001觀察組 50 25.90±3.79 32.59±3.05 38.71±4.05 32.40±6.38 310.709 <0.001合計(jì) 25.91±3.91 31.33±4.21 37.98±4.35 31.74±6.45 424.239# <0.001#F 0.001 10.983 3.259 3.516# 5.901* <0.001*P 0.972 0.001 0.074 0.062#向患側(cè)屈對(duì)照組 41 24.03±4.21 27.16±4.68 32.32±4.42 27.85±5.59 188.609 <0.001觀察組 50 24.63±4.22 32.14±2.08 37.71±3.39 31.49±6.32 313.791 <0.001合計(jì) 24.36±4.20 29.90±4.28 35.29±4.70 29.85±6.26 468.441# <0.001#F 0.450 45.747 42.940 24.939# 28.731* <0.001*P 0.504 <0.001 <0.001 <0.001#前屈對(duì)照組 41 26.62±5.16 31.51±5.36 40.97±2.55 33.03±7.49 288.058 <0.001觀察組 50 26.72±5.68 36.30±3.79 41.33±1.49 34.78±7.28 268.435 <0.001合計(jì) 26.68±5.42 34.14±5.13 41.17±.033 3.99±7.41 521.745# <0.001#F 0.008 24.801 0.709 3.808# 17.624* <0.001*P 0.929 <0.001 0.402 0.052#后伸對(duì)照組 41 18.03±2.18 26.61±4.98 32.59±4.39 25.74±7.21 259.773 <0.001觀察組 50 18.23±2.30 30.10±3.27 38.11±2.72 28.82±8.65 1 232.327 <0.001合計(jì) 18.14±2.24 28.53±4.46 35.62±4.50 27.43±8.17 1 119.990# <0.001#F 0.173 16.207 53.765 9.871# 26.909* <0.001*P 0.679 <0.001 <0.001 0.002#

3.2 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末肩部功能鍛煉的比較 疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、日常生活能力、總分得分重復(fù)方差分析前經(jīng)球形檢驗(yàn)（W=0.833，P＜0.001；W=0.878，P＜0.001；W=0.794，P＜0.001；W=0.984，P=0.737；W=1.232，P=0.540）。 疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力得分不滿足球形檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果，日常生活能力、總分得分滿足球形檢驗(yàn)無需校正。 表3 為疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力得分校正后與日常生活能力、 總分得分無需校正結(jié)果。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示肌力得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.619，P=0.058），疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活能力、總分得分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （F=18.825，F(xiàn)=27.192，F(xiàn)=16.249，F(xiàn)=22.600，均P＜0.001）。 不同時(shí)間點(diǎn)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、日常生活能力、總分得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=150.032，F(xiàn)=483.330，F(xiàn)=45.694，F(xiàn)=1 210.560，F(xiàn)=752.968，均P＜0.001）。 組間與時(shí)間之間有交互作用（F=23.805，F(xiàn)=32.620，F(xiàn)=3.460，F(xiàn)=67.784，F(xiàn)=53.756，均P＜0.001）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，出院時(shí)2 組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、 日常生活能力、 總分得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 除術(shù)后3 個(gè)月末肌力得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末觀察組肩部功能鍛煉其余各項(xiàng)得分均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05），詳見表3。

表3 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末肩部功能鍛煉情況的比較（，分）

表3 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者出院時(shí)、術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末肩部功能鍛煉情況的比較（，分）

注：# 表示主效應(yīng)；* 表示交互作用

項(xiàng)目/組別 n 出院時(shí) 術(shù)后1 個(gè)月末 術(shù)后3 個(gè)月末 合計(jì) F P疼痛對(duì)照組 41 21.83±3.11 24.02±3.21 25.49±3.31 23.78±3.53 36.431 <0.001觀察組 50 21.20±3.28 27.20±2.89 29.30±1.75 25.90±4.38 129.939 <0.001合計(jì) 91 21.48±3.21 25.77±3.41 27.58±3.19 24.95±4.15 150.032# <0.001#F 0.867 24.688 49.323 18.825# 23.805* <0.001*P 0.354 <0.001 <0.001 <0.001#肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)照組 41 15.27±2.09 17.41±2.47 20.88±2.23 17.85±3.23 269.001 <0.001觀察組 50 15.48±2.09 20.90±2.28 24.32±1.32 20.23±4.13 290.032 <0.001合計(jì) 91 15.38±2.08 19.33±2.93 22.77±2.47 19.16±3.93 483.330# <0.001#F 0.231 48.863 83.852 27.192# 32.620* <0.001*P 0.632 <0.001 <0.001 <0.001#肌力對(duì)照組 41 4.54±0.50 4.73±0.45 4.93±0.26 4.73±0.45 14.066 <0.001觀察組 50 4.52±0.50 4.96±0.20 5.00±0.00 4.83±0.38 39.024 <0.001合計(jì) 91 4.53±0.50 4.86±0.35 4.97±0.18 4.78±0.41 45.694# <0.001#F 0.024 10.482 3.861 3.619# 3.460* 0.042*P 0.876 0.020 0.053 0.058#日常生活能力對(duì)照組 41 21.51±1.79 23.20±2.96 32.37±1.92 25.69±5.30 483.350 <0.001觀察組 50 21.54±1.67 28.92±2.10 34.68±0.84 28.38±5.63 831.559 <0.001合計(jì) 91 21.73±1.71 26.34±3.81 33.64±1.83 27.17±5.64 1 210.56# <0.001#F 0.006 116.072 58.868 16.249# 67.784* <0.001*P 0.939 <0.001 <0.001 <0.001#總分對(duì)照組 41 68.15±5.37 74.37±8.49 88.66±6.69 77.06±11.05 387.672 <0.001觀察組 50 67.74±5.02 86.98±6.85 98.30±3.73 84.34±13.73 461.081 <0.001合計(jì) 91 67.92±5.16 83.30±9.87 93.96±7.12 81.06±13.09 752.968# <0.001#F 0.139 61.534 75.403 22.600# 53.756* <0.001*P 0.711 <0.001 <0.001 <0.001#

3.3 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末頸部僵硬發(fā)生情況的比較 術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末觀察組發(fā)生頸部僵硬例數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者術(shù)后1 個(gè)月末、3個(gè)月末頸部僵硬發(fā)生情況的比較（例）

3.4 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末疤痕攣縮程度的比較 術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末觀察組發(fā)生疤痕攣縮程度低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 2 組甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末疤痕攣縮程度的比較（例）

4 討論

4.1 基于微信平臺(tái)視頻宣教能夠改善甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者頸肩功能鍛煉效果 甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)包含功能性或選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于清掃Ⅱb 和Ⅴa 區(qū)淋巴結(jié)牽拉導(dǎo)致副神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)增多，容易引起術(shù)后頸、肩活動(dòng)障礙[12]。 而大部分患者因害怕傷口疼痛、 出血及對(duì)功能鍛煉相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足等因素， 往往不能堅(jiān)持進(jìn)行有效的功能鍛煉，導(dǎo)致功能障礙進(jìn)步加重。住院期間護(hù)理人員通過查房、領(lǐng)操、與患者的溝通等方式能及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者情況予以督促，使患者在院期間能夠堅(jiān)持進(jìn)行有效鍛煉。 所以出院時(shí)觀察組與對(duì)照組頸肩功能鍛煉效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但出院后患者是否能夠進(jìn)行規(guī)律、 有效的功能鍛煉無法進(jìn)行考據(jù)。 普通宣教形式依靠護(hù)理人員口頭宣教，或者文字描述，患者比較難以掌握[4]。 而對(duì)于未能形象化的功能鍛煉，依靠文字形式，通過患者個(gè)人理解實(shí)施起來加重了困難程度。 對(duì)患者出院后能否做到準(zhǔn)確、有效鍛煉有著一定的影響。常規(guī)隨訪通過電話完成，無法及時(shí)督促患者功能鍛煉，無法評(píng)價(jià)患者功能鍛煉是否到位。除術(shù)后3 個(gè)月末向健側(cè)屈、前屈角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末觀察組頸部功能鍛煉其余各角度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001）；除術(shù)后3 個(gè)月末肌力得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末觀察組肩部功能鍛煉其余各項(xiàng)得分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。隨著時(shí)間推移，觀察組與對(duì)照組功能鍛煉效果均有增長(zhǎng)，但觀察組增長(zhǎng)趨勢(shì)高于對(duì)照組。究其原因，觀察組采用基于微信平臺(tái)視頻宣教。小組成員將術(shù)后功能段鍛煉進(jìn)行視頻化拍攝， 由醫(yī)院宣傳辦進(jìn)行后期制作， 每個(gè)階段的功能鍛煉均進(jìn)行了詳細(xì)解說，具體到鍛煉時(shí)間，鍛煉部位，鍛煉中頸部、肩部的角度及位置，鍛煉頻次，鍛煉時(shí)長(zhǎng)。 宣教形式直觀、生動(dòng)，易于模仿[14]，能夠加深患者對(duì)功能鍛煉的記憶、理解，提高接受度[15]，配合舒緩的音樂，能夠激發(fā)患者跟隨練習(xí)的興趣。 研究小組通過微信群的建立，拉近了醫(yī)護(hù)與患者之間的距離，帶給了患者極大的信賴感[16]，同時(shí)為患者提供了交流平臺(tái)，對(duì)于堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉且有效果的患者，為后期患者提供正面影響，通過他們自身鍛煉經(jīng)驗(yàn)分享，能夠加強(qiáng)后期患者鍛煉的信心。 每日打卡檢測(cè)，能夠督促患者定時(shí)定量完成功能鍛煉；護(hù)理人員通過微信面對(duì)面隨訪，能夠直觀看出患者錯(cuò)誤動(dòng)作所在，糾正患者動(dòng)作誤區(qū)，保證了鍛煉的有效性，進(jìn)而提高了頸肩功能鍛煉效果。

4.2 基于微信平臺(tái)視頻宣教能降低甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后患者頸部僵硬和疤痕攣縮的發(fā)生 分化型甲狀腺癌術(shù)后雖預(yù)后較好，但隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)于本身的生活質(zhì)量、 頸部切口的美觀程度有了進(jìn)一步要求[17]。 本院甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)采用頸部低位切口淋巴結(jié)清掃術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)的L 切口，在美觀程度有了一定的改善，但術(shù)后仍舊存在頸部組織水腫，肩頸陣發(fā)性疼痛現(xiàn)象[18]。 出院后，很多患者因懼怕疼痛，肩頸部的活動(dòng)會(huì)相應(yīng)減少，易導(dǎo)致頸部僵硬、疤痕攣縮的發(fā)生[3]。 隨著回歸生活及工作后，電子產(chǎn)品的使用， 長(zhǎng)時(shí)間保持低頭聳肩姿勢(shì)， 會(huì)加重上述癥狀。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末觀察組發(fā)生頸部僵硬、疤痕攣縮程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因， 常規(guī)電話隨訪無法具體了解患者鍛煉中出現(xiàn)的問題及并發(fā)癥， 觀察組采用基于微信平臺(tái)視頻宣教，視頻宣教提供了形象的教育信息，研究小組編制的分階段練習(xí)中頸部、 上肢活動(dòng)角度適合階段患者進(jìn)行鍛煉，避免過度牽拉引起疼痛。 視頻中，對(duì)鍛煉的角度也進(jìn)行了注解，患者能夠更加直觀了解，避免的盲目猜想。除了階段練習(xí)，研究小組對(duì)鍛煉過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤動(dòng)作，也作了詳細(xì)的解釋說明，對(duì)鍛煉中出現(xiàn)的不適反應(yīng)，提供了正確的應(yīng)對(duì)方法，提高了患者學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的信心，確保了學(xué)習(xí)的有效性。 微信群的建立， 為患者提供了交流平臺(tái)，患者間也能相互進(jìn)行溝通與督促，分享經(jīng)驗(yàn)，樹立信心。每周三及周六安排的答疑環(huán)節(jié)，促進(jìn)了護(hù)患的溝通， 確保醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)了解患者存在問題及誤區(qū)，并予以及時(shí)的指正。微信隨訪時(shí)能夠直接面對(duì)患者， 對(duì)于患者鍛煉時(shí)某些錯(cuò)誤的動(dòng)作能夠進(jìn)行更加準(zhǔn)確有效的評(píng)估及指導(dǎo)。 提高了患者功能鍛煉準(zhǔn)確性，確保了功能鍛煉效果，減少了術(shù)后頸部僵硬、疤痕攣縮的發(fā)生。